Mejorar la salud de los niños y los cuidadores

Los beneficios de la atención preventiva en equipo

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IHoy en día, en los Estados Unidos, algunos grupos de personas corren un mayor riesgo de tener problemas de salud y es menos probable que tengan acceso a la atención médica preventiva.1 Dado que los bajos ingresos son un factor de riesgo importante para la mala salud, debería ser una gran preocupación para todos los profesionales de la salud que hasta dos de cada cinco bebés nazcan en familias con ingresos inferiores al doble de la línea de pobreza federal, y que los hispanos y los negros los bebés y los niños pequeños tienen, respectivamente, más de dos y tres veces más probabilidades de vivir en la pobreza que sus homólogos blancos.2 Según casi todos los parámetros, los niños que viven en familias de bajos ingresos y los niños de color enfrentan los mayores obstáculos para una buena salud, como bajo peso al nacer, viviendas inestables o hacinadas y acceso limitado a experiencias de aprendizaje temprano.3 Aunque estos problemas complejos tienen muchas causas, las principales son el racismo sistémico, junto con otras formas de marginación y discriminación, y las disparidades de riqueza resultantes, todas las cuales son de larga data y aún ocurren.4 La pandemia de COVID-19 expuso y exacerbó estas disparidades y barreras estructurales, que tienen efectos dañinos que alteran la vida y que comienzan antes del nacimiento y con demasiada frecuencia resultan en enfermedades y muertes prematuras. Ahora más que nunca, se necesita atención para garantizar que se brinde atención médica preventiva física, mental y conductual de alta calidad a los niños pequeños y a sus padres y cuidadores.*

Comprender y abordar la desigualdad en la salud

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Algunos de los factores que ejercen los mayores impactos en la salud a lo largo de la vida son embarazos saludables, vivienda adecuada, buena nutrición, estabilidad familiar, educación de calidad, trabajos estables con salarios adecuados, comunidades seguras y otros determinantes sociales de la salud (SDOH).5 Para abordar la inequidad en la salud, debemos girar hacia el bienestar y la prevención con un enfoque explícito en los niños pequeños y sus cuidadores. Atención primaria pediátrica es el único sistema en el país que llega a casi todos los niños pequeños y sus familias independientemente de su raza o clase, creando una oportunidad para brindar apoyo lo antes posible en la vida de un niño.6 Debido a que no todos los bebés, niños pequeños o preescolares asisten a entornos de aprendizaje temprano y cuidado infantil, o incluso tienen acceso a estos entornos, la atención primaria pediátrica es la forma de llegar más universalmente a estos niños antes del jardín de infantes. Ningún otro sistema tiene la misma conexión constante y positiva con las familias, sus hijos pequeños y sus comunidades, o se encuentra en posición de ejercer el tipo de influencia a gran escala en nuestra prosperidad colectiva. Esta conexión brinda una oportunidad única para comprender y apoyar las necesidades integrales de la familia, especialmente cuando las visitas al proveedor pediátrico no se estigmatizan intencionalmente y las familias se sienten seguras al compartir inquietudes no médicas.

Para ser integral, la atención primaria pediátrica requiere brindar servicios a los niños pequeños y sus cuidadores con una lente de dos generaciones. Si bien esto puede parecer inicialmente que está fuera del alcance de la pediatría, considere una visita centrada en el entrenamiento del sueño: el enfoque ideal de la intervención es toda la familia, no solo el bebé, porque un bebé que no duerme afecta a toda la familia, y porque el bebé no seguirá la guía de entrenamiento del sueño de forma independiente. Las prácticas pediátricas deben promover el bienestar y el bienestar proporcionando educación preventiva y refiriéndose a la intervención temprana u otros servicios para el niño, los cuidadores y la familia, mitigando la necesidad de intervenciones más intensivas y costosas, sin mencionar el sufrimiento prevenible, más adelante en la vida. . Estos servicios orientados a la familia son la base de una atención primaria pediátrica de alta calidad y colocan a los niños más vulnerables en una trayectoria de vida saludable.

