COVID-19

 

I Empecé a ejercer la medicina de urgencias cuando tenía 27 años y aún recuerdo la vulnerabilidad de las personas que venían a verme. Estaban enfermos o heridos, asustados y pidiendo ayuda. No me conocían y, sin embargo, confiaron en mí. Hice todo lo que estaba en mi mano para ayudarlos y, sin embargo, incluso entonces, a veces fallaba.

Como médico de urgencias, no poder salvar una vida fue devastador. La caminata por el pasillo hasta la pequeña habitación donde esperaban familiares y amigos siempre se sintió como un largo viaje sin esperanza. Sin embargo, si bien esta conmovedora intersección de compasión y mortalidad es difícil, es esa misma compasión, y la humildad y el cariño involucrados, lo que atrajo a muchos de nosotros a la atención médica en primer lugar.

Hoy, gran parte de esa compasión está desapareciendo. Al principio de mi carrera, en la década de 1970, tuvimos tiempo para construir el tipo de relaciones personales con nuestros pacientes que a menudo contribuían tanto a su salud y bienestar como los tratamientos médicos que les recetábamos. Lamentablemente, el espacio en el que cultivar estas relaciones más profundas parece estar escapándose, perdido para un registro médico electrónico que se trata tanto de facturación como de cuidado, y de una estructura corporativa impersonal que prioriza la generación de ingresos sobre una comprensión más profunda de lo social. y circunstancias económicas que contribuyen a la enfermedad.

Me convertí en médico para mejorar la salud y el bienestar de las personas, no solo para tratar sus afecciones. Sin embargo, pronto me di cuenta de que en muchos casos estaba tratando las complicaciones médicas de los problemas sociales. Fui entrenado para tratar las condiciones médicas, lo cual hice lo mejor que pude; pero después, mis pacientes volvieron a las mismas condiciones sociales que los habían llevado al hospital en primer lugar. Finalmente me di cuenta de que nuestro sistema de atención médica no está diseñado para apoyar el bienestar, sino para beneficiarse de la enfermedad. Si bien la mayoría de los proveedores de atención médica ciertamente no abordan el cuidado de las personas de esa manera, el modelo comercial subyacente sí lo hace.

Servir en un cargo público mientras todavía ejercía la medicina me dio otra idea: la comprensión de que cuanto más dinero gastamos en atención médica, menos hay disponible para vivienda, nutrición, educación u otras cosas que son críticas para la salud y el bienestar. Desde que me postulé para la legislatura de Oregon en 1978, he pasado 26 años como representante, senador y gobernador tratando de desarrollar un nuevo modelo, uno construido sobre el reconocimiento de que la salud es el producto de muchos factores, solo uno de que es atención médica.

En 2012, en las profundidades de la Gran Recesión, Oregon estableció un modelo de este tipo: organizaciones de atención coordinada (CCO) para nuestros beneficiarios de Medicaid. Las CCO no solo tratan enfermedades; cultivan la salud al abordar no solo la atención física, mental y dental, sino también las necesidades relacionadas, como una vivienda segura, transporte y alimentos frescos y asequibles. Las CCO también han demostrado que es posible ampliar la cobertura y reducir la tasa de inflación médica al tiempo que se mejoran la calidad y los resultados de salud. Ahora, con la profunda recesión provocada por la pandemia de coronavirus, es hora de ampliar este tipo de modelo para toda la nación. Mi objetivo principal con este artículo es ofrecer una forma en la que podríamos lograr ese objetivo.

Del costo y la cobertura al valor y la salud

Durante décadas, el debate sobre el cuidado de la salud en los Estados Unidos se ha centrado casi por completo en la cobertura, en cómo pagar por el acceso al sistema actual, más que en la salud. Lo que falta es una consideración de propuesta de, lo que en este contexto significa que el propósito del sistema no es simplemente financiar y brindar atención médica, sino mejorar y mantener la salud. De hecho, las cosas que tienen el mayor impacto en la salud a lo largo de la vida son embarazos saludables, vivienda digna, buena nutrición, familias estables, educación, trabajos estables con salarios adecuados, comunidades seguras y otros “determinantes sociales de la salud”;¹ por el contrario, el propio sistema sanitario desempeña un papel relativamente menor.

 

Irónicamente, dado que el costo de la atención médica consume el 18 por ciento de nuestro producto interno bruto (PIB), nuestro sistema de salud actual en realidad socava nuestra capacidad para invertir en niños, familias, vivienda, oportunidades económicas y muchos otros factores sociales clave importantes para la salud. y bienestar. Esta es una de las principales razones por las que Estados Unidos no se compara favorablemente en términos de estadísticas de salud con naciones que eligen gastar mucho más en los determinantes sociales y mucho menos en el sistema de salud.²

Si pudiéramos reducir nuestro gasto en atención médica del 18 al 12 por ciento del PIB (que es el promedio gastado por la mayoría de las otras naciones industrializadas), liberaríamos más de un billón de dólares al año para invertir en las cosas que contribuyen más a la salud.³ Tal reducción en el gasto puede parecer imposible, pero existen ejemplos exitosos de cómo reducir el costo total de la atención, incluidas las CCO de Oregon. Bajo estos modelos de atención, los proveedores reciben una cantidad fija de dinero (una presupuesto global) brindar atención de calidad con buenos resultados para una población definida; si se excede el presupuesto global en un año determinado, los proveedores corren un riesgo financiero por la diferencia. Estos modelos de atención cambian los incentivos del sistema de recompensar la enfermedad a recompensar el bienestar, y funcionan. Debido a que se enfocan en mejorar la salud, previenen enfermedades y, por lo tanto, reducen los costos sin sacrificar la calidad.⁴

Abordar eficazmente los problemas de acceso, valor y costos en nuestro sistema de atención médica es uno de los desafíos domésticos más importantes que enfrentamos como nación. Sin embargo, hacerlo requiere tanto una evaluación clara de en qué se ha convertido este sistema como el coraje para desafiarlo. La pandemia mundial, con sus profundas consecuencias económicas y sociales, ha puesto de relieve la urgente necesidad de un nuevo modelo más alineado con el cuidado, la compasión y el objetivo de mejorar la salud de nuestra nación. Y nadie está más calificado para liderar ese esfuerzo que las personas que han dedicado su vida a la profesión de la salud.

