Med más grande

SEl cirujano, escritor e investigador de salud pública Atul Gawande escribió un artículo en 2012 titulado “Big Med”.¹ El artículo trataba sobre cómo la medicina finalmente estaba empezando a caer en manos de las grandes cadenas corporativas, al igual que los restaurantes, los hoteles y las bebidas gaseosas. Después de años en que los médicos trabajaban predominantemente por cuenta propia (solos o en pequeños consultorios privados), los médicos comenzaron a inscribirse para ser empleados de los grandes sistemas de salud.

Pero en muchos sentidos, 2012 fue un año sencillo en términos de tamaño del sector sanitario. Entre 2012 y 2022, la proporción de médicos que trabajaban en consultorios privados cayó del 60 al 47 por ciento.² En 2012, el capital privado tenía poco interés en la atención médica; en 10 especialidades médicas, solo había siete áreas metropolitanas en los Estados Unidos donde una firma de capital privado tenía una participación de mercado superior al 30 por ciento. En 2021, esa cifra era de 108, o casi un tercio de todas las áreas metropolitanas de Estados Unidos.³

En 2012, Amazon no tenía presencia en el sector sanitario y UnitedHealth era solo una compañía de seguros médicos. Hoy, Amazon es un actor importante en los mercados de atención primaria y farmacia a través de sus adquisiciones de One Medical y PillPack; para fines de 2023, UnitedHealth tenía casi 90,000 médicos empleados o afiliados a través de su subsidiaria Optum.⁴

El objetivo de este artículo es explicar en detalle el crecimiento de las empresas de atención médica de Estados Unidos y el impacto que esto ha tenido en los pacientes y los trabajadores. La consolidación de la atención médica (y en particular de los hospitales) ha afectado negativamente no solo a los salarios de las enfermeras, sino también a los salarios de todos los trabajadores, incluso de aquellos que no son profesionales de la salud. Pero hablaremos de eso más adelante. Primero, demos un paseo por lo que el economista de la salud Uwe Reinhardt denominó el país de las maravillas de la atención médica de Estados Unidos.⁵

El devorador de sueldos

Hoy en día, todo parece más caro. La inflación se mantuvo estable en torno al 2% anual entre 2014 y 2020, pero luego aumentó rápidamente hasta el 9% en junio de 2022.⁶ La inflación socava el poder adquisitivo de los consumidores. Lo ideal es que los salarios y los ingresos por inversiones superen a la inflación. Si no es así, el poder adquisitivo de los consumidores disminuye.

Pero no todo se encarece con el tiempo. Cabe destacar que los productos de alta tecnología se abaratan constantemente. Los precios de los televisores y los programas informáticos han caído entre un 60 y un 90 por ciento desde el año 2000. ¿Qué precio ha aumentado más desde el año 2000 entre los productos y servicios típicos que consumen los hogares? Los servicios hospitalarios: han aumentado más del 200 por ciento. El precio de los servicios de atención médica (por ejemplo, las visitas al médico) aumentó un 120 por ciento durante el mismo período. Compárese con los salarios y la inflación durante este período, que aumentaron un 87 por ciento y un 60 por ciento, respectivamente.⁷

Siempre parece existir la preocupación de que los estadounidenses no puedan pagar la vivienda, pero en comparación con la atención médica, el aumento del 70 por ciento en el precio de la vivienda durante el período parece insignificante.⁸ No hay duda al respecto: la atención médica está devorando nuestros sueldos.

Para que quede bien claro el impacto de la atención médica en el salario neto, observe el gráfico siguiente, que muestra los ingresos de los trabajadores, la inflación, las primas del seguro médico familiar y las contribuciones de los trabajadores a las primas familiares desde 1999 hasta 2022. Los ingresos de los trabajadores han superado la inflación desde 1999 (un aumento del 103 por ciento frente al 73 por ciento), esa es la parte buena. Pero durante el mismo período, las primas familiares aumentaron casi un 300 por ciento y las contribuciones de los trabajadores a las primas familiares aumentaron al mismo ritmo, también casi un 300 por ciento. A medida que la atención médica se vuelve más cara, las primas del seguro médico aumentan para cubrir los costos adicionales, y usted y su empleador soportan la carga.