La frecuencia de uso de la atención primaria por parte de los niños pequeños y sus cuidadores (12 a 13 visitas de niño sano en los primeros tres años de vida) proporciona un puerto de entrada temprano a una asociación basada en las fortalezas entre las familias y los proveedores. La Academia Estadounidense de Pediatría insta a los pediatras a realizar pruebas de detección de depresión materna, riesgos conductuales y de desarrollo, y SDOH, como inseguridad alimentaria y de vivienda; también recomiendan abordar estos problemas a través de un equipo de atención, que incluye enfermeras, terapeutas, socios comunitarios como trabajadores sociales y educadores, y la familia misma, como una innovación para mejorar la atención pediátrica.7

Aunque los proveedores de atención primaria reconocen en gran medida la importancia de la detección de SDOH, es posible que no siempre la lleven a cabo. Una encuesta de 2014 sobre prácticas de detección y derivación pediátricas entre familias de bajos ingresos mostró que era menos probable que los pediatras realizaran pruebas de detección si consideraban que no era factible en sus clínicas o si no se sentían preparados para abordar las necesidades sociales de las familias. Los pediatras eran más propensos a detectar SDOH y hacer referencias de recursos si alguien en su clínica era responsable de conectar a las familias con los servicios.8 Aún así, incluso cuando las prácticas pediátricas detectan riesgos, las familias no necesariamente pueden acceder a recursos y servicios importantes. Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil 2018-2019, entre las familias con niños pequeños (de 0 a 5 años) que necesitaban ayuda para organizar o coordinar la atención de sus hijos entre diferentes médicos o servicios, solo el 29.3 por ciento dijo haber recibido ese apoyo.9 Esta falta de seguimiento y apoyo consolida aún más las inequidades en salud y limita la capacidad de un niño para prosperar.

La atención preventiva basada en equipo ofrece un remedio, permitiendo que las prácticas de medicina familiar y pediátrica tomen medidas hacia la detección universal de dos generaciones y el seguimiento de la intervención temprana. La atención en equipo es un modelo de prestación en el que las necesidades relacionadas con la salud de los pacientes se abordan como esfuerzos coordinados entre múltiples proveedores y en todos los entornos de atención, incluida la ayuda con la vivienda y la nutrición. El impacto de este modelo es significativo tanto para los pacientes como para el equipo de atención: “Si la atención basada en el equipo se implementa cuidadosamente y se respalda por completo, se valora la contribución de cada miembro del equipo al bienestar general del niño ... Cuando los médicos se sienten conectados con sus pacientes y reciben satisfacción personal de su trabajo, están más comprometidos y menos sujetos al agotamiento. Los miembros muy comprometidos y satisfechos del equipo de atención tienen un efecto positivo en la atención y los resultados del paciente ".10

El resto de este artículo describe HealthySteps, un modelo de atención preventiva basada en equipos que se enfoca en bebés, niños pequeños y sus cuidadores, y describe los elementos comunes esenciales para este y otros modelos para mejorar eficazmente las inequidades en salud. Lograr una atención integral coordinada no es fácil, por lo que también abordamos las principales barreras para la implementación y los beneficios de los modelos de pago alternativos que valoran una imagen amplia de la salud y, por lo tanto, respaldan los enfoques preventivos basados ​​en equipos.

¿Qué es HealthySteps?

Como modelo de atención preventiva basado en equipos, HealthySteps, un programa de CERO A TRES, se centra en la importante variedad de habilidades, conocimientos y conexiones necesarias para que las familias fomenten el desarrollo infantil saludable y el bienestar de por vida. Cuando se implementa con fidelidad, HealthySteps conduce a mejores resultados, especialmente en áreas donde ha habido desigualdades persistentes para las familias de color o aquellos con bajos ingresos.11 HealthySteps tiene ocho componentes básicos diseñados para brindar orientación positiva para los padres, conectar a las familias con los recursos de la comunidad para satisfacer las necesidades de los niños y los cuidadores, y fomentar las relaciones entre el cuidador y el niño que nutren a los niños y los protegen de los efectos del estrés tóxico.

Para asegurar la entrega de los componentes básicos, un profesional capacitado en desarrollo infantil conocido como Especialista en Pasos Saludables (Especialista en HS) está integrado en el equipo de atención primaria pediátrica. Los especialistas en HS tienen el tiempo y la capacitación para apoyar los problemas familiares y infantiles comunes y complejos, que incluyen (pero no se limitan a) alimentación y nutrición, comportamiento, sueño, apego, depresión materna, necesidades sociales y adaptación a la vida con un bebé o un niño pequeño. niño. El énfasis en la construcción de relaciones saludables, entre los cuidadores y los niños, entre las familias y los proveedores de atención médica y entre los profesionales de la salud, es uno de los principios rectores del modelo. Por lo tanto, HealthySteps se basa en y mejora la confianza que los cuidadores tienen en los proveedores de atención primaria pediátrica.

