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Convertirse en enfermera fue la elección obvia para Oliver Isleta.
La economía en Filipinas, su país de origen, estaba floja y él quería tener una mejor vida en el extranjero…. Entonces, después de estudiar enfermería en la ciudad de Davao, emigró a los Estados Unidos en 2006 para tomar sus exámenes de la junta.
Primero vivió en Bridgeport, Connecticut, en un dormitorio con otras enfermeras filipinas, antes de mudarse a Fresno, al piso de la abuela detrás de la casa de su hermana. Los turnos nocturnos de doce horas en el Community Regional Medical Center dejaron a Isleta tan cansada que apenas podía caminar en los días libres….
Su salario regresó al extranjero a parientes en Davao, donde su esposa y su hijo Matthew contaron sus visitas anuales, programadas para coincidir con el cumpleaños de Matthew en abril, y esperaban ... reunirse con él en California.
El 1 de septiembre de 2020, ese futuro se desvaneció cuando Isleta falleció a causa de complicaciones derivadas de la COVID-19 en el Community Regional. 1
La historia de Isleta no es única. Las enfermeras filipinas específicamente, y las personas de color en general, han sido puestas en peligro de manera desproporcionada durante la pandemia, pero también mucho antes.
Este artículo trata sobre las debilidades que el racismo estructural genera en nuestra nación, particularmente en nuestros enfoques de la atención médica y la salud pública. Si busca recomendaciones sobre cómo empezar a resolver nuestros problemas de larga data, haga clic aquí para ir a la sección siguiente. Si le interesa comprender la naturaleza racial de nuestra economía y nuestra falta de inversión en bienes públicos (incluida nuestra lucha política por brindar cobertura médica para todos), continúe leyendo. Los autores exploran las reacciones radicalmente diferentes de nuestra sociedad ante las epidemias de crack (afroamericano) y opioides (blanco), y nuestra trayectoria colonialista que nos lleva a depender de enfermeras como Isleta. A lo largo del texto, explican que ambas tienen sus raíces en el capitalismo racial, que subestima sistemáticamente el trabajo, la salud y la vida de las personas de color, y señalan un camino a seguir para evitar en el futuro las crisis en cascada de la pandemia de COVID-19.
–EDITORES
La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto desastroso en países de todo el mundo, y nuestras respuestas colectivas han demostrado —con un detalle alarmante— las desigualdades arraigadas en nuestros sistemas. Al comienzo de la pandemia, debido a la respuesta lenta y descoordinada del país, Estados Unidos se convirtió rápidamente en el epicentro mundial de la COVID-19. Sin embargo, lo que esto significó para la vida diaria varió enormemente. Desde los profesionales que teletrabajaban y recibían sus compras a domicilio hasta los trabajadores de almacenes que luchaban por cumplir con los pedidos, pasando por las enfermeras que cuidaban a pacientes moribundos en los pasillos, el impacto de esta pandemia ha sido drásticamente diferente para cada persona según su posición en la sociedad. Rápidamente surgieron dos lecciones claras: primero, que los casos y las muertes por COVID-19 causaron estragos de manera desproporcionada en los grupos raciales y étnicos marginados. Segundo, que estas desigualdades fueron, en gran medida, consecuencia del racismo estructural arraigado en el tejido social de Estados Unidos.
A pesar de los avances logrados durante los movimientos por los derechos civiles del siglo XX, 1 las personas de color siguen estando desproporcionadamente marginadas, sobrerrepresentadas en comunidades segregadas con infraestructuras en ruinas y oportunidades muy limitadas. La histórica y persistente falta de inversión por parte de entidades públicas y privadas es tan extensa que, durante la pandemia, las recomendaciones básicas de salud pública sobre higiene de manos y autoaislamiento han sido difíciles, si no imposibles, de seguir. 2 Las viviendas precarias, el hacinamiento * y el acceso limitado o inseguro al agua han obstaculizado nuestra capacidad colectiva para frenar la propagación de la COVID-19.
Muchos de nuestros “trabajadores esenciales” más expuestos y menos visibles provienen de barrios segregados racial y económicamente. Al igual que la mayoría de los estadounidenses, especialmente en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid, estos trabajadores dependen de un seguro médico deficiente proporcionado por sus empleadores³ o deben recortar otras necesidades básicas para comprar planes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y así obtener atención médica básica. E incluso si tienen cobertura, es difícil usarla porque con demasiada frecuencia no tienen licencia por enfermedad remunerada.⁴ Estos mismos trabajadores están lejos de supermercados con verduras frescas y asequibles y cerca de fuentes de contaminación como estaciones de autobuses y zonas industriales; también presentan mayores tasas de diabetes, enfermedades cardíacas y asma , y tienen más probabilidades de acceder a servicios de salud con recursos y personal insuficientes.⁵
Estas desigualdades estructurales hacen más que hacernos vulnerables como comunidades aisladas: nos hacen vulnerables como nación, reduciendo nuestra capacidad para resistir y recuperarnos de los desastres. Nuestra crisis nacional de vivienda y la inseguridad alimentaria nos hacen vulnerables a la próxima pandemia. Las condiciones laborales precarias e inequitativas y la falta de licencia por enfermedad remunerada nos hacen vulnerables a la próxima pandemia. Nuestra dependencia de las prisiones y cárceles para hacer frente a los problemas sociales y de salud pública nos hace vulnerables a la próxima pandemia. Nuestros sistemas de salud mal coordinados y centrados en las ganancias nos hacen vulnerables a la próxima pandemia. Nuestras políticas de inmigración, el descuido sistemático de los ancianos y la falta de educación y cuidado infantil temprano nos hacen vulnerables a la próxima pandemia. Las profundas desigualdades estructurales nos hacen más vulnerables a la próxima pandemia.