Un estudio impactante de 2019 estimó que el 67 por ciento de todas las quiebras personales en los Estados Unidos entre 2013 y 2016 estaban relacionadas con problemas médicos, debido a los altos costos de la atención o al tiempo fuera del trabajo.⁹ Un análisis de 2024 determinó que, entre los adultos estadounidenses, el 8 % tiene deudas médicas y el 1 % tiene más de 10,000 200 dólares en deudas médicas. La situación es peor para quienes tienen mala salud, alguna discapacidad o ingresos inferiores al 20 % de la línea de pobreza federal: el 13 %, el 11 % y el XNUMX %, respectivamente, tienen deudas médicas.¹⁰

Nuestro problema único de precios

Así pues, los costes sanitarios se están comiendo una parte cada vez mayor de los salarios de las personas y están cargando a muchas de ellas con deudas médicas. Pero ¿es este un problema exclusivo de Estados Unidos? Los precios de la atención sanitaria suelen aumentar en relación con los televisores y los programas informáticos en todo el mundo, de modo que esa parte no es exclusiva de Estados Unidos. Pero la atención sanitaria en Estados Unidos sigue siendo única.

Es bien sabido que Estados Unidos gasta más en atención sanitaria que otros países, mucho más. La pregunta siempre ha sido: porque? A medida que los países se vuelven más ricos, generalmente gastan más en atención médica. Una vez que se han cubierto las necesidades básicas de la vida, gastar ingresos adicionales para tratar de extender la duración y la calidad de vida tiene sentido. Pero gastamos el doble per cápita que otros países grandes, rico países. ¿Qué pasa?

Un grupo de investigadores de políticas sanitarias dio lo que creían que era la respuesta en el título de su artículo de 2003, “Son los precios, estúpido: por qué Estados Unidos es tan diferente de otros países”.¹¹ Numerosas investigaciones realizadas desde 2003 respaldan la conclusión de los autores: tenemos un problema de precios de la atención sanitaria. La siguiente figura muestra los precios de nueve ingresos hospitalarios habituales en Estados Unidos y otros diez países. En el caso de los nueve ingresos, nuestro precio es muy superior al de otros países (a menudo, dos o cinco veces superior).

¿Por qué los precios altos?

En Estados Unidos, la atención sanitaria depende de la competencia para funcionar. Lo ideal sería que más competencia significara precios más bajos, mayor calidad, más variedad de productos y mayor innovación. Pero el sector sanitario tiende a una mayor consolidación y una menor competencia.

Podríamos examinar muchos precios de atención médica diferentes, pero por el momento nos centraremos en los precios hospitalarios. A menudo, cuando se habla de los altos precios hospitalarios en Estados Unidos, se hace referencia implícitamente a los precios hospitalarios comerciales. Los precios comerciales (a diferencia de los precios de Medicare o Medicaid) son los que pagan a los hospitales los planes de salud patrocinados por los empleadores. Los precios de la segunda figura anterior son precios hospitalarios comerciales. Los precios de Medicare y Medicaid que se pagan a los hospitales son fijados administrativamente por el gobierno. Los precios comerciales, por otro lado, se acuerdan mediante negociaciones bilaterales entre las aseguradoras y los hospitales. Durante la negociación, cada parte intenta utilizar cualquier influencia que tenga para negociar tarifas favorables. Las aseguradoras quieren tarifas bajas de reembolso hospitalario; los hospitales, tarifas altas. ¿Qué sucede en un mercado en el que hay cinco aseguradoras y un hospital? El hospital tiene mucha influencia porque tiene cinco aseguradoras con las que puede contratar. Pero las aseguradoras deben contratar con un solo hospital o no participar en el mercado. ¿Qué sucedería si fuera al revés? Una aseguradora y cinco hospitales. Entonces la influencia se invierte. La única aseguradora ahora tiene la influencia para obligar a los cinco hospitales a competir por la inclusión en su red.