COVID-19 y nuestro legado de inequidad

En 1882, el Partido Populista recién formado escribió en su plataforma: "Los frutos del trabajo de millones se roban con valentía para acumular fortunas colosales para unos pocos, sin precedentes en la historia de la humanidad".⁵ Ahora, más de 125 años después, estas palabras describen acertadamente nuestras condiciones sociales y económicas actuales y el poco progreso que hemos logrado en términos de justicia social e igualdad de oportunidades. El nuevo coronavirus ha expuesto nuevamente las desigualdades y las divisiones de clase y raza vinculadas dentro de nuestra sociedad, problemas que han estado con nosotros desde antes de la fundación de nuestra nación, casi siempre agitándose justo debajo de la superficie, visibles solo indirectamente cuando examinamos disparidades como la salud desproporcionadamente rezagada. y resultados educativos para comunidades crónicamente de escasos recursos y, a menudo, segregadas racial o étnicamente. Especialmente en las últimas décadas, estas desigualdades han sido enmascaradas por un crecimiento económico financiado con deuda que nos ha impedido reunir la voluntad política y la solidaridad social necesarias para abordarlas.

 

Quizás nada ilustra mejor la profundidad de estas disparidades, o el grado en que se ha erosionado la justicia social, que el sistema de salud de EE. UU. Es una empresa corporativa masiva que ahora consume casi una quinta parte de nuestro PIB, un gran empleador que depende cada vez más de la deuda pública para su estabilidad financiera y un importante impulsor de la desigualdad de ingresos. La pandemia ha puesto de relieve estas desigualdades y contradicciones.

Vemos la dificultad que han tenido los trabajadores no médicos esenciales para obtener protecciones de salud adecuadas, lo que a menudo resulta en tasas de infección significativamente más altas.⁶ Se trata de personas que ocupan puestos de bajos salarios, a menudo con una licencia por enfermedad o seguro mínima o nula, que trabajan en tiendas de comestibles, almacenes, fábricas y sitios de producción agrícola y de alimentos.⁷ También vemos que los estadounidenses negros están muriendo por COVID-19 en números dramáticamente desproporcionados, muertes atribuibles a las desigualdades estructurales en nuestra sociedad que hacen que las personas negras y otras personas de color sean más propensas a tener diabetes, enfermedades cardíacas y presión arterial alta, y vivir cerca de las principales fuentes de contaminantes que ponen en peligro la salud y lejos de las instalaciones de salud y las tiendas de comestibles.⁸ Estos son temas que debemos abordar con urgencia.

Al mismo tiempo, como discutiré más adelante, la pandemia ha alineado por primera vez los intereses económicos de quienes pagan, consumen y brindan atención médica. Esto nos brinda una oportunidad única en una generación de transformar el sistema actual exigiendo valor y cobertura universal y restringiendo el costo total de la atención. Examinemos cada uno de estos problemas, comenzando con la diferencia entre cobertura y valor.

Cobertura versus valor

Todos sabemos lo que significa cobertura: significa tener la capacidad de pagar el costo de la atención médica sin sufrir dificultades económicas, sin copagos y deducibles paralizantes, sin tener que elegir entre pagar recetas y pagar el alquiler, sin temor a facturas sorpresa. El valor es algo completamente diferente.

El valor es el reconocimiento de que no solo todos los estadounidenses deben tener cobertura, sino que la atención que reciben y el sistema a través del cual la reciben deben producir valor en términos de resultados de salud. Value presupone que no deberíamos gastar recursos públicos limitados en sobretratamiento, precios inflados o cuidados innecesarios, ineficientes o ineficaces. Sobre todo, valorar significa hacer más para abordar los factores que tienen, con mucho, los mayores impactos en la salud, especialmente las condiciones de injusticia que subyacen a la enfermedad: pobreza, hambre, desempleo, erosión de la comunidad y falta de esperanza. Permítanme ofrecer un ejemplo trágico de mi propio estado, cambiando solo los nombres para proteger la privacidad de los involucrados.

 

Susan nació en una familia con problemas. Su padre alcohólico abusó sexual y físicamente de ella y huyó de su casa a las calles de Portland. Sola, sin hogar, en busca de amor y un lugar al que pertenecer, continuó siendo víctima, abusó del alcohol y quedó embarazada a los 17 años. Sin ningún sistema de atención o apoyo prenatal, dio a luz prematuramente a su hija, Patty, a quien se le diagnosticó un trastorno fetal. síndrome de alcohol.

Sin hogar y luchando contra la adicción, Susan puso a Patty en adopción. Pero el ciclo no se rompió. Patty fue diagnosticada con depresión y múltiples trastornos mentales. Aunque fue adoptada brevemente, posteriormente tuvo 26 colocaciones de crianza diferentes antes de ser admitida en un centro residencial de salud mental, donde ahora vive. Todo esto sucedió antes de su décimo cumpleaños.

No hay forma de medir la profundidad de esta tragedia. La tragedia de una madre joven y abusada que lucha contra el abuso de sustancias y nunca conocerá a su hija. La tragedia de una niña que probablemente vivirá su vida dentro de los muros de una institución. Y la tragedia de saber que podríamos haber evitado este resultado pero no lo hicimos. Si tuviéramos un sistema de salud diseñado para maximizar el valor, estaríamos abordando los determinantes sociales de la salud que podrían haber brindado a Susan y Patty oportunidades para vivir tipos de vida muy diferentes.  
Si esperamos darle la vuelta a esto, debemos enfocarnos en cuatro aspectos clave de nuestro sistema de salud actual: los recursos públicos, nuestra deuda nacional, la desigualdad de ingresos y la importante diferencia entre salud y atención médica. También debemos comprender y superar los principales obstáculos que impiden una reforma significativa.

Recursos Públicos

Primero, debemos comprender el papel central de los dólares públicos en nuestro sistema de salud. La asistencia sanitaria es el único sector económico que produce bienes y servicios que ninguno de sus clientes puede pagar. Este sistema solo funciona porque el costo de la atención médica para las personas está fuertemente subsidiado con recursos públicos. Esto sucede directamente a través de programas públicos como Medicare y Medicaid. También ocurre indirectamente a través de la exclusión fiscal para los seguros de salud patrocinados por el empleador y a través de los subsidios públicos en el mercado de seguros individuales establecidos a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Como resultado, alrededor del 90 por ciento de los estadounidenses dependen de los subsidios públicos para ayudarlos a cubrir el costo de su atención.⁹—Todos excepto los 28 millones de estadounidenses que siguen sin seguro.¹⁰ Estas personas no son elegibles para un subsidio público, pero a través de sus impuestos ayudan a subsidiar el costo de la atención médica para todos los demás. Esta situación atroz refleja la desigualdad sistémica que existe no solo en nuestro sistema de salud sino también en toda nuestra sociedad.