Ha sido necesaria la pandemia de COVID-19 para que algunos vean las desigualdades en funcionamiento en nuestra vida cotidiana, pero este reconocimiento ahora nos da la oportunidad de corregir el rumbo. Es hora de revivir la idea de bienes públicos y reavivar nuestro compromiso con nuestro bienestar colectivo, no solo individual. Nunca en la historia reciente ha sido más clara la necesidad de desmantelar las barreras estructurales e institucionales a la equidad en salud.
Por qué la raza es importante, incluso cuando parece irrelevante
A muchos de nosotros en los Estados Unidos nos gustaría dejar atrás la esclavitud, Jim Crow, la segregación y el racismo. Mucha gente piensa que si dejamos de hablar de esta historia y nos acercáramos a cada individuo por sus propios méritos, las disparidades raciales desaparecerían. Ojalá fuera cierto. Pero nuestras condiciones actuales son el producto de cientos de años de creencias culturales y decisiones políticas, y se necesitará una gran cantidad de esfuerzo colectivo y concertado para hacer de Estados Unidos el campo de juego nivelado que aspiramos a ser. Aunque hemos avanzado en las últimas décadas, el racismo estructural sigue incrustado en el tejido social, económico y político de nuestro país; es más prominente en nuestro bajo nivel de inversión en bienes públicos, como infraestructura, salud pública y la red de seguridad social (por ejemplo, Medicaid, Medicare, Seguridad Social y educación superior asequible).
La austeridad en materia de bienes públicos comenzó poco después de que el movimiento por los derechos civiles abriera el acceso a estos bienes a la población afroamericana en las décadas de 1950 y 1960. Esto no solo ha provocado la vulnerabilidad estructural general del país ante importantes amenazas para la salud pública, como la pandemia de COVID-19, sino que también ha sido la raíz de las luchas de la clase trabajadora blanca.⁸ El compromiso con la privatización y la desregulación ha sido un grave problema desde que comenzó a cobrar fuerza en la década de 1980. Debido al legado de la esclavitud, las políticas migratorias discriminatorias y la posterior segregación en vivienda, empleo y servicios, las personas de color ocupaban mayoritariamente los niveles más bajos de nuestra estructura económica y fueron quienes sintieron con mayor intensidad el impacto inicial de estas políticas. En contraste, las comunidades de la clase trabajadora blanca estuvieron en gran medida protegidas de los impactos mientras el sector privado prosperaba en dichas comunidades. Fue necesaria la Gran Recesión de 2008 y la pandemia de COVID-19 para que las consecuencias de nuestras políticas profundamente injustas —en las que los ricos acumulan riquezas inimaginables mientras los gobiernos son incapaces de financiar bienes públicos básicos como la atención médica universal— afectaran plenamente a un sector más amplio de las clases medias y trabajadoras.
Sin embargo, comprender la naturaleza racial de políticas aparentemente neutrales puede resultar muy difícil. Aquí presentamos dos estudios de caso para examinar lo que podrían parecer iniciativas neutrales en materia racial: nuestras reacciones divergentes ante las epidemias de crack y opioides, y nuestra dependencia de enfermeras filipinas. Asimismo, exploramos brevemente el desvanecimiento del sueño americano y por qué la versión estadounidense del capitalismo de libre mercado es, en realidad, capitalismo racial .