Las prácticas de HealthySteps tienen como objetivo ayudar a todos los niños desde el nacimiento hasta los tres años de edad,§ así como sus familias, empleando un enfoque de tres niveles basado en las necesidades familiares y factores de riesgo. En el primer nivel, los exámenes de detección para niños y familias y el acceso a una línea de apoyo para el desarrollo infantil se ofrecen universalmente. En el segundo nivel, las familias con preocupaciones leves a moderadas reciben consultas a corto plazo sobre el desarrollo y / o el comportamiento, junto con referencias a los servicios necesarios, coordinación de la atención, orientación positiva para padres y recursos de aprendizaje temprano. En el tercer nivel, las familias con los mayores factores de riesgo y / o necesidades reciben una serie de visitas de niño sano en equipo, coordinadas y guiadas por un especialista en HS. Algunos servicios universales (como las pruebas de detección) son proporcionados por el personal de recepción, los asistentes médicos, las enfermeras y otros miembros del equipo para que los médicos y los especialistas en HS puedan centrarse en las familias con más necesidades. Este enfoque permite que las prácticas con un solo especialista en HS atiendan hasta 2,000 niños y sus cuidadores anualmente.12

Principios esenciales de la atención preventiva en equipo

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Los principios esenciales de modelos efectivos basados ​​en evidencia como HealthySteps son la atención basada en las relaciones, un enfoque de dos generaciones, un enfoque en SDOH, la detección y el seguimiento del desarrollo y el comportamiento, y la atención basada en el trauma. Juntos, estos elementos brindan una constelación de servicios que pueden funcionar para prevenir que ocurra la inequidad en la salud infantil en primer lugar, al mismo tiempo que intervienen cuando sea necesario, lo antes posible.

Atención basada en la relación

Las relaciones son el núcleo del modelo HealthySteps. Fundamentalmente, las relaciones cariñosas, cálidas y receptivas entre los cuidadores y sus hijos ayudan a llevar a un desarrollo infantil saludable y positivo. La crianza de los hijos puede ser difícil y el acceso regular a una orientación parental confiable es escaso. Al brindar acceso abierto a un especialista en desarrollo infantil, como un especialista en HS, los modelos efectivos brindan a las familias recursos y apoyo para abordar las preocupaciones comunes de los padres e identificar el comportamiento atípico temprano.

Los especialistas en HS cultivan relaciones con las familias y, como parte del equipo pediátrico, pueden ayudar a establecer relaciones entre la familia y la clínica pediátrica. Cuando los consultorios pediátricos consideran que hay tres perspectivas en la sala: la del proveedor, la del cuidador y la del niño, la voz de la familia está más representada. Además, a menudo ocurre un proceso paralelo cuando el personal de la práctica interactúa con las familias. La forma en que los proveedores y otro personal se comunican con los cuidadores afecta cómo se sienten (y qué compartirán y preguntarán) en ese momento y cómo podrían interactuar con sus hijos más adelante. Cuando los proveedores se involucran reflexivamente, prestando total atención cuando los cuidadores hablan, usando el lenguaje corporal para transmitir interés y manejando su propia respuesta emocional a lo que se comparte, modelan cómo los cuidadores pueden interactuar con sus bebés y niños pequeños.

La participación del paciente es un área de creciente interés en la atención médica a medida que los proveedores buscan comprender por qué no siempre se siguen los planes de tratamiento recomendados.** La investigación destaca la importancia de la atención centrada en la persona para crear relaciones positivas entre el paciente y el proveedor.13 Estas relaciones son vitales para crear asociaciones con familias con niños pequeños que produzcan resultados positivos. Por ejemplo, una evaluación en varios sitios encontró que las familias en las prácticas de HealthySteps eran significativamente más propensas que aquellas en las prácticas pediátricas regulares a informar que el personal de la práctica se desvivió por ellas, y las madres en las prácticas de HealthySteps eran más propensas a depender del personal de la práctica para obtener asesoramiento. que un pariente, un libro u otra fuente.14 En otro estudio, las familias calificaron a su proveedor de HealthySteps como más competente y cariñoso y fueron significativamente más propensos a creer que el equipo de atención médica se preocupaba por ellos.15 En un grupo de prácticas con el modelo HealthySteps implementado, cuando se les realizó una encuesta 30 meses después de adoptar HealthySteps, los médicos notaron cuatro veces más probabilidades (en comparación con la línea de base) de estar satisfechos con su capacidad para brindar apoyos de calidad a los cuidadores.16