Así, el tema central en el debate de la salud involucra la asignación de recursos públicos, que representan una especie de patrimonio fiscal. Son recursos compartidos que se obtienen de la sociedad en su conjunto, y deben asignarse de manera que nos beneficie a todos, no solo a algunos de nosotros.  

La deuda nacional

También debemos reconocer que nuestro sistema de salud se financia cada vez más con deuda. ¿Por qué? Porque los recursos públicos son finitos y el Congreso está pidiendo prestado cada vez más dinero para pagar los programas y servicios existentes, incluida la atención médica. Este hecho se refleja en el déficit presupuestario del Congreso y en nuestra deuda nacional. La deuda nacional es la acumulación de años de déficit presupuestario y representa la cantidad de dinero que se ha tomado prestada para cubrir la diferencia entre el gasto del Congreso y los ingresos fiscales disponibles para pagarlo. Dado que la atención médica ahora representa más del 28 por ciento del presupuesto federal que no se gasta en intereses, y se prevé que aumente al 33 por ciento para 2028¹¹—Se ha convertido en uno de los principales impulsores de la deuda nacional.

Esto significa que a medida que la población envejece y el costo de la atención continúa aumentando, la viabilidad económica del sistema de atención médica dependerá cada vez más de los préstamos y de la capacidad del gobierno federal para absorber más deuda. Si la capacidad de endeudamiento se ve limitada, las bases financieras del sistema de salud comienzan a desmoronarse. Debido a que COVID-19 ha creado exactamente esta restricción para los préstamos, una crisis de financiamiento de la atención médica que estaba en el horizonte ahora está a nuestras puertas.

La desigualdad de ingresos

Además, una parte cada vez mayor del dinero prestado para apuntalar nuestro sistema médico no se utiliza para ampliar la cobertura. En cambio, está enriqueciendo las ganancias de las grandes corporaciones y las personas adineradas.¹² Permítanme ser muy claro: nuestro sistema de salud actual está aumentando la desigualdad de ingresos a través de un proceso llamado la busqueda de rentas. Esto ocurre cuando las partes interesadas poderosas manipulan las políticas públicas para aumentar su propia riqueza sin la creación de nueva riqueza (es decir, toman más del pastel sin agrandar el pastel). Por ejemplo, cuando la industria farmacéutica convenció al Congreso de que prohibiera al gobierno negociar precios de medicamentos para los 60 millones de estadounidenses con Medicare, distorsionó el mercado al poner el poder en manos de los vendedores para fijar los precios que deseen. Después de muchas noticias sobre las "grandes farmacéuticas", más personas se han dado cuenta de las preocupaciones sobre los precios de los medicamentos. Lo que parece ser menos conocido es cuán rentable es el seguro médico: en 2019, las siete aseguradoras con fines de lucro más grandes tuvieron ingresos combinados de más de $ 900 mil millones¹³ y ganancias de $ 35.6 mil millones, un aumento del 66 por ciento con respecto a 2018.¹⁴ El resultado de la búsqueda de rentas que es evidente en toda la industria de la salud es un menor ingreso disponible para las personas que tienen que pagar esos precios inflados, mayores ganancias y una mayor desigualdad de ingresos.

Salud versus asistencia sanitaria

Finalmente, debemos reconocer que el objetivo del sistema de salud debe ser mantener a las personas saludables, no solo financiar la atención médica. En otras palabras, debe abordar los determinantes sociales de la salud: acceso a alimentos saludables y agua potable, vivienda segura, un salario digno confiable, estabilidad familiar y comunitaria, y más, que tienen un impacto mucho mayor que la atención médica en la salud. tanto de individuos como de comunidades. Sin embargo, el costo cada vez mayor de la atención compromete nuestra capacidad para invertir en estas cosas.

Hoy en día, los proveedores de atención médica y el sistema tienen diferentes objetivos. Si bien la mayoría de los proveedores de atención están tratando de mejorar la salud de las personas, no obstante trabajan en un sistema donde los incentivos son aumentar las ganancias y redistribuir más riqueza a los ricos.  

Enfrentando el costo total de la atención

Mejorar la salud requiere un sistema financieramente sostenible que garantice que todos los estadounidenses tengan acceso oportuno a una atención médica eficaz.

y que realiza inversiones a largo plazo en los determinantes sociales de la salud. Para lograr estos objetivos duales se requieren cinco elementos centrales:

1. Cobertura universal;
2. Un conjunto definido de beneficios;
3. Un sistema de entrega que asume el riesgo y la responsabilidad por la calidad y los resultados;
4. Un presupuesto global indexado a una tasa de crecimiento sostenible; y
5. Una estrategia de prevención de costos que asigne parte de los ahorros a abordar los determinantes sociales de la salud. Un sistema que incorpore estos elementos puede tomar muchas formas, pero sin los cinco no podemos lograr nuestro objetivo de mejorar la salud de una manera financieramente sostenible.¹⁵

 

Hay dos obstáculos principales que nos impiden avanzar hacia un nuevo sistema centrado en el valor y la salud: la forma en que se ha enmarcado el debate y las estrategias de cambio de costos que, hasta la pandemia, nos permitieron evitar la creciente discrepancia entre el costo de el sistema y nuestra capacidad para pagarlo.

Cómo se enmarca el debate

Durante décadas, el debate nacional sobre el cuidado de la salud se ha paralizado en gran parte porque ni los demócratas ni los republicanos han desafiado seriamente el modelo de negocio del cuidado de la salud subyacente; el debate se ha centrado en qué nivel de financiación proporcionar. El modelo de negocio actual se basa en cobro por servicio reembolso, en el que a los proveedores se les paga una tarifa por cada servicio prestado. Cuanto más hacen, más les pagan. Y dado que las tarifas pagadas por los servicios médicos generalmente no están vinculadas de manera significativa a un resultado de salud positivo para la persona que recibe la atención, los incentivos del sistema están alineados con maximizar los ingresos en lugar de maximizar la salud.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio intentó alejarse de este modelo con incentivos para participar en organizaciones de atención responsable (ACO), que son redes de proveedores que comparten los ahorros si brindan atención de manera más eficiente (llamada riesgo al alza). El problema es que los ACO no estaban obligados a asumir ningún grado significativo de riesgo a la baja, en el que tenían que reembolsar a un pagador si los costos reales de la atención superaban un punto de referencia financiero. Además, la ACA no asumió la búsqueda de rentas (transferir riqueza a los ricos) que representa gran parte del costo en el sistema. Como consecuencia, el costo de la atención médica aumentó de $ 2.6 billones en 2010 a $ 3.6 billones en 2019.