Políticas de drogas racializadas
La política moderna sobre drogas se remonta al menos a la década de 1960, cuando el consumo recreativo de drogas aumentó junto con los estilos de vida contraculturales de "conéctate, sintoniza, desconéctate" y los informes de que el 15 por ciento de los soldados estadounidenses en Vietnam eran adictos a la heroína causaron pánico en el país. 9 Sin embargo, para cuando el presidente Richard Nixon declaró la guerra contra las drogas en 1971, la narrativa dominante en nuestra sociedad presentaba el consumo de drogas como una patología criminal inherente a las comunidades urbanas negras y latinas de bajos ingresos, una que solo podía erradicarse con una vigilancia policial agresiva y duras penas de prisión. Esa narrativa es bien conocida. Pero no tan conocida es la motivación política que la impulsa: en una entrevista de 1994, John Ehrlichman, quien había sido asesor de política interna de Nixon, dijo:
La campaña de Nixon en 1968, y la Casa Blanca de Nixon después, tenían dos enemigos: la izquierda pacifista y la gente negra… Sabíamos que no podíamos ilegalizar estar en contra de la guerra ni ser negro, pero al lograr que el público asociara a los hippies con la marihuana y a los negros con la heroína, y luego criminalizando ambas sustancias severamente, podíamos desestabilizar a esas comunidades. Podíamos arrestar a sus líderes, allanar sus casas, disolver sus reuniones y vilipendiarlos noche tras noche en las noticias. ¿Sabíamos que estábamos mintiendo sobre las drogas? Por supuesto que sí. 10
Sin embargo, al mismo tiempo, los profesionales de Wall Street y las estrellas de Hollywood eran conocidos por consumir cocaína en polvo, pero rara vez enfrentaban consecuencias.<sup> 12</sup> Biológicamente, hay poca diferencia entre la cocaína y el crack, lo que pone de manifiesto el carácter racial de la llamada guerra contra las drogas. Según la Ley contra el Abuso de Drogas de 1986, la distribución de tan solo 5 gramos de crack conllevaba una pena mínima de prisión federal de cinco años, en comparación con 500 gramos de cocaína en polvo para la misma pena.<sup> †</sup>
La única diferencia real entre el crack y la cocaína en polvo era que el crack era mucho más barato y accesible para los estadounidenses pobres, especialmente los afroamericanos en barrios segregados que sufrían décadas de desinversión. Aun así, las personas de color fueron blanco de una persecución y un enjuiciamiento discriminatorios. En 2003, en el apogeo del encarcelamiento masivo, más del 66 por ciento de los consumidores de crack eran blancos o hispanos/latinos, pero representaban solo el 18 por ciento de los acusados sentenciados bajo la severa ley federal de sentencias, mientras que las personas negras representaban un asombroso 81 por ciento. 15 ‡ Los impactos de esta aplicación desproporcionada de leyes inequitativas no se han limitado a quienes están encarcelados; familias y comunidades han sido destrozadas, tal como lo pretendía Nixon.
Ahora, mientras los estadounidenses blancos de clase media y trabajadora sienten los impactos de décadas de desinversión en bienes públicos, tenemos una narrativa centrada en las “muertes por desesperación”: suicidios con armas de fuego, sobredosis de drogas y muertes relacionadas con el alcohol.<sup> 19 </sup> Estas muertes se vinculan retóricamente con lugares donde han desaparecido la industria manufacturera y otros empleos manuales, y donde las comunidades que antes sostenían estas industrias están experimentando altos costos sociales asociados.
En las conversaciones sobre la adicción a los opioides y las muertes por desesperación, gran parte de la explicación radica en la pérdida de un empleo con propósito y, en general, de la esperanza. Por supuesto, estos son los mismos mecanismos que influyeron en la epidemia de crack en barrios segregados y marginados. La adicción es un problema de salud mental que surge dondequiera que haya una pérdida de propósito y esperanza, independientemente de la raza o el origen étnico. Dos décadas antes de la conceptualización de las muertes por desesperación, el renombrado sociólogo negro William Julius Wilson describió una conexión similar entre la disminución de las oportunidades laborales en las comunidades negras urbanas y el aumento de los problemas sociales y de salud. Sin embargo, los cambios económicos por sí solos no necesariamente conducen a la desesperación; es la combinación del cambio económico y la falta de servicios públicos —la falta de programas sólidos de recapacitación laboral y de asistencia suficiente para evitar la pobreza familiar durante la recapacitación, por ejemplo— lo que provoca que una persona pierda la esperanza. Esta pérdida de esperanza y propósito es un problema colectivo estadounidense: un síntoma del desvanecimiento del sueño americano.
Como era de esperar, esta pérdida de movilidad socioeconómica ascendente también está marcada por la raza y la etnia. Los datos recopilados entre 1989 y 2015 muestran que los afroamericanos y los nativos americanos han experimentado tasas más bajas de movilidad ascendente y tasas más altas de movilidad descendente que los estadounidenses blancos.²² Estas disparidades alimentan las brechas intergeneracionales en los recursos. Según los datos recopilados entre 2017 y 2019, por cada dólar que ganaban los trabajadores blancos, los trabajadores negros ganaban 76 centavos, los trabajadores latinos ganaban 73 centavos y los trabajadores nativos americanos/indígenas americanos ganaban 77 centavos²³ —una situación no mucho mejor que las brechas de ingresos raciales de 1978.²⁴
Las disparidades raciales en la riqueza (por ejemplo, activos como cuentas de ahorro y patrimonio inmobiliario) son mayores que las de ingresos y educación, y la riqueza contribuye de forma incremental a la salud y a las disparidades en salud, más allá de los ingresos y la educación. 25 Por cada dólar de riqueza que tienen los hogares blancos, los hogares negros tienen 10 centavos y los hogares latinos 12 centavos. 26 Debido a nuestras mínimas inversiones públicas y débiles redes de seguridad social, los estadounidenses dependen principalmente de redes de seguridad privadas e individuales cuando surgen emergencias como la pandemia de COVID-19; por lo tanto, la distribución desigual de las reservas privadas de los hogares entre generaciones polariza aún más las experiencias de los que tienen y los que no tienen.