Enfoque de dos generaciones

El bienestar de los cuidadores es necesario para que los niños prosperen porque afecta directamente la salud y el bienestar de los niños. En un modelo de dos generaciones, la calidad del vínculo entre un cuidador y el niño puede observarse y apoyarse continuamente. Mejorar la conciencia, brindar educación para los padres y realizar exámenes de salud mental aumentan la probabilidad de que los cuidadores obtengan el apoyo que necesitan lo antes posible. Cuando los cuidadores reciben apoyo oportuno y otros servicios necesarios, los resultados de salud física, mental y conductual de los niños pueden mejorar. Si los cuidadores establecen relaciones positivas y amorosas con sus hijos, crean amortiguadores que pueden proteger a sus hijos, interrumpiendo los factores estresantes que perpetúan los ciclos intergeneracionales de desafíos y reduciendo el impacto del trauma. El enfoque de dos generaciones de HealthySteps se alinea estrechamente con los esfuerzos existentes y generalizados de prevención del abuso y la negligencia infantil, así como con los esfuerzos para mejorar la salud mental de los cuidadores.

La depresión y la ansiedad maternas no tratadas afectan el vínculo entre el cuidador y el niño y el desarrollo saludable de los niños pequeños. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que la depresión posparto afecta del 11 al 22 por ciento de las madres en los primeros seis meses después del parto, y las madres indígenas americanas / nativas de Alaska, asiáticas / isleñas del Pacífico y negras se encuentran en el extremo superior de ese rango. y mujeres blancas e hispanas en el extremo inferior.17 Varios estudios han encontrado que entre las mujeres que viven en la pobreza, la depresión posparto es de dos a cuatro veces más común que entre las mujeres de hogares de ingresos medios o altos; el estatus socioeconómico se considera el predictor más confiable.18 A pesar de este alto riesgo, un estudio encontró que las mujeres con seguro público (un indicador de bajos ingresos) tenían tasas de detección posparto más bajas que las mujeres con seguro privado (56 por ciento versus 68 por ciento, respectivamente) y que las mujeres afroamericanas e hispanas tenían menores pruebas de detección posparto tasas que las mujeres blancas (49 y 56 por ciento versus 67 por ciento, respectivamente).19

HealthySteps y otros programas de atención integrados de dos generaciones garantizan exámenes de detección más frecuentes, crean más oportunidades para la prevención y respaldan el tratamiento de los trastornos perinatales del estado de ánimo y la ansiedad. Como parte de un proyecto de mejora de la calidad en un consultorio en una zona rural de Arizona, HealthySteps aumentó la tasa de detección de la depresión materna del 41 por ciento al 92 por ciento durante cinco meses.20 Esta práctica sirve a más de 300 familias nativas americanas de las naciones Hopi, Navajo, San Carlos Apache y White Mountain Apache entre su población de pacientes. Es importante destacar que en las prácticas de HealthySteps, las madres que experimentan depresión informaron significativamente menos síntomas después de recibir atención y notaron que los síntomas disminuyeron a un ritmo más rápido que las madres comparables.21

Atención a los determinantes sociales de la salud

Como se señaló anteriormente, un enfoque en SDOH como impulsores ascendentes de la inequidad es fundamental para mejorar el bienestar familiar. Un modelo de atención integrada puede identificar SDOH temprano y conectar a las familias con servicios oportunos. La detección de SDOH puede ser complicada porque la mayoría de las herramientas actuales se centran en áreas individuales; Existe la necesidad de herramientas de detección más completas y validadas. Afortunadamente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid lanzaron recientemente una herramienta de detección y una guía para las prácticas para determinar las necesidades sociales relacionadas con la salud de las familias.22

Antes de que esta herramienta estuviera disponible, HealthySteps desarrolló el Cuestionario de necesidades familiares para detectar SDOH clave y otros factores de riesgo que pueden afectar a las familias atendidas por las prácticas de HealthySteps. Se identificaron cinco necesidades esenciales (que se encontraron constantemente en las herramientas de detección existentes): alimentos, vivienda, servicios públicos, transporte y seguridad. HealthySteps agregó preguntas sobre el uso indebido de tabaco y sustancias (alcohol y otras drogas) para capturar una imagen más completa de las necesidades familiares utilizando una única herramienta de detección. Para abordar las inquietudes relacionadas con la accesibilidad del lenguaje y la alfabetización, se seleccionaron preguntas de herramientas de evaluación validadas, con niveles de alfabetización que van desde el sexto al noveno grado, y las versiones están disponibles en inglés y español. En todas las prácticas de HealthySteps se requiere una evaluación anual de SDOH utilizando el Cuestionario de necesidades familiares u otra herramienta adecuada.