A raíz de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los dos principales partidos políticos han continuado debatiendo solo hasta qué punto deberíamos financiar el sistema, creando una falsa elección entre costo y acceso. Esta falsa elección se refleja en la opinión republicana de que el costo de la atención médica es insostenible y debe limitarse, y en la opinión demócrata de que cualquier reducción en el gasto resultará en una reducción en el acceso. Ambas partes tienen razón, si siguen ligadas al modelo empresarial actual. Las propuestas republicanas para “derogar y reemplazar” la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, por ejemplo, simplemente reducirían los subsidios públicos en el modelo comercial actual, incrementando el número de estadounidenses sin seguro y exacerbando la inequidad que ya existe. Los esfuerzos democráticos para expandir la cobertura a través de propuestas como Medicare para todos aumentarían significativamente los subsidios públicos pero dentro del mismo modelo de negocio inflacionario de pago por servicio, lo que aumentaría la carga de la deuda que las generaciones futuras tendrán que pagar. Para decirlo de otra manera, las propuestas republicanas aumentan la inequidad y dañan a la gente hoy; Las propuestas democráticas aumentan la deuda y perjudican a la gente mañana.

Estrategias de cambio de costos

Enmarcar el debate de esta manera permite a los cuerpos legislativos evitar abordar directamente el costo de la atención simplemente transfiriendo ese costo a otro lugar, una estrategia utilizada por otros terceros pagadores (compañías de seguros y empleadores). A medida que aumenta el costo total de la atención, en lugar de buscar reducirlo, estos contribuyentes toman medidas que transfieren el costo a las personas, que no pueden pagarlo, oa las generaciones futuras. Estas son las estrategias de cambio de costos más comunes:

• Reducir la elegibilidad, recortar los beneficios y / o aumentar los copagos y deducibles, todo lo cual traslada los costos a las personas;
• Reducir el reembolso del proveedor, lo que puede resultar en esfuerzos por parte de los proveedores para evitar cuidar a aquellos que no pueden pagar y / o conducir a un aumento de las tarifas de los proveedores cuando atienden a personas aseguradas; y
• Incrementar los subsidios públicos financiados con deuda, lo que traslada la carga a nuestros hijos y nietos.

Es importante destacar que ninguna de estas estrategias de cambio de costos reduce el costo total de la atención, que es el problema estructural central de nuestro sistema. Antes de COVID-19, podíamos confiar en estas estrategias, particularmente en los subsidios públicos financiados con deuda, para evitar las difíciles decisiones necesarias para una solución. Pero dada la crisis económica que enfrentamos ahora, debemos enfrentar directamente el costo total de la atención. Afortunadamente, esto nos da la oportunidad de seguir nuevas estrategias que rediseñen el actual modelo de negocio hiperinflacionario. y invertir en aquellas cosas que tengan el mayor impacto en la salud y el bienestar.

Restringir el costo sin sacrificar el valor

Por fin, tenemos la oportunidad de dejar de lado el debate circular y sin salida sobre el costo y la cobertura y entablar una nueva discusión sobre el valor y la salud. Esto nos libera para comenzar a construir un nuevo sistema que ofrece cobertura universal y limita el costo total de la atención al tiempo que hace que las redes de proveedores sean responsables de la calidad y los resultados. En lugar de quitar presión al antiguo sistema a través de costoscambio estrategias, debemos exigir que el nuevo sistema entregue valor a través de costosprevención estrategias que incluyan tanto la provisión de atención médica asequible y eficaz y inversiones sostenidas en los determinantes sociales de la salud. Y en lugar de que el sistema se beneficie de la enfermedad, debemos crear una nueva estructura de incentivos que recompense la salud.

 

Para lograr esto, es necesario pasar de pago por servicio a capitado modelos de pago, en los que los proveedores reciben un pago fijo (la tasa de capitación) por cada persona inscrita en un plan de salud. La suma de estas tarifas individuales forma un presupuesto global para todos los inscritos en el plan, y este presupuesto luego se indexa a una tasa de crecimiento sostenible. Debido a que a los proveedores se les paga por afiliado en lugar de por servicio, este modelo los recompensa por ayudar a los pacientes a lograr el bienestar y adoptar estilos de vida más saludables (es decir, requieren menos servicios). Al mismo tiempo, los proveedores son responsables de cumplir con medidas claras de calidad y resultados; si se excede el presupuesto global en un año determinado, los proveedores corren un riesgo financiero por la diferencia (es decir, asumen un riesgo a la baja). En resumen, mientras que el modelo de pago de tarifa por servicio recompensa la sobreutilización y la enfermedad, el modelo de pago capitado recompensa la eficiencia y el bienestar. Las organizaciones de atención coordinada (CCO) de Oregón, establecidas en 2012, demuestran una forma en que esto se puede lograr.

Las organizaciones de atención coordinada surgieron de la Gran Recesión cuando Oregón se enfrentó a un alto desempleo, una caída de los ingresos fiscales y un enorme déficit presupuestario en Medicaid debido al aumento de la inscripción. En lugar de recurrir a las estrategias tradicionales de cambio de costos, se creó un nuevo modelo de atención que buscaba obtener más valor, más salud, por cada dólar gastado. Las CCO se basan en la comunidad y están diseñadas para ir más allá de un modelo clínico estrecho para centrarse más ampliamente en la salud de la comunidad. El costo total de la atención está limitado a un presupuesto global que no puede crecer más del 3.4 por ciento por persona por año. Mientras mantienen la inscripción y los beneficios, los proveedores deben cumplir con fuertes medidas de calidad, resultados de salud y satisfacción del paciente.

Durante los primeros cinco años, de 2012 a 2017, las CCO de Oregon cumplieron con las métricas de resultados y calidad requeridas, operaron dentro del límite de crecimiento, ampliaron la inscripción en más de 385,000 personas y obtuvieron un ahorro total acumulativo de más de $ 1 mil millones. Antes del COVID-19, se proyectaba que los ahorros alcanzarían los $ 8.6 mil millones en una década, creando un conjunto de recursos para reinvertir en los determinantes sociales de la salud, reduciendo así aún más la necesidad de atención médica. La experiencia de Oregon CCO demuestra claramente que es posible ampliar el acceso, reducir la tasa de inflación médica y aumentar el valor.