Juntos, lo que estos resultados nos dicen es que necesitamos reducir colectivamente la desigualdad de ingresos entre barrios, clases y líneas raciales, mientras enfatizamos específicamente la movilidad social ascendente de las personas que han sido sistemáticamente excluidas de las oportunidades de ascenso.
Capitalismo racial
Para abordar la desigualdad de ingresos y la movilidad social en nuestra población, debemos enfrentar la centralidad de la raza en nuestras jerarquías sociales y laborales. Esto requiere que reconsideremos cómo pensamos sobre nuestro sistema económico. Los defensores del capitalismo de "mercado libre", una economía en gran parte autorregulada que maximiza las ganancias y minimiza la supervisión y regulación del gobierno, afirman que ofrece las mismas oportunidades para todos porque los mercados libres son racionales, neutrales e imparciales.
Sin embargo, debemos considerar el contexto en el que se formó la economía de libre mercado estadounidense. La esclavitud fue la primera gran industria en Estados Unidos, y los cuerpos de las personas esclavizadas constituían el mayor activo financiero del país. 27 Pero incluso a medida que la humanidad de las personas esclavizadas ha comenzado a ser reconocida, el capitalismo estadounidense ha seguido haciendo de la raza un factor clave en la valoración del trabajo. En efecto, practicamos un capitalismo racial , en el que el trabajo mal remunerado y de alto riesgo se concentra entre grupos raciales y étnicos históricamente marginados.
El concepto de capitalismo racial reconoce los vínculos entre capitalismo y colonialismo. El desarrollo de la raza como principio organizador en Europa hace varios siglos fue, en gran medida, un proceso colonial que implicó la invasión y el asentamiento de tierras pertenecientes a pueblos indígenas americanos, africanos y asiáticos, la expropiación de recursos naturales y el establecimiento de una jerarquía racial que situaba a los europeos blancos en la cima. Pero la historia no terminó ahí. Si bien es más conocida la historia del sentimiento antiinmigrante contra los mexicanos y los centroamericanos, las oleadas de inmigrantes europeos a los recién formados Estados Unidos en el siglo XIX también estuvieron sujetas a los sistemas sociales, económicos y políticos racializados establecidos por los colonos europeos. Irlandeses, alemanes, italianos y personas de Europa del Este, especialmente católicos y judíos, fueron discriminados por no ser considerados verdaderamente blancos y tuvieron dificultades para encontrar trabajo y vivienda. El concepto de capitalismo racial ayuda a comprender desde el trato que los exploradores europeos dieron a los nativos americanos hasta la esclavitud , pasando por el sentimiento antiinmigrante y la continua devaluación de las personas de color. Un ejemplo contundente dentro del sector sanitario es la dependencia de nuestro país de las enfermeras procedentes de Filipinas.
Políticas de enfermería racializadas
¿Por qué? Existe un legado centenario de colonialismo y discriminación. En 1898, después de que un barco de la Armada de los Estados Unidos se hundiera en el puerto de La Habana, Estados Unidos entró en la actual Guerra de Independencia de Cuba contra España. Las hostilidades se extendieron rápidamente a otros campos de la guerra, incluidas las Filipinas y otras colonias españolas en el Pacífico, iniciando la Guerra Hispanoamericana. Esta guerra de tres meses llevó al control estadounidense de Puerto Rico, Guam, Filipinas y, temporalmente, Cuba. Al final de la guerra, el presidente William McKinley emitió una proclama:
No venimos como invasores ni conquistadores, sino como amigos, para proteger a los nativos en sus hogares, en sus empleos y en sus derechos personales y religiosos… Finalmente, el deseo ferviente y el objetivo primordial de la administración militar debe ser ganarse la confianza, el respeto y el afecto de los habitantes de Filipinas… demostrándoles que la misión de los Estados Unidos es de asimilación benévola, sustituyendo el dominio arbitrario por el suave imperio de la justicia y el derecho. 30
Esta noción de “asimilación benevolente” era una extensión de la ideología estadounidense del destino manifiesto y de la idea de la “carga del hombre blanco”, popularizada por el escritor británico Rudyard Kipling: los colonizadores blancos tenían el deber de rescatar a los pueblos indígenas de sus supuestas formas de vida primitivas e incivilizadas. 31
Bajo la colonización estadounidense de las Filipinas, las enfermeras filipinas fueron capacitadas por estadounidenses en escuelas de enfermería americanizadas (y en inglés) para que pudieran trabajar en los Estados Unidos. Además del puñado de hospitales existentes establecidos por el régimen español, se establecieron unos 20 hospitales y escuelas de enfermería estadounidenses entre 1906 y 1947, más tres facultades de enfermería entre 1946 y 1948. Fue entonces cuando comenzó la exportación de enfermeras, como Estados Unidos. tenía que abordar una escasez de personal de atención médica posterior a la Segunda Guerra Mundial y había lanzado un Programa de Visitantes de Intercambio que hizo que la contratación de mano de obra extranjera fuera barata y fácil.