Por supuesto, la detección es solo el primer paso; Una vez que se identifican las necesidades, las familias deben recibir las referencias adecuadas y estar conectadas con los servicios pertinentes.23 Para ayudar a hacer esas conexiones y, por lo tanto, abordar la SDOH de manera más integral, algunas prácticas de HealthySteps agregan trabajadores de salud comunitarios al equipo. La investigación preliminar sugiere que en un grupo de prácticas urbanas de HealthySteps, las referencias realizadas con el apoyo de un especialista en HS tuvieron éxito en el 74 por ciento de los intentos de conectar a las familias con los servicios adecuados.24 Esto está muy por encima de los estudios recientes que analizan las tasas de derivación en entornos médicos pediátricos a servicios comunitarios (que oscilan entre el 61 y el 64 por ciento). Cuando se agregó un trabajador de salud comunitario al equipo junto con un especialista en HS, las referencias exitosas fueron aún más altas: 96 por ciento.

Evaluación y seguimiento del desarrollo y el comportamiento

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Durante años, la Academia Estadounidense de Pediatría ha recomendado que los pediatras usen de manera rutinaria herramientas de detección validadas para identificar los riesgos para el desarrollo de cada niño de la manera más efectiva y temprana posible.25 A pesar de esta recomendación, las tasas de detección en EE. UU. Siguen siendo consistentemente bajas. Solo el 36.4 por ciento de los padres que respondieron a una encuesta nacional informaron haber completado una herramienta de evaluación del desarrollo cuando su hijo tenía entre 9 y 35 meses de edad.26 Cuando los niños reciben atención primaria en un hogar médico: atención coordinada, centrada en la familia, accesible, continua e integral27—El número de niños examinados se eleva a sólo el 43.5 por ciento.28

HealthySteps requiere una evaluación anual y universal para el desarrollo. Esto permite realizar un seguimiento de los hitos del desarrollo y sienta las bases para abordar los desafíos de manera temprana al conectar a las familias y los niños con los servicios. Sin protocolos claros de derivación y seguimiento, muchas familias no pueden acceder a los servicios que necesitan. Los estudios han encontrado grandes disparidades basadas en los ingresos y la raza en los servicios de intervención temprana:

  • Entre los bebés que habían estado en cuidados intensivos neonatales, los de hogares monoparentales esperaron un promedio de 24 días más que los de hogares biparentales para comenzar a recibir los servicios de intervención prescritos; los padres de color y los padres solteros informaron que se esforzaron más para encontrar servicios.29
  • Los niños de familias que ganan $ 20,000 o menos por año tenían un 13.6 por ciento menos de probabilidades de recibir fisioterapia y un 10.4 por ciento menos de probabilidades de recibir terapia ocupacional que los niños de familias de ingresos más altos.30
  • Los niños negros tenían cinco veces menos probabilidades de recibir servicios de intervención temprana que los niños blancos a los 24 meses de edad.31

HealthySteps trabaja para conectar con éxito a las familias con los servicios de intervención temprana al comprender las preocupaciones familiares (por ejemplo, aquellos que han experimentado racismo y prejuicios generalizados pueden ser particularmente cautelosos con los diagnósticos y sistemas de educación especial) y garantizar que los sistemas de atención estén bien coordinados entre sí y que todos están centrando la familia.

Al limitarnos específicamente a un elemento del desarrollo, sabemos que el diagnóstico y el tratamiento tempranos conducen a resultados más positivos en el futuro para las personas con trastorno del espectro autista (TEA). Sin embargo, los niños de ascendencia afroamericana, hispana y asiática, y los niños que viven en familias con bajos ingresos, tienen menos probabilidades de recibir un diagnóstico temprano o una intervención temprana para el TEA que los niños blancos, a pesar de una prevalencia similar de TEA en todos los grupos raciales / étnicos. .32 HealthySteps facilita exámenes y remisiones oportunos para el TEA al evaluar a todos los niños. Una práctica de HealthySteps con atención conductual integrada ofrece un modelo sólido: de los niños que se evaluaron en el nivel de alto riesgo, el 90 por ciento recibió una evaluación del desarrollo y la edad promedio del diagnóstico de TEA fue dos años antes que la mediana nacional (26 meses frente a 52 meses).33