La experiencia de Oregon también demostró que no podemos abordar completamente el costo total de la atención al enfocarnos en una sola parte del sistema. Las CCO de Oregón se crearon para los beneficiarios de Medicaid, pero dado que el resto del sistema aún seguía el modelo anterior, todavía estaban disponibles muchas estrategias de cambio de costos. Por ejemplo, los proveedores aún pueden compensar el límite de crecimiento anual del 3.4 por ciento por miembro requerido por las CCO al aumentar lo que cobran a los empleadores (lo que resulta en mayores costos en el mercado de seguros médicos comerciales). Para abordar verdaderamente nuestra atención médica y las crisis de salud, Estados Unidos necesita un enfoque holístico que extienda el nuevo modelo centrado en la salud al mercado comercial.

Un nuevo modelo para la nación

Como se discutió anteriormente, un sistema financieramente sostenible diseñado para el valor y la salud puede tomar muchas formas, pero debe incluir estos cinco elementos centrales:

1. Cobertura universal;
2. Beneficios definidos;
3. Asunción de riesgos por parte de los proveedores y responsabilidad por la calidad y los resultados;
4. Costo total limitado de la atención a través de un presupuesto global indexado a una tasa de crecimiento sostenible; y
5. Prevención de costos abordando los determinantes sociales de la salud.

Aquí hay un ejemplo de cómo se vería un modelo con estos cinco elementos.

Comenzando con nuestra actual estructura de financiamiento público-privado, modifique los tres grandes conjuntos de seguros que definen actualmente el sistema de salud de EE. UU.

• Grupo 1: Para lograr la cobertura universal (elemento 1), restablezca el mandato individual de la ACA pero asegúrese de que las personas tengan planes de salud asequibles en los que inscribirse. Ampliar la elegibilidad de Medicaid para incluir a los 28 millones de personas que actualmente no tienen seguro o crear una opción nueva, asequible y subvencionada públicamente para ofrecerles. Al mismo tiempo, mueva el Grupo 1 a un modelo capitado similar a CCO que abarque los elementos 2 a 5. Si la cobertura en el mercado individual es inasequible, aquellos por debajo de un cierto nivel de ingresos (por ejemplo, el 450 por ciento del nivel federal de pobreza) podrían comprar en el Grupo 1 con costos compartidos basados ​​en los ingresos, lo que haría más factible la cobertura universal. Esto es particularmente importante hoy en día, ya que millones de personas están perdiendo su cobertura basada en el empleo y se están mudando a Medicaid o al mercado individual.
• Grupo 2: Debido a que Medicare Original todavía se paga a través de tarifa por servicio, el programa debe cambiarse a un modelo capitado. Un enfoque sería crear incentivos para inscribirse en un plan Medicare Advantage (la mayoría de los cuales ya son capitados) y cambiar los planes Medicare Advantage que todavía son de pago por servicio a modelos capitados que cumplan con los elementos 2 a 4. Porque el reembolso ahora sería basado en la gestión de costos y la mejora de la salud, los planes Medicare Advantage incentivarían mejor a los proveedores para que vean a sus pacientes de manera más integral a través del asesoramiento nutricional, por ejemplo, o la coordinación con los servicios sociales para una vivienda segura, cumpliendo así el elemento 5.
• Grupo 3: Permitir que los mercados restantes (mercados de grupos grandes y medianos y autoasegurados patrocinados por el empleador) operen como lo hacen hoy, negociando precios con planes de salud y utilizando su poder de mercado para insistir en contratos de riesgo capitado con redes de proveedores. Las negociaciones de precios del sector público que se describen a continuación proporcionarían un punto de referencia, dando a los empleadores una influencia adicional en la negociación de precios en el mercado comercial. Esta ventaja se puede ampliar formando nuevas asociaciones con la mano de obra, como se analiza a continuación en   

Continúe la transformación utilizando el poder adquisitivo consolidado de los grupos 1 y 2 para negociar un conjunto de precios para ambos grupos. Esto incluiría no solo a los proveedores que se les paga por beneficiario (ajustado al riesgo de acuerdo con las necesidades de atención esperadas de cada beneficiario), sino también medicamentos recetados, dispositivos médicos, servicios de laboratorio, imágenes y todos los demás modelos comerciales de nicho que se han establecido bajo la tarifa. modelo de servicio para maximizar los ingresos. Este tipo de negociación de precios es lo que la mayoría de los grandes empleadores privados (que constituyen la mayoría del Grupo 3) hacen hoy. Los contribuyentes públicos deberían seguir su ejemplo utilizando el poder adquisitivo consolidado del sector público, que paga una parte cada vez mayor de la factura, para obtener el mejor precio y valor para sus constituyentes: el pueblo de los Estados Unidos de América. Si el sector público estuviera dispuesto a ello, también sería posible negociar límites a los gastos de bolsillo de las personas y garantizar que no haya límites a los beneficios anuales o de por vida.

El resultado sería un nuevo sistema de cobertura universal construido sobre nuestra actual estructura de financiamiento público-privado. Con la mayoría de los estadounidenses en algún tipo de modelo de riesgo capitado, este nuevo sistema (1) reduce el costo total de la atención a través de negociaciones de precios, un presupuesto global indexado a una tasa de crecimiento sostenible y la responsabilidad del proveedor por resultados de calidad; (2) preserva la elección del consumidor y permite a las aseguradoras actuales competir por los Pools 1 y 2 en un mercado reestructurado; y (3) ofrece más y más valor y salud porque requiere inversiones estratégicas, efectivas y de largo plazo en los determinantes sociales de la salud.