En la década de 1960, miles de enfermeras emigraban a Estados Unidos debido a la abundancia de empleos generados por la creación de Medicare y Medicaid. Además, la aprobación de la Ley de Inmigración y Nacionalidad de 1965 permitió un enfoque preferencial en materia de inmigración; ciertas categorías de inmigrantes, como científicos, ingenieros y médicos asiáticos altamente cualificados, así como enfermeras filipinas, pudieron ingresar a Estados Unidos en mayor número. En 2019, 1 de cada 20 enfermeras registradas en Estados Unidos se había formado en Filipinas. 32
Desde la década de 1960, 150,000 enfermeras filipinas han emigrado a Estados Unidos para trabajar en el sector sanitario. Al igual que muchos otros trabajadores inmigrantes en la historia de EE. UU., a menudo se han encontrado en entornos laborales exigentes y peligrosos. Desde la década de 1980 hasta la actualidad, las enfermeras filipinas han atendido de forma desproporcionada a pacientes durante las crisis del VIH/SIDA, el SARS, el Ébola y la COVID-19 en Estados Unidos. Incluso cuando no nos enfrentamos a una crisis sanitaria, las enfermeras filipinas sufren explotación, como la asignación de los turnos menos deseables y los entornos más precarios. 33
Para comprender mejor la difícil situación de las enfermeras filipinas de hoy, necesitamos un contexto histórico adicional. El primer grupo de inmigrantes a los que se les prohibió la entrada a Estados Unidos fue el asiático. La Ley Page de 1875 fue la primera ley federal de inmigración; prohibía la entrada de inmigrantes supuestamente indeseables, incluyendo a cualquier persona de "China, Japón o cualquier país oriental" que llegara a Estados Unidos como trabajador contratado. En particular, la Ley Page se dirigió a los trabajadores chinos, a quienes se describía como sucios e insalubres, una amenaza física, religiosa y moral para los Estados Unidos cristianos. Las mujeres chinas eran percibidas como un tipo particular de amenaza: se las estereotipaba como prostitutas que propagaban enfermedades de transmisión sexual. 34 Leyes posteriores continuaron en esta línea, incluyendo la Ley de Exclusión China de 1882 y la Ley de Exclusión Asiática de 1924.
Sin embargo, tan solo cuatro décadas después, el sociólogo William Pettersen acuñó el término «minoría modelo» en un artículo para la revista del New York Times . <sup>35</sup> Atribuyó el aparente éxito de los estadounidenses de origen japonés, apenas 20 años después de su internamiento en campos de concentración durante la Segunda Guerra Mundial, a sus valores culturales, su sólida ética laboral, su estructura familiar y su genética. Posteriormente, aparecieron numerosos artículos en periódicos y revistas que describían los «éxitos» de diversos grupos asiático-americanos.
El artículo de Pettersen puede considerarse en contraste directo con el Informe Moynihan de 1965, que atribuía los problemas socioeconómicos de las comunidades negras a la cultura y la estructura familiar afroamericanas. 36 El análisis de la “minoría modelo” enfrentó a los estadounidenses de origen japonés —y, posteriormente, a todos los estadounidenses de origen asiático— con las llamadas minorías problemáticas, creando divisiones entre las comunidades asiáticas y negras 37 y enmascarando las amplias disparidades entre y dentro de los diversos grupos de estadounidenses de origen asiático e isleños del Pacífico en términos de ingresos, empleo, educación, salud, vivienda y experiencia migratoria. 38 Quizás lo más importante es que, al sugerir razones inherentes por las que las “minorías modelo” tuvieron éxito donde las “minorías problemáticas” fracasaron, ofreció una distracción del examen del papel del racismo estructural en la comprensión de las disparidades entre estadounidenses blancos y negros.