Atención informada sobre el trauma

La investigación sobre la adversidad infantil ha demostrado que el abuso y la negligencia infantil pueden interrumpir el desarrollo del cerebro de un niño, lo que influye negativamente en los resultados conductuales, educativos, económicos y de salud durante décadas e incluso generaciones. La atención pediátrica informada sobre el trauma que es culturalmente competente, reflexiva y centrada en las fortalezas de las familias permite a las familias interrumpir la transmisión intergeneracional del trauma y puede ayudar a mitigar el trauma secundario en los proveedores.34

HealthySteps permite que las prácticas identifiquen a los niños y las familias con mayor riesgo de abuso y negligencia infantil y aborden sus necesidades para evitar que las preocupaciones nacientes se intensifiquen. Las relaciones de confianza y duraderas que los especialistas en HS establecen con las familias durante estos primeros años permiten abordar los temas delicados en un entorno seguro y supervisarlos mediante citas frecuentes. Un estudio reciente señaló que los hijos de madres con antecedentes de trauma infantil obtuvieron mejores calificaciones en una evaluación socioemocional después de recibir atención en una práctica de HealthySteps que los niños comparables que no estaban en el programa.35 Otro estudio encontró que los padres de HealthySteps eran menos propensos a recurrir al uso de formas duras de castigo (amenazar, gritar, azotar con la mano) o disciplina severa (bofetadas, azotes con objetos) que los padres comparables que no eran de HealthySteps.36 Un análisis longitudinal mostró que los padres que participaron en HealthySteps notaron menos problemas de comportamiento entre los niños de 16 a 37 meses y mostraron una mayor seguridad en el apego.37

Los beneficios de la atención preventiva en equipo centrada en los niños pequeños y sus cuidadores son claros. Sin embargo, los paisajes actuales de políticas y pagos no permiten que este tipo de programación sea la expectativa y no la excepción. A medida que buscamos asegurarnos de que dichos servicios estén disponibles para todas las familias, será necesario que ocurran cambios.

Barreras para la atención integral

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A pesar de los muchos beneficios de los modelos de atención preventiva basados ​​en equipos, existen barreras para mantener los programas integrados incorporados en nuestras políticas de reembolso de seguro médico. Estos son tres de los obstáculos más comunes.

  1. No se permiten visitas de salud mental o conductual el mismo día que una visita médica. En algunos estados, las compañías de seguros médicos solo pueden reembolsar un tipo de visita en un día determinado (conocido como facturación el mismo día). La falta de reconocimiento financiero de ambas visitas en un día determinado crea una barrera para brindar una atención de alta calidad. Por lo general, las familias que más necesitan servicios integrados son las que tienen menos capacidad para realizar visitas múltiples distribuidas en días diferentes. Por lo tanto, hacer lo que es mejor para la familia amenaza la viabilidad financiera de la práctica en equipo.
  2. Restricciones en las licencias de salud conductual elegibles para el reembolso del seguro médico. Si bien un equipo sólido de proveedores con diversos antecedentes y experiencias beneficia a una base de pacientes diversa, las restricciones en torno al seguro impiden el pago a ciertos proveedores. No todos los profesionales de la salud mental y del comportamiento están reconocidos para el reembolso del seguro médico. Las licencias elegibles para presentar reclamos médicos por los servicios prestados están restringidas en muchos estados. Un ejemplo es que algunos estados no reconocen la coordinación de la atención de los trabajadores de salud comunitarios para el reembolso por separado.
  3. Muchos servicios preventivos no están reconocidos para el reembolso del seguro médico. En muchos estados, los servicios como la orientación e información para padres positivos, las líneas de apoyo para el desarrollo infantil y las visitas de niño sano basadas en equipos preventivos continuos no se reconocen como reembolso por separado. Los exámenes de detección de depresión materna realizados durante las visitas de niño sano tampoco se reconocen como reembolso por separado en algunos estados. El requisito de diagnóstico impide que se paguen casi todos los servicios de prevención del desarrollo y la salud del comportamiento. Esto, a su vez, hace que la intervención temprana sea menos probable y genera mucho sufrimiento y costos mucho más altos, la mayoría de los cuales podrían haberse evitado.