Quiero enfatizar que esta es simplemente una forma de diseñar un sistema nuevo, centrado en la salud y financieramente sostenible. Hay otros. Mi objetivo aquí no es abogar por el ejemplo que acabo de esbozar aquí, sino más bien iniciar un nuevo debate que conducirá a un sistema mejor. En lugar de estar limitados por lo que existe actualmente, debemos comenzar con nuestro objetivo, acordar los elementos esenciales y luego dejar que emerjan los contornos del nuevo sistema. A largo plazo, esto nos servirá mejor que comenzar con un plan que puede no cumplir con los criterios necesarios para lograr nuestro objetivo. Por ejemplo, si bien tanto Medicare para todos como una opción pública son formas de lograr la cobertura universal (elemento 1), ninguno aborda directamente el costo total de la atención (elementos 3 y 4) ni se centra en aumentar la inversión en los determinantes sociales de la salud (elemento 5). Sin duda, podemos imaginar un vínculo entre el costo total de la atención médica y una tasa de crecimiento sostenible en los próximos años. Entonces podemos trabajar hacia atrás para crear un sistema de salud que cumpla con los objetivos de los demócratas al expandir la cobertura y mejorar la salud y cumpla con los objetivos de los republicanos al reducir la tasa de inflación médica a través de la disciplina y la responsabilidad fiscal.

 

 

 

 

 

 

 

COVID-19 y la urgencia del ahora  

A medida que el sistema de salud se ha vuelto cada vez más dependiente de la deuda pública, sus fundamentos financieros se han vinculado inexorablemente a la capacidad del gobierno para obtener préstamos. Esa capacidad ha sido repentina y dramáticamente disminuida por COVID-19 y por los cierres de negocios y el alto desempleo como resultado de los esfuerzos para frenar la propagación del coronavirus.

Para evitar un colapso total de la economía, ha habido una intervención federal masiva para mantener el flujo de crédito y proporcionar garantías de préstamos y pagos directos a empresas e individuos. Creo que tendremos que gastar al menos $ 5 billones solo este año para mantener nuestra infraestructura económica y apoyar a los estadounidenses desempleados. Esto nos dejará con un déficit presupuestario sin precedentes y una deuda nacional cercana a los $ 28 billones, con poca o ninguna capacidad para absorber el crecimiento del 60 por ciento en el gasto en salud que se proyecta para 2028 (de $ 3.7 a $ 6.2 billones), especialmente cuando los precios de los productos médicos y se proyecta que los servicios representen el 43 por ciento de ese crecimiento.¹⁶

La pandemia nos está forzando a entrar en una era de dramáticas limitaciones en los recursos públicos asignados al sistema de salud. Ni el gobierno ni los empleadores del sector privado pueden seguir permitiéndose el sistema actual, dadas las pérdidas económicas que tanto los empleadores como las personas han experimentado desde febrero y la enorme cantidad de deuda pública que se ha acumulado solo para mantener unida nuestra economía. Al mismo tiempo, las partes del sistema de salud que se han visto más afectadas por el COVID-19 son las que más dependen del reembolso de tarifa por servicio, lo que expone la falla básica en un modelo de negocios que depende del volumen, independientemente de la valor de los servicios prestados.

Esta crisis económica significa que, por primera vez, los intereses económicos de los trabajadores, los empleadores, el gobierno y muchas partes del sector de la salud están alineados. El momento de transformar el sistema es ahora. Hemos cruzado el Rubicón y no hay vuelta atrás. Podemos ver cómo se deshace nuestro sistema actual, con millones más perdiendo la cobertura y la desigualdad de ingresos cada vez mayor, o podemos trabajar juntos para diseñar un sistema que ayude a estabilizar nuestra economía y sirva mejor a las necesidades del pueblo estadounidense.

El papel del trabajo

Este es el momento para que más estados, que enfrentan enormes déficits de fondos generales, pasen a un modelo de atención similar a CCO para Medicaid, y para el Congreso, que enfrentan una deuda asombrosa, para crear incentivos para que los beneficiarios de Medicare se inscriban en un plan Medicare Advantage y se muden ese programa a un modelo totalmente capitado en el que los proveedores asumen el riesgo de calidad y resultados. Los profesionales de la salud deben defender abiertamente estos dos cambios, y esa promoción debe estar respaldada por la fuerza del movimiento sindical para llevar este modelo al mercado comercial. Esto requerirá forjar nuevas alianzas en la mesa de negociación entre los trabajadores y los pagadores, tanto públicos como privados.

La cobertura del costo de la atención médica es, por supuesto, parte del paquete de compensación total, lo que significa que en la negociación colectiva, los salarios a menudo se comparan con los beneficios de salud. Para los empleados públicos, las asignaciones de fondos generales para la atención médica compiten no solo con los fondos generales para salarios, sino también por elementos esenciales como aumentar la proporción de personal de enfermería, reducir el tamaño de las clases e invertir en vivienda y otros determinantes sociales de la salud. El objetivo tradicional de la mano de obra en la negociación de la atención médica es reducir, en la mayor medida posible, los costos de bolsillo para los miembros del sindicato (lo cual es muy importante).

El problema es que centrarse únicamente en este aspecto del paquete de compensación total, sin cuestionar la estructura de costos, la calidad o la eficiencia de la atención que se compra, suprime el crecimiento salarial. Sin desafiar agresivamente la estructura de costos y el valor de la atención médica que se compra, los dólares gastados en primas crecientes fluyen hacia un sistema que los redistribuye hacia arriba, sacando dinero de los bolsillos de los trabajadores estadounidenses para enriquecer las ganancias de las grandes corporaciones y las personas ricas (exacerbando aún más la desigualdad de ingresos).

Un modelo similar al CCO sería mejor porque limita el costo total de la atención sin sacrificar la calidad y genera ahorros para invertir en los determinantes sociales de la salud, incluidos los salarios. Particularmente para los trabajadores que ganan un salario mínimo o que están cerca de él, los ingresos son un factor principal de salud.¹⁷

Los empleados y los empleadores tienen un interés económico compartido en reducir la tasa de inflación médica y en centrarse en el valor y la salud. Los proveedores, por primera vez, tienen ahora un interés económico en cambiar el modelo de pago de pago por servicio a capitado porque es la única forma en que pueden sobrevivir en una era que ya no puede sostener el financiamiento de la deuda. Desde el punto de vista del movimiento laboral, los modelos similares a CCO podrían resultar en un aumento de los salarios, mejores proporciones de personal y más fondos para la educación y otros servicios que son fundamentales para hacer que nuestra sociedad sea más justa.

Este último punto, la necesidad de una mayor inversión social, no se puede dejar de enfatizar. Reducir el costo total de la atención elevará a todos los estadounidenses que trabajan (no solo a aquellos con representación sindical) porque hará que sus salarios vayan más allá y los aliviará de la ansiedad de no saber si la próxima enfermedad los llevará a la bancarrota. Y nos dará, por fin, la capacidad de abordar las condiciones de injusticia que subyacen a la enfermedad.