En las últimas dos décadas, nuestra economía postindustrial, basada en los servicios —con un salario mínimo demasiado bajo para vivir— ha creado oportunidades marginales e inequitativas para los nuevos inmigrantes y ha exacerbado las dificultades económicas de las personas de color nacidas en el país. Estas condiciones se han presentado como nuevas líneas divisorias en las relaciones raciales, más allá del paradigma de la era de los derechos civiles sobre las relaciones entre blancos y negros. Pero tales divisiones entre las personas de color solo benefician al grupo dominante. Si bien es importante reconocer las formas en que los estadounidenses de origen asiático se han beneficiado del racismo anti-negro en Estados Unidos, por ejemplo, también es importante reconocer que las luchas por la equidad de los estadounidenses de origen afroamericano, asiático y otros grupos marginados son, en efecto, la misma lucha contra la supremacía blanca. El conflicto entre grupos raciales y étnicos es producto del racismo estructural, y ambos pueden desmantelarse si todos aquellos que valoran la equidad se unen.
Debemos afrontar la realidad de que, al desinvertir en bienes públicos, hemos estado sofocando el sueño americano durante décadas. Los ataques contra el "gobierno intervencionista" como excusa para recortar la inversión pública se han traducido, en gran medida, en que las grandes corporaciones consoliden sus ganancias e influencia política en detrimento del pueblo estadounidense. Ya no podemos ignorar razonablemente las realidades del capitalismo racial, el racismo estructural y los peligros de nuestra sociedad dividida e inequitativa.
Podemos observar cómo nuestras decisiones de política macroeconómica impactan negativamente nuestra salud y bienestar simplemente analizando la esperanza de vida en Estados Unidos durante los últimos 70 años. Si bien la esperanza de vida ha aumentado desde la década de 1950, el ritmo de aumento se ralentizó a principios de la década de 1980, divergiendo de la trayectoria ascendente de otras naciones ricas. De hecho, disminuyó entre 2014 y 2018 en todos los grupos raciales y étnicos, aumentando ligeramente hasta 2019 antes de caer drásticamente durante la pandemia. 39 La disminución de la esperanza de vida entre 2018 y 2020 fue de 1.9 años, 8.5 veces la disminución promedio en países similares. Las cifras son aún más impactantes para las poblaciones hispanas y las poblaciones negras no hispanas: en comparación con países similares, la esperanza de vida disminuyó 18 y 15 veces el promedio, respectivamente. 40
Esta disminución de la esperanza de vida es impactante, pero también muy predecible. Nuestro contrato social se ha estado deteriorando durante décadas y necesita una renegociación.
La salud pública como bien público: invertir en nuestro futuro
Encontramos esperanza para esta reinvención en el concepto de gobernanza adaptativa, fundamentada en la sociedad civil de base y los sistemas públicos, propuesto por la premio Nobel de Literatura de 2009, Elinor Ostrom.<sup> 41</sup> Los primeros trabajos de Ostrom enfatizaron el papel de la elección pública en las decisiones que influyen en la producción de bienes y servicios públicos. El cuidado de los bienes comunes debía organizarse desde la base, adaptándose a las normas culturales y basándose en la confianza. Su trabajo reciente ha documentado cómo comunidades de todo el mundo —incluidas Guatemala, Kenia, Los Ángeles, Nepal y Turquía— han ideado formas de gobernar los bienes públicos para garantizar su supervivencia y la de las generaciones futuras. En esencia, el éxito depende de una sociedad civil activa y bien respaldada que interactúe con el gobierno. Las organizaciones comunitarias sólidas fortalecen la toma de decisiones a nivel local, promueven la rendición de cuentas mutua e impulsan el progreso conjunto, lo que genera mayor apoyo a los bienes públicos compartidos y a la sostenibilidad a largo plazo.
Inversiones locales
En Estados Unidos, debemos invertir en nuestros departamentos de salud locales , ya que son quienes están en primera línea, construyendo una infraestructura de salud pública y servicios sociales que emplee a trabajadores de salud comunitarios con salarios dignos y protección laboral. Hacemos hincapié en la inversión en los departamentos de salud locales porque son los más cercanos a las necesidades, mantienen relaciones más sólidas con las organizaciones comunitarias y es más probable que se les exija rendir cuentas por sus acciones y omisiones.
- En general, los departamentos de salud estatales que están centralizados, es decir, cuya toma de decisiones está estrechamente controlada y administrada por los gobernadores a nivel estatal, son más lentos y menos efectivos para lanzar medidas preventivas, agilizar la contratación y las compras y recibir fondos adicionales del gobierno federal durante una respuesta de emergencia de salud pública.42
- Es menos probable que los departamentos de salud estatales más jerárquicos estén preparados, tengan un plan integral para la pandemia o desplieguen recursos rápidamente durante una pandemia.43
- Las respuestas demoradas de salud pública pueden afectar de manera desproporcionada a las comunidades raciales y étnicas históricamente marginadas con una mayor exposición residencial y ocupacional al COVID-19 (y otras enfermedades).
Inversiones Federales
Aunque creemos que las inversiones locales son esenciales para mejorar la salud pública, es mucho más probable que nuestras iniciativas locales tengan éxito si se apoyan en una base sólida de inversiones federales.