Afortunadamente, se están produciendo cambios en el reembolso del modelo de atención coordinada. Por ejemplo, el sistema Medicaid de California, Medi-Cal, reembolsa el beneficio de salud familiar de California, que se enfoca en apoyos preventivos de dos generaciones a través de psicoterapia familiar y está orientado a prevenir afecciones de salud mental en niños con factores de riesgo específicos. Estos servicios pueden ser prestados por cualquier médico de salud conductual con licencia y son ilimitados para pacientes menores de 21 años con factores de riesgo aprobados. Estos factores de riesgo están asociados con SDOH para el niño y / o el cuidador. Además, Medi-Cal reembolsará hasta cinco sesiones cuando se sospeche un diagnóstico de salud mental, lo que brindará a los médicos un tiempo valioso para evaluar si se justifica un diagnóstico y planificar el tratamiento. Si bien estos avances son bienvenidos, se necesita un cambio más radical en nuestras políticas de pago para aprovechar todo el potencial de la atención preventiva basada en equipos.

Desarrollar un modelo de pago alternativo

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Un modelo de pago alternativo centrado en el niño y el cuidador podría ayudar a aumentar el enfoque en los primeros años como base para una vida saludable e incentivar a los proveedores a abordar las necesidades del niño y del cuidador más allá de la salud física. Además, estos apoyos holísticos y equitativos para los cuidadores en el contexto de las visitas pediátricas de sus niños pequeños generarían ahorros de costos.38 Dada la frecuencia del uso de la atención primaria por parte de los niños pequeños, un modelo de pago alternativo que incluya servicios para los cuidadores y permita múltiples tipos de atención en cada visita alentaría a los proveedores de atención primaria a brindar servicios preventivos de alta calidad, incluidos los servicios integrados de salud conductual y de salud. apoyos para las necesidades sociales relacionadas. Proporcionar estas intervenciones en el contexto de la atención primaria pediátrica tiene el potencial de impulsar mejoras significativas en los resultados de salud y reducir el costo total de la atención para la unidad familiar (y, en última instancia, para nuestra nación). Un modelo de pago alternativo bien diseñado debe apuntar a lograr una atención basada en el valor, cumpliendo el objetivo cuádruple de mejorar la experiencia de la atención del paciente, mejorar la salud de la población, mejorar la experiencia clínica y reducir el costo de la atención.39

A medida que la pandemia de COVID-19 continúa desarrollándose, existen muchas incógnitas sobre los impactos a largo plazo en la salud física y mental de niños y adultos. Los datos ya muestran una disminución en el bienestar de los niños y los cuidadores. Entre marzo y junio de 2020, "el 27 por ciento de los padres informaron un empeoramiento de su salud mental y el 14 por ciento informó un empeoramiento de la salud mental de sus hijos".40 Este aumento de las necesidades de salud física y conductual, junto con las necesidades familiares nuevas o en curso, incluida la pérdida repentina de empleo y las inseguridades alimentarias y de vivienda, tienen el potencial de agregar costos significativos a Medicaid estatal y agencias asociadas de todos los sistemas. Esto se suma al impacto negativo de las continuas desigualdades que experimentan las comunidades de color.41 Se trata de graves problemas de salud que exigen una atención integrada y en equipo. Un modelo de pago alternativo podría alentar a los proveedores a ofrecer servicios integrales críticos a los niños y cuidadores en el entorno de la atención primaria pediátrica, abordando las necesidades de manera oportuna y doblando la curva de costos en una era en la que los gastos en salud están en aumento.

Como el sistema único al que se accede con más frecuencia en la primera infancia, la pediatría es el entorno ideal para brindar atención integral y coordinada, con apoyos para satisfacer las necesidades de cada familia. En el momento en que los cerebros de los niños se están desarrollando más rápidamente, los programas de atención integrada como HealthySteps fomentan el desarrollo infantil saludable y el bienestar de por vida, lo que lleva a mejores resultados, especialmente en áreas donde ha habido desigualdades persistentes para las familias de color y aquellos con bajos ingresos. La necesidad es evidente y el conocimiento existe; ahora es el momento de eliminar las barreras de pago y llevar a escala la atención de alta calidad, preventiva, de dos generaciones y basada en equipos.