Aprovechando el futuro

El 5 de abril de 1968, el día después del asesinato del Dr. Martin Luther King, Jr., Robert F. Kennedy pronunció unas breves palabras en el Cleveland City Club. Su discurso fue sobre la mancha de la violencia en Estados Unidos, pero luego dijo:

Hay otro tipo de violencia, más lenta pero tan letal, destructiva como el disparo o la bomba en la noche. Esta es la violencia de las instituciones; indiferencia e inacción y lenta decadencia. Esta es la violencia que aflige a los pobres, que envenena las relaciones entre los hombres porque su piel tiene diferentes colores. Se trata de una lenta destrucción de un niño por el hambre, y escuelas sin libros y hogares sin calefacción en invierno.¹⁸

 

Escuelas sin libros, hogares sin calefacción, niños sin comida, padres sin trabajo: estas cosas alimentan la amenaza progresiva de la desesperación y la esperanza que se desvanece de un futuro mejor. Estos son cánceres en el cuerpo de nuestra comunidad y no tienen nada que ver con la falta de acceso al sistema de salud, sino más bien con el costo de ese sistema. Es nuestra incapacidad para exigir valor por los dólares públicos que apoyan al sistema lo que es directamente responsable de nuestra incapacidad para tratar el cáncer y, por lo tanto, nuestra incapacidad para brindar a los estadounidenses en dificultades salud, esperanza e igualdad de oportunidades para una vida mejor.

En palabras de Barack Obama, “El cambio no vendrá si esperamos a otra persona o si esperamos otro momento. Somos los que estábamos esperando. Somos el cambio que buscamos."

Comencemos ahora

En este ensayo, he argumentado que debemos replantear el debate sobre la salud desde un enfoque limitado en la cobertura a un enfoque más amplio en el valor y en abordar directamente el costo total de la atención. Esto no es para minimizar la importancia fundamental de la cobertura y el acceso, una importancia que quedó clara en la pandemia de COVID-19, que ha puesto de manifiesto tanto el costo humano de nuestra falta de una política explícita de cobertura universal como las profundas disparidades de salud raciales y étnicas que existen en nuestra nación.

Ahora, cuando nosotros, como nación, tenemos en cuenta el racismo y la inequidad que estructuran nuestra sociedad y nos enfocamos en reinventar lo que podríamos ser, tenemos la oportunidad de crear un cambio real y duradero en todos nuestros sistemas, incluida la atención médica, pero debemos aborde las causas fundamentales de los problemas, no los síntomas. Necesitamos cobertura universal de salud, pero expandir la cobertura sin exigir valor por la inversión pública involucrada solo perpetuará un sistema inequitativo e insostenible que socava nuestra capacidad de invertir en los determinantes sociales de la salud.

Crear un nuevo sistema con los cinco elementos centrales (ver "Un nuevo modelo para una nueva nación" arriba) llevará tiempo. Pero hay mucho que podemos y debemos hacer rápidamente. Debido a que las consecuencias económicas de la pandemia, en particular el aumento del desempleo, con la pérdida asociada de cobertura en el lugar de trabajo, nos están llevando hacia el Grupo 1 (Medicaid, los no asegurados y el mercado de ACA), este es el lugar lógico para comenzar.

El problema de cobertura más urgente es para aquellos a quienes no se les ofrece o han perdido cobertura en el lugar de trabajo y cuyos ingresos son demasiado altos para Medicaid (por encima del 138 por ciento del nivel de pobreza federal) pero demasiado bajos para pagar el mercado individual. A estas personas que luchan se les une un número creciente de estadounidenses con seguro insuficiente que técnicamente están cubiertos por planes patrocinados por el empleador, pero enfrentan copagos y deducibles tan altos que, para todos los propósitos prácticos, no tienen seguro. Las personas de color, en particular las personas negras, hispanas y nativas americanas, constituyen un número desproporcionado de ambos grupos.

El estado de Oregon ofrece una ilustración tanto del problema como de la oportunidad. A fines de abril, 266,600 habitantes de Oregón habían perdido sus trabajos (una tasa de desempleo del 14.2 por ciento).¹⁹ Se estima que 215,800 de estas personas serán elegibles para Medicaid, 20,500 se mudarán a los intercambios ACA y 30,300 permanecerán sin seguro.²⁰ Debido a que Medicaid se financia en su totalidad con recursos públicos y los intercambios de ACA están fuertemente subsidiados con dólares públicos, esto equivale a un aumento dramático en el financiamiento de la atención médica por parte del sector público. En términos del modelo de atención médica propuesto en este ensayo, se espera que los afiliados del Grupo 1 de Oregon aumenten del 34.9 por ciento al 41.3 por ciento de la población del estado en el transcurso de unos pocos meses.

 

Además, sabemos que si el 80 por ciento de las personas que carecen de cobertura médica en Oregón hicieron uso de la cobertura para los que son actualmente elegibles—Medicaid o los subsidios disponibles a través del mercado de ACA — la cantidad de residentes de Oregon que no tienen seguro se reduciría de casi 250,000 a 34,000 (de 6.2 por ciento a menos del 1 por ciento).²¹ Lo único que se interpone en nuestro camino es el costo total de la atención.

Dado que los estados enfrentan enormes déficits presupuestarios y el gobierno federal enfrenta una crisis de deuda inminente, es imperativo que los cambios hacia el financiamiento público estén acompañados de mecanismos efectivos para reducir el costo total de la atención a través de presupuestos globales (indexados a una tasa de crecimiento sostenible, con proveedores en riesgo por la calidad y los resultados). Al mismo tiempo, estos presupuestos globales son ahora más atractivos para muchos hospitales y consultorios de atención primaria debido a la fuerte pérdida de ingresos entre aquellos con modelos de pago por servicio.

La convergencia de estos factores crea una oportunidad significativa para comenzar la transformación del sistema de salud a través del Grupo 1. Podemos abordar tanto el costo como el acceso. No esperemos más.

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John A. Kitzhaber, médico ejerció la medicina de emergencia durante 15 años y pasó casi cuatro décadas en el servicio público en la legislatura del estado de Oregon y luego como gobernador de Oregon con más años de servicio (1995-2003 y 2011-2015). Autor del Plan de Salud de Oregón y arquitecto de las organizaciones de atención coordinada de Oregón, ahora es escritor, orador y consultor sobre políticas de salud.