Nuestras inversiones federales deben comenzar con Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) con recursos suficientes, cuya misión, mandato y liderazgo se extiendan más allá de las administraciones presidenciales específicas.
- Entre 2008 y 2014, el gasto en salud pública per cápita disminuyó en un 9.3 por ciento, y los recortes presupuestarios federales comprometieron recursos críticos, incluida la unidad pandémica del Consejo de Seguridad Nacional de EE. UU. En China, el presupuesto de preparación para emergencias de los CDC y el gasto de los estados en programas de salud pública. .44
- La marginación de los CDC en la respuesta a la pandemia de COVID-19 y la politización del papel de su director ha empañado en gran medida la credibilidad y reputación de la agencia y ha reducido la confianza del público en ella como un bien público.45
- La credibilidad y reputación de los CDC deben reconstruirse poco a poco, incluso aumentando la transparencia con el público, construyendo relaciones más sólidas con los departamentos de salud estatales y locales y resistiendo el impulso para aumentar el número de personas designadas por políticos y otras fuerzas de cabildeo en la agencia.46
Debemos invertir en Medicaid y en atención médica para todos. Y debemos invertir en el Servicio de Salud Indígena, no a través de asignaciones anuales del Congreso, sino como un programa de derechos para los pueblos originarios de esta tierra. ††
- Todavía hay más de 30 millones de residentes estadounidenses sin seguro médico; se trata desproporcionadamente de personas negras o latinas, jóvenes, de bajos ingresos y / o que viven en estados que no han ampliado Medicaid.47
- El acceso a la atención médica es un fuerte predictor de la salud; El acceso deficiente a la atención médica de rutina se asocia con una enfermedad crónica mal controlada.48 (Es importante destacar que un gran porcentaje de las muertes por COVID-19 en los Estados Unidos se han producido entre pacientes que padecen afecciones crónicas, como hipertensión, obesidad, enfermedad pulmonar crónica, diabetes y enfermedades cardiovasculares.49)
- Los posibles costos de atención médica evitan las pruebas oportunas, el rastreo de contactos y el tratamiento necesarios para frenar la propagación del COVID-19 y otras enfermedades infecciosas.50
Debemos invertir en los derechos de los trabajadores garantizando entornos de trabajo seguros, movilizando una Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) independiente y apoyando los esfuerzos de organización laboral a gran escala.
- La organización sindical mejora los niveles de compensación (en salarios y beneficios complementarios), así como la calidad de vida de los trabajadores sindicalizados y no sindicalizados.51
- El gobierno federal a través de OSHA debería exigir rutinariamente medidas de seguridad de emergencia para los empleados durante emergencias de salud pública, de manera que los trabajadores no estén sacrificando su propio bienestar y el de sus familias para mantener su empleo.52
- La organización sindical ha demostrado ser una oportunidad para la solidaridad racial y étnica. El Rev. Dr. Martin Luther King Jr. abogó por el sindicalismo en los derechos humanos, la justicia ambiental y la justicia económica, no solo como participación política, sino también como nuestra obligación moral para la próxima generación.53 Un nuevo estudio encuentra que los miembros blancos del sindicato tienen menos probabilidades de tener actitudes racistas que los trabajadores blancos en industrias similares que no están en un sindicato. Además, convertirse en miembro de un sindicato, o incluso ser un ex miembro del sindicato, reduce el resentimiento racial de los trabajadores blancos. Tal disminución del resentimiento racial incluso se traduce en un mayor apoyo a políticas como la acción afirmativa.54
- Para que nuestra democracia prospere y reconstruya el bien público, debemos invertir y fomentar una sociedad civil activa, sin trabas, multirracial y multiétnica. La Campaña de los Pobres del siglo XXI dirigida por el Rev. Dr. William Barber II y la Rev. un nivel de vida adecuado, el derecho a trabajar con dignidad, el derecho a la salud y un medio ambiente sano, y la reorientación de nuestros recursos hacia estos objetivos.55 El movimiento ha lanzado acciones directas en todo el país apoyando un salario mínimo de $ 15, derechos de votantes equitativos y responsabilidad del gobierno en todas las administraciones y partidos.
Dadas las inequidades estructurales en juego, debemos abordar las causas fundamentales de las inequidades en salud transformando los entornos y las políticas que producen inequidades. Un lugar fundamental para comenzar es invertir en educación y cuidado infantil temprano de alta calidad para familias trabajadoras.
- El cuidado infantil va más allá de un problema familiar: es parte de la infraestructura empresarial que permite a los padres (especialmente a las madres) trabajar y es una herramienta importante para nivelar el campo de juego entre clases y géneros.56
- La Ley CARES proporcionó subvenciones en bloque para subsidiar el cuidado de los niños; también permitió 12 semanas de licencia por enfermedad con goce de sueldo para los empleados que no tuvieran acceso a la guardería ni a la escuela para sus hijos. Ahora necesitamos destinar fondos para trabajadores esenciales y contratistas independientes.57 y crear un sistema de cuidado infantil de emergencia sostenible que se pueda implementar durante las crisis de salud pública posteriores.