Esta negociación es la razón por la que las fusiones son importantes en el contexto de los hospitales (y de la atención sanitaria en general). Supongamos que el mercado A tiene dos aseguradoras y dos hospitales para empezar. Luego, los dos hospitales deciden fusionarse. En la situación original, las aseguradoras tenían al menos dos opciones y podían intentar enfrentar a los hospitales entre sí para lograr la inclusión en la red. Una vez que los hospitales se fusionan, ya no hay otra opción para las aseguradoras y el hospital fusionado tiene la influencia para negociar tasas de reembolso más altas. Esta dinámica es al menos parcialmente responsable del aumento de los precios hospitalarios en los últimos años.*

Las fusiones de hospitales están aumentando los precios, no logrando aumentar la calidad y haciendo bajar los salarios.

Entre 1998 y 2021, se anunciaron 1,887 fusiones de hospitales, lo que redujo el número de hospitales en Estados Unidos de unos 8,000 a poco más de 6,000.¹² Los economistas de la salud han estudiado más las fusiones de hospitales que cualquier otro tipo de consolidación sanitaria, por lo que tenemos una idea bastante clara de a qué conducen.¹³ Está claro que aumentan los precios y el gasto hospitalario, pero su impacto sobre la calidad es desigual y tienden a reducir los salarios de los profesionales sanitarios, en particular los de las enfermeras.

Se estima que los aumentos de precios hospitalarios “son comunes, del 20 al 30 por ciento, y algunos hasta del 65 por ciento”.¹⁴ Tres análisis retrospectivos de fusiones realizados por la Comisión Federal de Comercio (la fusión de Evanston Northwestern y Highland Park en el área de Chicago, la fusión de Sutter y Summit en el área de la Bahía de San Francisco, y la fusión de los hospitales Cape Fear y New Hanover en Wilmington, Carolina del Norte) encontraron aumentos de precios del 65 por ciento, 44 ​​por ciento y 65 por ciento, respectivamente.¹⁵

Los hospitales que se fusionan suelen afirmar que la fusión aumentará la eficiencia y mejorará la calidad. Existe una razón de coordinación de la atención para sospechar que la calidad podría mejorar después de las fusiones de hospitales. Pero hasta ahora, la documentación de los aumentos de calidad ha eludido a los investigadores. El estudio sobre el impacto de las fusiones de hospitales en la calidad con la metodología más sólida (en mi opinión) se publicó en 2020. Utilizando datos de 2007 a 2016 que incluían 246 hospitales adquiridos, el estudio encontró que la adquisición de hospitales estaba asociada con experiencias de pacientes modestamente peores y sin cambios significativos en las tasas de readmisión o mortalidad.¹⁶

El impacto de la consolidación hospitalaria sobre los salarios se aprecia más fácilmente a través de su impacto sobre los salarios de las enfermeras. Si un mercado es atendido por un solo vendedor, se dice que éste tiene un monopolio. Es menos común escuchar el término monopsonio, que es el término utilizado cuando un mercado tiene un comprador. Un hospital monopolista es el único proveedor (vendedor) de servicios hospitalarios en una región. Un hospital monopsonio es el único comprador de la mano de obra de las enfermeras. El mismo hospital puede ser tanto un monopolio en términos de los servicios que vende como un monopsonio en términos de la mano de obra que compra. Este sería el caso si no hubiera buenas alternativas de tratamiento al hospital y las enfermeras no tuvieran buenas opciones de empleo fuera del hospital. Entre los economistas, generalmente se ha pensado que lo primero es cierto (es difícil imaginar ir a otro lugar que no sea su hospital local para obtener un reemplazo de cadera). Lo segundo ha sido más un debate. Las enfermeras podrían ir a trabajar a los consultorios médicos o encontrar un trabajo fuera del campo de la atención médica por completo, pero si quieren utilizar su capacitación especializada, generalmente son los hospitales los que más demandan los tipos de servicios especializados que las enfermeras pueden proporcionar.