Notas finales

1. LM Nichols y LA Taylor, "Los determinantes sociales como bienes públicos: un nuevo enfoque para financiar inversiones clave en comunidades de salud", Asuntos de la Salud 37, no. 8 (invierno de 2018), https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.0039; y A. Ohanian, "El ROI de abordar los determinantes sociales de la salud", American Journal of Managed Care, Enero 11, 2018, https://www.ajmc.com/contributor/ara-ohanian/2018/01/the-roi-of-address….
2. CM Hood, KP Gennuso, GR Swain y BB Catlin, "Rankings de salud del condado: relaciones entre factores determinantes y resultados de salud", American Journal of Preventive Medicine 50, no. 2 (febrero de 2016): 129-35, www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa073350.
3. SM Butler, DB Matthew y M. Cabello, “Reequilibrar el gasto médico y social para promover la salud: aumentar la flexibilidad del estado para mejorar la salud a través de la vivienda”, febrero de 2017, www.brookings.edu/blog/usc-brookings-schaeffer-on-health-policy/2017/02….
4. Instituto de Medicina, Medicare: una estrategia para garantizar la calidad, ed. KN Lohr (Washington, DC: The National Academies Press, 1990), https://doi.org/10.17226/1547; el Instituto de Medicina define la calidad como “el grado en que los servicios de atención médica para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual”.
5. NA Hamilton, Rebeldes y renegados: una cronología de la disensión social y política en los Estados Unidos (Routledge, 2002).
6. JW Dyal, MP Grant, K. Broadwater, et al., COVID-19 entre trabajadores en instalaciones de procesamiento de carne y aves de corral — 19 estados (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, mayo de 2020).
7. R. Brandom, "Los trabajadores de Amazon, Instacart y otros están llamando para protestar por las malas protecciones contra virus" The Verge, Mayo 1, 2020, www.theverge.com/2020/5/1/21243905/mayday-strike-boycott-amazon-target-…; T. Kenney, “La planta de carne de Tyson en Iowa informa que más de 700 empleados, o el 58 %, tienen coronavirus” Kansas City Star, Mayo 5, 2020, www.kansas
city.com/news/coronavirus/article242519791.html; y T. Sandys, "'It Feels Like a War Zone': A medida que mueren más, los trabajadores de la tienda de comestibles temen cada vez más aparecer en el trabajo" El Correo de Washington, Abril 12, 2020, www.washingtonpost.com/business/2020/04/12/grocery-worker-fear-death-co....
8. “COVID-19 en grupos minoritarios raciales y étnicos”, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, última modificación el 22 de abril de 2020, www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/racial-ethnic-….
9. M. Mikluic, “Estadísticas y hechos de Medicare”, Statista, 15 de mayo de 2020, www.statista.com/topics/1167/medicare/; M. Mikluic, “Medicaid Statistics and Facts”, Statista, 4 de mayo de 2020, www.statista.com/topics/1091/medicaid/; “Distribución de los no ancianos con cobertura del empleador por edad”, Kaiser Family Foundation, 2018, www.kff.org/private-insurance/state-indicator/distribution-by-age-3/?cu…; y “Inscripción en el Mercado 2014–2020”, Kaiser Family Foundation, 2020, www.kff.org/health-reform/state-indicator/marketplace-enrollment/?curre….
10. J. Tolbert, K. Orgera, N. Singer y A. Damico, “Key Facts about the Uninsured Population”, Kaiser Family Foundation, diciembre de 2019, www.kff.org/uninsured/issue-brief/key-facts-about-the-uninsured-populat….
11. "American Health Care: Health Spending and the Federal Budget", Comité para un presupuesto federal responsable, 30 de mayo de 2018, www.crfb.org/papers/american-health-care-health-spending-and-federal-bu….  
12. A. Case y A. Deato, Muertes de desesperación y el futuro del capitalismo (Princeton, Nueva Jersey: Princeton University Press, 2020); y E. Rosenthal, Una enfermedad estadounidense: cómo la sanidad se convirtió en un gran negocio y cómo puede recuperarlo (Nueva York: Penguin Books, 2017).
13. E. Payne, "Los ingresos de las principales aseguradoras de salud se dispararon a casi $ 1 billón en 2019", BenefitsPRO, 24 de febrero de 2020, www.benefitspro.com/2020/02/24/top-health-insurers-revenues-soared-to-a....
14. S. Livingston, “Las aseguradoras de salud que cotizan en bolsa se han hecho cargo”, Physicians for a National Health Program, 18 de febrero de 2020, https://pnhp.org/news/publicly-traded-health-insurers-have-taken-over/.
15. J. Kitzhaber, "Reencuadre del debate sobre la atención médica 2020", Instituto de Política ProgresistaJulio 2019 www.progressivepolicy.org/wp-content/uploads/2019/07/GK_AK_HealthcareFi….
16. “Hoja informativa de NHE”, Centros de servicios de Medicare y Medicaid, Gasto nacional en salud, 24 de abril de 2020, www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-….
17. K. Krisberg, "Desigualdad de ingresos: cuando la riqueza determina la salud: las ganancias influyen en el determinante social de la salud a lo largo de la vida", La salud de la nación 46, no. 8 (octubre de 2016): 1–17, http://thenationshealth.apha
publicaciones.org/content/46/8/1.1.
18. Robert F. Kennedy, "Comentarios al Cleveland City Club, 5 de abril de 1968", Biblioteca y Museo Presidencial John F. Kennedy, www.jfklibrary.org/learn/about-jfk/the-kennedy-family/robert-f-kennedy/….
19. M. Rogoway, "La tasa de desempleo de Oregón se disparó al 14.2% en el primer mes del brote de coronavirus", Oregonian, Mayo 19, 2020, www.oregonlive.com/business/2020/05/oregons-unemployment-rate-skyrocket….
20. Impacto de COVID-19 en Medicaid, Marketplace y las personas sin seguro, por estado (Washington, DC: Asociados de gestión de la salud, 2020), www.healthmanagement.com/wp-content/uploads/HMA-Estimates-of-COVID-Imp....
21. Autoridad de Salud de Oregón, “Muchos residentes de Oregón que carecen de cobertura médica son elegibles para subsidios de prima, Plan de salud de Oregón”, 6 de septiembre de 2018, www.oregon.gov/oha/ERD/Pages/NewReportManyOregoniansWhoLackHealthCovera....

[ilustraciones de Manuel Bortoletti]