Deberíamos invertir en nuestra infraestructura pública para producir escuelas públicas, servicios sociales y salud conductual de calidad en lugar de invertir en la industria penitenciaria desigual y centrada en el castigo.
- Los entornos de las cárceles y las prisiones amplifican los riesgos para la salud, incluido y más allá del COVID-19.
- Podemos abordar la vulnerabilidad de la salud colectiva asociada con el encarcelamiento masivo disminuyendo el número de personas condenadas a supervisión correccional y aumentando las inversiones para abordar las causas fundamentales de la delincuencia, es decir, ampliando la educación y las oportunidades económicas de manera equitativa.58
Lazos que nos unen
Los estadounidenses tenemos mucho en común, lo más importante la innovación, el ingenio y el deseo de mejorar nuestras comunidades. Si queremos que Estados Unidos se convierta en el país equitativo y justo que creemos que puede ser, debemos reconocer los destinos vinculados de nuestras diversas comunidades y fomentar las relaciones personales y la confianza entre los líderes comunitarios y las partes interesadas de todos los orígenes y condiciones sociales. Necesitamos continuar promoviendo una cultura de compromiso e inclusión y reconocer la necesidad de humildad cultural y una comprensión de nuestra historia única y cómo nos ha traído a nuestro momento presente. Además, debemos exigir que nuestro sistema económico cambie hacia mayores inversiones en bienes públicos compartidos y en mejores salarios y beneficios para nuestros trabajadores menos favorecidos.
A lo largo de la historia de Estados Unidos, cuando no hemos planeado teniendo en cuenta la equidad, hemos incurrido en la inequidad. Depende de nosotros, individual y colectivamente, reconocer los impactos continuos del racismo estructural y convertirnos en un grupo diverso y unido de inversores antirracistas en la prosperidad estadounidense. Necesitamos — debemos — hacerlo mejor, porque nuestro futuro depende de ello.
Zinzi D. Bailey, ScD, es epidemióloga social, miembro de la facultad de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami y directora asociada de los líderes de investigación interdisciplinaria de la Fundación Robert Wood Johnson. J. Robin Moon, DPH, MPH, MIA, es epidemiólogo social y miembro de la facultad de la Escuela de Graduados de Salud Pública y Políticas de Salud de la Universidad de la Ciudad de Nueva York, la Facultad de Medicina y el Instituto para la Equidad en la Salud.
* Durante décadas, las políticas gubernamentales obligaron a los afroamericanos a vivir en viviendas deficientes y abarrotadas (mientras ayudaban a los estadounidenses blancos a mudarse a viviendas nuevas y asequibles). Para obtener más información sobre estas políticas y su impacto continuo, consulte "Historia suprimida: la segregación intencional de las ciudades de Estados Unidos" en la edición Spring 2021 de Educador estadounidense (volver al artículo)
† En 2010, la Ley de Sentencia Justa redujo, pero no eliminó, la discrepancia entre las sentencias por crack y cocaína en polvo; En virtud de esta ley, la distribución de 28 gramos de crack provoca la misma pena de prisión federal obligatoria de cinco años que para 500 gramos de cocaína en polvo.13 En septiembre de 2021, se estaba considerando una legislación para eliminar la disparidad.14 (volver al artículo)
‡ Para 2020, las cifras no habían cambiado mucho: los blancos y los hispanos / latinx constituían el 22.7 por ciento de los acusados por distribución de crack, mientras que los negros constituían el 76.8 por ciento.16 (volver al artículo)
§ Hoy en día, el papel de los estadounidenses de origen asiático como intermediarios raciales es fundamental. Si los estadounidenses de origen asiático compran y luchan por alcanzar el privilegio de los estadounidenses blancos, ayudarán a perpetuar nuestro sistema económico racial. Por el contrario, los estadounidenses de origen asiático pueden ayudar a aumentar la equidad si se niegan a aceptar la jerarquía racial y se esfuerzan por desmantelar los privilegios de los blancos. (volver al artículo)
** No nos enfocamos en la acción a nivel estatal debido a la alta variabilidad entre estados y dentro de los estados y la tendencia de los gobiernos estatales a enfocarse en la política en lugar de las fortalezas y necesidades de las comunidades. (volver al artículo)
† † Para leer sobre cómo el contacto con los colonos estadounidenses ha afectado la salud de los nativos americanos, lea "Conocimiento de la comida tradicional entre los nativos americanos" en la edición Fall 2020 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)
Nota final de los editores
1. F. Kelliher, “Las enfermeras filipino-estadounidenses de California están muriendo de COVID-19 a un ritmo alarmante”, Mercury News , 4 de octubre de 2020.
Notas al final del artículo
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17. Newkirk, "What the 'Crack Baby' Panic Reveals."
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