Varios artículos han analizado cómo el poder monopólico de los hospitales puede contener los salarios de las enfermeras, pero me centraré en uno de 2021 que es uno de los más recientes y tiene la metodología más sólida. Al examinar las fusiones de hospitales estadounidenses entre 1998 y 2012, los autores descubrieron que en los mercados con grandes aumentos en la concentración hospitalaria, los salarios eran un 7 por ciento más bajos para los trabajadores de enfermería y farmacia en comparación con los salarios de los trabajadores de enfermería y farmacia en los mercados que no estaban expuestos a las fusiones hospitalarias. En términos de crecimiento salarial, esto implica que el crecimiento salarial anual posterior a la fusión fue 1.7 puntos porcentuales más lento para los trabajadores de enfermería y farmacia de lo que se esperaría en ausencia de la fusión. Los autores también descubrieron que las desaceleraciones del crecimiento salarial se atenuaron en los mercados con sindicatos fuertes.¹⁷

Igualmente importante es el hecho de que toda esta consolidación afecta indirectamente a todos, incluso a aquellos que rara vez utilizan los servicios médicos y no son profesionales de la salud. Todos los que tienen un seguro médico patrocinado por el empleador están expuestos a los aumentos de costos creados por las fusiones de atención médica. Las fusiones de hospitales, los costos de los servicios hospitalarios aumentan, las primas de seguro médico aumentan para cubrir los costos, y los trabajadores y los empleadores son los responsables de esas primas más altas. Los empleadores entonces tienen una opción: asumir los costos adicionales por sí mismos o reducir los salarios de los trabajadores (o reducir el crecimiento de sus salarios). También pueden tomar decisiones sobre los beneficios del seguro médico, como ofrecer planes de salud con deducibles más altos, pero esas son solo formas adicionales de hacer que los trabajadores asuman los costos adicionales.

En un estudio reciente que realicé con Chris Whaley, economista de la salud en la Universidad Brown, se analizó el impacto de las fusiones de hospitales en los salarios de los trabajadores no sanitarios. Sus salarios solo deberían verse afectados por las fusiones de hospitales a través del impacto que estas tienen en sus primas de seguro médico, deducibles y otros costos de bolsillo. Descubrimos que las fusiones de hospitales conducen a una reducción de $638 en los salarios, un aumento de $521 en los precios hospitalarios y un aumento de $579 en el gasto hospitalario entre la población con seguro privado (lo que indica que los empleadores estaban transfiriendo fondos de los salarios a los costos del seguro).¹⁸

Para empeorar las cosas, el capital privado está acelerando la tendencia de consolidación hospitalaria. El Proyecto de Partes Interesadas en el Capital Privado hace un seguimiento de los hospitales propiedad de capital privado en los Estados Unidos y muestra 460 hospitales de ese tipo a enero de 2024. Esto representa el 22 por ciento de los hospitales con fines de lucro de propiedad privada de los Estados Unidos. Texas tiene la mayor cantidad, con 97, y Nuevo México tiene la proporción más alta, con el capital privado que posee el 38 por ciento de los hospitales privados en el estado. Casi una cuarta parte de los hospitales propiedad de capital privado son hospitales psiquiátricos. Casi toda esta actividad de adquisición de hospitales por parte de capital privado ocurrió en la última década.¹⁹ Un estudio reciente que comparó casi 700,000 hospitalizaciones en 51 hospitales adquiridos por capital privado con cuatro millones de hospitalizaciones en 259 hospitales de control emparejados encontró que la adquisición de capital privado estaba asociada con un aumento del 25 por ciento en las condiciones adquiridas en el hospital.²⁰ Otro estudio encontró que las adquisiciones de hospitales por parte de capital privado estaban asociadas con grandes aumentos en los ingresos netos, los cargos y las relaciones cargo-costo.²¹ (Para obtener más información sobre las tácticas y el impacto del capital privado, consulte la barra lateral. aquí y el articulo aquí.)