Sarah MacLaughlin, LSW, es escritora senior y especialista en capacitación con HealthySteps, un programa de CERO A TRES. Shay-Lee Perez, PsyD, es especialista en capacitación y asistencia técnica de HealthySteps. Rahil D. Briggs, PsyD, es el director nacional de HealthySteps y profesor clínico de pediatría y psiquiatría en la Facultad de Medicina Albert Einstein. Anteriormente, fundó y dirigió los Servicios de salud conductual pediátrica en Montefiore, uno de los servicios integrados de salud conductual pediátrica más grandes del país.

* Aunque usamos los términos con el futuro bebé and crianza de los hijos a lo largo del artículo, también usamos cuidador; Nuestras afirmaciones están destinadas a incluir a todas las personas que cumplen el papel de vincular y criar a un niño. (volver al artículo)

La atención primaria pediátrica incluye tanto las prácticas de pediatría como de medicina familiar. (volver al artículo)

Para obtener detalles sobre el modelo, visite pasossaludables.org/el-modelo (volver al artículo)

§ Algunas prácticas de medicina familiar se inscriben antes del nacimiento y algunas prácticas llegan hasta los 5 años (volver al artículo)

** Para obtener más información sobre cómo ayudar a los pacientes a comprender y seguir los planes de tratamiento, consulte "Mejorar la comunicación y la atención: ¿cómo pueden los médicos mejorar la educación y la equidad en salud ”? en la edición Spring 2021 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

Notas finales

1. D. Daro, K. Dodge y R. Haskins, "Enfoques universales para promover un desarrollo saludable: Introducción al problema", El futuro de los niños. 29, no. 1 (2019): 3-16.
2. K. Keating, P. Cole y A. Schneider, Anuario del estado de los bebés 2021 (Washington, DC: cero a tres, 2021), stateofbabies.org/national/2021.
3. Keating, Cole y Schneider, Anuario del estado de los bebés 2021.
4. H. McGhee, La suma de nosotros: lo que cuesta a todos el racismo y cómo podemos prosperar juntos (Nueva York: One World, 2021).
5. J. Kitzhaber, "COVID-19: From Public Health Crisis to Healthcare Evolution", Cuidado de la salud AFT 1, no. 1 (Fall 2020): 6 – 15, 44.
6. L. Leslie et al., "Atención primaria de salud: hogar potencial para intervenciones preventivas centradas en la familia", American Journal of Preventive Medicine 51, no. 4, supl. 2 (2016): S106–18.
7. J. Katkin et al., "Principios rectores para la atención pediátrica basada en equipo", Pediatría 140, no. 2 (agosto de 2017): e20171489.
8. A. Garg et al., "Detección y derivación de los determinantes sociales de la salud de familias de bajos ingresos por parte de pediatras de EE. UU." Pediatria academica 19, no. 8 (noviembre de 2019): P875–83.
9. Centro de recursos de datos para la salud del niño y el adolescente, “Encuesta nacional de salud infantil 2018-2019 — Pregunta: La familia recibe ayuda para coordinar la atención médica del niño entre los que necesitan ayuda”, Iniciativa de medición de la salud del niño y el adolescente, Johns Hopkins Bloomberg School of Salud pública, childhealthdata.org/browse/survey/results?q=7767&r=1&g=787.
10. Katkin et al., "Principios rectores".
11. De cero a tres, "Mejora de las tasas de detección de la depresión materna en una comunidad rural", 2021, healthysteps.org/resource/cqi-snapshot-summit-healthcare-regional-medical-center-improves-maternal-depression-screening-rates- en-rural-arizona.
12. T. Valado et al., "HealthySteps: Transforming the Promise of Pediatric Care", Futuro de los niños 29, no. 1 (Spring 2019): 99 – 122.
13. L. Martin et al., "El desafío de la adherencia del paciente", Terapéutica y gestión de riesgos clínicos 1, no. 3 (octubre 2005): 189 – 99.
14. B. Guyer y col., HealthySteps: The First Three Years, HealthySteps for Young Children Program Evaluación nacional (Baltimore: Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, 28 de febrero de 2003), ztt-healthysteps.s3.amazonaws.com/documents/139/attachments/2003_HS_National_Evaluation_Report.pdf?1539967.
15. B. Johnston et al., "Expansión de los servicios de desarrollo y comportamiento para los recién nacidos en la atención primaria: efectos en el bienestar, la práctica y la satisfacción de los padres", American Journal of Preventive Medicine 26, no. 4 (mayo 2004): 356 – 66.
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[Ilustraciones de Jing Li]

cuidado de la salud aft, otoño 2021