Estas tendencias claramente van en la dirección equivocada. Deberíamos avanzar hacia una atención más accesible y asequible, junto con mejores condiciones para los trabajadores de la salud. Individualmente, hay poco que podamos hacer para cambiar la dirección de la industria de la atención médica. Pero juntos, como miembros de sindicatos y votantes, podemos reescribir las reglas.

¿Qué se puede hacer?

Revertir estas tendencias no será rápido ni fácil, pero se puede hacer. Las dos primeras ideas que se les ocurren a muchas personas son (1) fijar los precios administrativamente, como en Medicare y Medicaid, o (2) trasladar todo el sistema de atención sanitaria de los Estados Unidos a un sistema de pagador único, como el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Ambas ideas, si bien atractivas en algunos aspectos, son problemáticas.²² Y es políticamente improbable que esto ocurra (al menos en el futuro cercano). Aun así, hay mucho que podemos hacer sin lograr una reforma completa de nuestro sistema de salud.

Empecemos por promover la competencia. El Departamento de Justicia de Estados Unidos (DOJ) y la Comisión Federal de Comercio (FTC) han sido más agresivos últimamente a la hora de impugnar las fusiones. En septiembre de 2023, la FTC demandó a US Anesthesia Partners (el principal proveedor de servicios de anestesia en Texas) y a la firma de capital privado Welsh, Carson, Anderson y Stowe, alegando que ambas ejecutaron un plan anticompetitivo de varios años para consolidar las prácticas de anestesiología en Texas, aumentar el precio de los servicios de anestesia prestados a los pacientes de Texas y aumentar sus propias ganancias.²³ En mayo de 2024, un juez desestimó el caso de la FTC contra Welsh, Carson, Anderson y Stowe, pero permitió que el caso continuara contra su empresa de cartera, US Anesthesia.²⁴ Si bien los primeros casos presentados contra empresas de capital privado enfrentarán obstáculos como este, soy optimista de que hoy el Departamento de Justicia y la FTC estarán más dispuestos a presentar este tipo de casos que en el pasado.

En marzo de 2024, el Departamento de Justicia y la Comisión Federal de Comercio (FTC), junto con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), solicitaron comentarios públicos sobre el impacto de la codicia corporativa en la atención médica. En el comunicado de prensa, la presidenta de la FTC, Lina Khan, dijo: “Cuando las firmas de capital privado compran instalaciones de atención médica solo para reducir la dotación de personal y la calidad, los pacientes salen perdiendo. A través de esta investigación, la FTC seguirá examinando las fusiones de capital privado, las tácticas de venta y venta y otras estrategias financieras que pueden enriquecer a los ejecutivos pero dejar al público estadounidense en peor situación”.²⁵ El secretario del HHS, Xavier Becerra, enfatizó que una mayor competencia en los mercados de atención médica mejoraría el costo y la calidad de la atención y también impulsaría los salarios y las condiciones de los trabajadores. Esto demuestra que, bajo la administración Biden-Harris, existe un deseo a nivel federal de frenar la consolidación de la atención médica.

Los estados también están mostrando interés. California creó la Oficina de Accesibilidad de la Atención Médica en 2022. Una de sus principales tareas es evaluar la consolidación del mercado en el estado mediante la recopilación de avisos de cambios materiales y la realización de revisiones de costos e impacto en el mercado cuando es probable que las transacciones “influyan significativamente en la competencia del mercado, la capacidad del estado para cumplir con los objetivos o la asequibilidad para los consumidores y productores”.²⁶ Este esfuerzo sigue esfuerzos similares en otros estados, especialmente Massachusetts y Oregón.²⁷

También hay cosas que los empleadores y los sindicatos pueden hacer. Los empleadores deberían participar más en la decisión de qué proveedores están en las redes de los planes de salud que ofrecen a los empleados. Al querer que todos los proveedores estén en la red, los empleadores dificultan que las aseguradoras utilicen la amenaza de exclusión de la red contra los hospitales, lo que les quita gran parte de la influencia que podrían tener en las negociaciones de precios.

Un estudio sobre el impacto de las fusiones de hospitales en los salarios de los enfermeros revela un papel crucial de los sindicatos (y de los trabajadores). Las fusiones de hospitales reducen el crecimiento de los salarios de los enfermeros, pero este efecto se mitiga en los mercados con sindicatos fuertes.²⁸ Los sindicatos son una fuerza contraria importante al estancamiento salarial generado por las fusiones en el sector de la salud, y cuanto más personas se unan, mayor será el poder sindical.

Otra función de los sindicatos es organizarse y movilizarse para defender cambios legislativos y regulatorios. Las enfermeras, los médicos y otras personas que trabajan en el sector de la salud suelen gozar de la confianza de sus comunidades, y pueden fortalecer esa confianza asegurándose de que sus pacientes, familias y miembros de la comunidad conozcan los riesgos de la consolidación. Elegir líderes que apoyen lo que están haciendo el Departamento de Justicia y la Comisión Federal de Comercio bajo la dirección de la administración Biden-Harris y lo que están haciendo estados como California, Massachusetts y Oregón ayudará a frenar la consolidación de la atención médica y, a su vez, beneficiará a los pacientes y los trabajadores. El camino es largo, pero hay señales de progreso.

Dan Arnold, PhD, es economista de la salud en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de California, Berkeley, donde también se desempeña como director de investigación del Centro Nicholas C. Petris sobre Mercados de Atención Médica y Bienestar del Consumidor.

*Los precios de los hospitales están influenciados por múltiples factores. Este es un análisis simplificado para demostrar que la consolidación otorga a los hospitales un gran poder de fijación de precios al quitarles a las aseguradoras otras alternativas. (volver al artículo)

Notas finales

1. A. Gawande, “Gran Mediterráneo”, Neoyorquino, Agosto 6, 2012, newyorker.com/magazine/2012/08/13/big-med.

2. Asociación Médica Estadounidense, “AMA examina una década de cambio en la propiedad y organización de la práctica médica”, comunicado de prensa, 12 de julio de 2023, ama-assn.org/press-center/press-releases/ama-examines-decade-change-physician-practice-ownership-and.

3. R. Scheffler y otros, Monetización de la medicina: capital privado y competencia en los mercados de la práctica médica (Washington, DC y Berkeley, CA: American Antitrust Institute, Petris Center y Washington Center for Equitable Growth, 10 de julio de 2023), www.antitrustinstitute.org/wp-content/uploads/2023/07/AAI-UCB-EG_Private-Equity-I-Physician-Practice-Report_FINAL.pdf.

4. B. Herman, “UnitedHealth Group ahora emplea o está afiliado al 10 % de todos los médicos en EE. UU.”, STAT, 29 de noviembre de 2023, statnews.com/2023/11/29/unitedhealth-doctors-workforce.

5. U. Reinhardt, Los costos económicos y éticos de la atención sanitaria estadounidense ya no son accesibles (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2019).

6. Associated Press, “La inflación de Estados Unidos alcanzó un nuevo máximo de 40 años en junio del 9.1 por ciento”, Político, Julio 13, 2022, politico.com/news/2022/07/13/us-inflation-new-40-year-high-june-00045541.

7. M. Perry, “Gráfico del día… ¿o del siglo?”, American Enterprise Institute, 13 de julio de 2021, aei.org/carpe-diem/chart-of-the-day-or-century-6.

8. Perry, “Gráfico del día… ¿o del siglo?”

9. D. Himmelstein et al., “La quiebra médica: sigue siendo común a pesar de la Ley de Atención Médica Asequible”, Revista Americana de Salud Pública 109, no. 3 (2019): 431-33.

10. S. Rakshit et al., “La carga de la deuda médica en los Estados Unidos”, Peterson-KFF Health System Tracker, 12 de febrero de 2024, www.healthsystemtracker.org/brief/the-burden-of-medical-debt-in-the-united-states.

11. G. Anderson et al., “Son los precios, estúpido: por qué Estados Unidos es tan diferente de otros países”, Asuntos de la Salud 22, no. 3 (2003): 89-105.

12. H. Levins, “La consolidación hospitalaria continúa aumentando los costos, limitando el acceso e impactando la calidad de la atención”, Instituto de Economía de la Salud Leonard Davis de la Universidad de Pensilvania, 19 de enero de 2023, ldi.upenn.edu/our-work/research-updates/hospital-consolidation-continues-to-boost-costs-narrow-access-and-impact-care-quality.

13. Para una revisión reciente de la evidencia, véase J. Liu et al., Análisis del entorno sobre las tendencias de consolidación y sus impactos en los mercados de atención de la salud (Santa Mónica, CA: RAND Corporation, 30 de septiembre de 2022), rand.org/pubs/research_reports/RRA1820-1.html.

14. M. Gaynor, “Diagnosticando el problema: explorando los efectos de la consolidación y la conducta anticompetitiva en los mercados de atención médica; declaración ante el Comité Judicial, Subcomité de Derecho Antimonopolio, Comercial y Administrativo, Cámara de Representantes de los Estados Unidos”, 7 de marzo de 2019, congress.gov/116/meeting/house/109024/witnesses/HHRG-116-JU05-Bio-GaynorM-20190307.pdf.

15. Gaynor, “Diagnosticando el problema”.

16. N. Beaulieu et al., “Cambios en la calidad de la atención después de fusiones y adquisiciones de hospitales”, New England Journal of Medicine 382, no. 1 (2020): 51-59.

17. E. Prager y M. Schmitt, “Consolidación de empleadores y salarios: evidencia de los hospitales”, American Economic Review 111, no. 2 (2021): 397-427.

18. D. Arnold y C. Whaley, ¿Quién paga los costos de la atención médica?: Los efectos de los precios de la atención médica sobre los salarios (Santa Mónica, CA: RAND Corporation, 28 de julio de 2020), rand.org/pubs/working_papers/WRA621-2.html.

19. Proyecto de partes interesadas de capital privado, “PESP Private Equity Hospital Tracker”, pestakeholder.org/private-equity-hospital-tracker.

20. S. Kannan, J. Bruch y Z. Song, “Cambios en los eventos adversos hospitalarios y los resultados de los pacientes asociados con la adquisición de capital privado”, JAMA 330, no. 24 (2023): 2365-75.

21. J. Bruch, S. Gondi y Z. Song, “Cambios en los ingresos, el uso y la calidad de los hospitales asociados con la adquisición de capital privado”, JAMA Medicina Interna 180, no. 11 (2020): 1428-35.

22. Bain & Company, Informe global sobre capital privado en el sector sanitario 2024 (Boston: 2024), bain.com/globalassets/noindex/2024/bain_report_global_healthcare_private_equity_2024.pdf.

23. Bain & Company, Asistencia sanitaria global.

24. A. Borsa et al., “Evaluación de tendencias en la propiedad de capital privado e impactos en los resultados, costos y calidad de la salud: revisión sistemática”, BMJ 382: e075244.

25. E. Kemp, El camino de destrucción del capital privado en el sector de la salud continúa extendiéndose (Washington, DC: Public Citizen, 21 de marzo de 2023), Citizen.org/wp-content/uploads/Public-Citizen-Private-Equitys-Path-of-Destruction.pdf.

26. Scheffler y otros, Monetización de la medicina.

27. J. Bruch, “Expansión de la participación del capital privado en la atención de la salud de las mujeres”, JAMA Medicina Interna 180, no. 11 (noviembre 2020): 1542 – 45.

28. A. Borsa y J. Dov Bruch, “Prevalencia y desempeño de las prácticas de fertilidad afiliadas a empresas de capital privado en los Estados Unidos”, Fertilidad y Esterilidad 117, no. 1 (enero 2022): 124 – 30.

[Ilustraciones de Carlo Giambarresi]