Enfermería en la frontera

IHe sido enfermera registrada durante 35 años. He criado a mi familia y he trabajado toda mi carrera en Montana. Empecé como enfermera de plantilla en oncología pediátrica y fui muy activa en mi sindicato, desempeñándome como representante sindical, como presidenta del sindicato local y luego como miembro de la junta estatal de la Asociación de Enfermeras de Montana (Montana Nurses Association, MNA), la asociación profesional de enfermeras registradas y enfermeras registradas de práctica avanzada en Montana. Me convertí en directora ejecutiva de la MNA hace casi 10 años para defender mejor a nuestras enfermeras para que puedan defender mejor a nuestros pacientes.

Montana es uno de los estados más rurales del país, y se estima que más del 45 por ciento de nuestra población total vive en áreas censales de menos de 5,000 personas.* La vida rural conlleva importantes problemas de salud, como una mayor incidencia de enfermedades y lesiones, un menor acceso a la atención sanitaria y mayores tasas de hospitalizaciones evitables.¹ La mayoría de nuestros condados (52 de 56) han sido designados como “médicamente desatendidos”.² Para las casi 500,000 personas que viven en estas zonas rurales, hay menos de 200 centros de atención sanitaria.³ Diez condados no tienen médico.⁴

Por eso, nuestras enfermeras y la MNA son tan importantes. La MNA representa a 3,300 enfermeras y al 90 por ciento de las enfermeras que pertenecen a 29 sindicatos de distintos tamaños en todo el estado, desde un sindicato de unas 700 enfermeras en un centro de Missoula hasta un sindicato de tan solo dos enfermeras en Forsyth (que tiene una población de 1,600 habitantes). Contamos con enfermeras de cuidados intensivos públicas y privadas, enfermeras de clínica y de plantilla. Nuestra unidad local más reciente está formada exclusivamente por enfermeras registradas de práctica avanzada (APRN, por sus siglas en inglés). Muchas de nuestras enfermeras trabajan en áreas rurales y en áreas que suelen denominarse "fronterizas", que son aún más remotas, escasamente pobladas y aisladas de los servicios públicos, y a veces no tienen un hospital.⁵ He pasado la última década escuchándolos y planteando sus problemas en todo el estado.

La enfermería rural es muy diferente a la enfermería en áreas urbanas y suburbanas. En Montana, todos los RN y APRN funcionan con sus propias licencias. Los APRN no están supervisados ​​por médicos; en cambio, son proveedores de atención primaria y especializada con plena autoridad para ejercer y prescribir. Debido a que muchos habitantes de Montana viven en áreas donde no hay médicos y los servicios de atención médica son limitados en decenas de millas, la plena autoridad para ejercer de los APRN es esencial para el acceso a la atención.

Una de las razones por las que nuestras enfermeras eligen trabajar en áreas rurales es que quieren atender a poblaciones de pacientes que están radicalmente desatendidas. A nuestras enfermeras les encanta la autonomía de su trabajo y la amplitud y el alcance de su práctica. Están altamente calificadas y brindan una excelente atención al paciente, y muchas enfermeras practicantes administran sus propias prácticas clínicas. Sin embargo, existen desafíos importantes.

Desafíos de la enfermería rural

Tal vez el desafío más importante es que los centros de salud rurales tienen personal limitado. Los pacientes que necesitan atención médica en estas áreas generalmente no ven a proveedores especializados; muchas veces, solo hay un médico u otro profesional clínico de guardia. Es común que las salas de emergencia y las áreas de acceso crítico en todo el estado estén atendidas por enfermeras registradas y enfermeras practicantes con un mínimo de personal adicional. Los pacientes que necesitan atención médica adicional deben ser transportados al centro más grande más cercano, a menudo a hasta dos horas de distancia, a través de equipos de transporte rural, paramédicos (si existen) o ambulancias voluntarias.

Una enfermera puede ser la única médica de turno cuando de repente se encuentra con un paciente que ha sufrido un traumatismo, un paciente en trabajo de parto, un paciente que ha sufrido una sobredosis o un paciente que está sufriendo un ataque cardíaco. Sin importar la crisis, la enfermera debe ser una “manitas” con experiencia para atender a cada uno de estos pacientes. Las enfermeras hacen el triaje lo mejor que pueden y cuentan con sistemas y procesos que las ayudan, pero es un desafío incluso para la enfermera más experimentada mantenerse competente para atender las necesidades de los pacientes, que varían tanto y que a veces pueden estar más allá de su formación.

Los hospitales rurales también tienen limitaciones en cuanto a servicios de cuidados intensivos. Por ejemplo, mi hijo vivía en Cut Bank, un pueblo muy rural, cuando necesitaba atención por apendicitis. Lo atendió una enfermera practicante, pero necesitaba una cirugía, que no estaba disponible en ese centro. La enfermera practicante lo derivó rápidamente a un centro en Great Falls, a 90 minutos de distancia, y condujo hasta allí para su cirugía. Por supuesto, un paciente que sufre un ataque cardíaco no puede conducir 90 minutos para recibir atención. Algunos centros cuentan con aviones de ala fija o helicópteros para abordar este desafío, y existen recursos como la telesalud que los médicos usan para consultar con otros médicos, pero es fundamental que las enfermeras sepan qué recursos están disponibles y adónde enviar a los pacientes para que reciban la atención que necesitan.

Los desafíos de la falta de recursos de personal y servicios se ven agravados por los intentos continuos del estado de invadir y socavar el ámbito de práctica de nuestras enfermeras. Las investigaciones muestran que la atención primaria y especializada que brindan las APRN es comparable o mejor que la brindada por los médicos.⁶—y los APRN han ejercido su profesión independientemente de la supervisión de un médico durante 45 años en este estado. Aun así, los legisladores y administradores, algunos sin experiencia en atención médica o enfermería, colocan a los médicos en una jerarquía superior a las enfermeras en un esfuerzo por dictar cómo ejercen las enfermeras.

Los APRN lucharon mucho para que se aprobara la ley de Montana que incluyera el alcance total de su práctica y la autoridad para ejercer. Pero en la sesión legislativa de 2023, un legislador republicano presentó un proyecto de ley que exige la supervisión médica de los APRN.⁷ Afortunadamente, el proyecto de ley murió en el comité; esto habría tenido impactos particularmente devastadores en nuestras comunidades rurales y fronterizas.

La falta de personal también contribuye a la violencia en el lugar de trabajo, que amenaza continuamente la atención a los pacientes y el bienestar de nuestras enfermeras. Sabemos que los resultados de los pacientes mejoran con una mayor dotación de personal de enfermería.⁸ Sin embargo, los hospitales siguen teniendo poco personal y acumulan ganancias mientras las enfermeras se sacrifican (en un caso, nuestras enfermeras congelaron voluntariamente sus salarios para mantener abierta una de nuestras instalaciones). También sabemos que el lugar de trabajo debe ser un entorno seguro, pero la violencia contra las enfermeras y otros trabajadores de la salud está gravemente subnotificada. Hay pocos mecanismos legales establecidos para exigir responsabilidades a los empleadores, incluso mediante la denuncia de incidentes y el apoyo a quienes sufren o presencian actos de violencia. Algunos de nuestros legisladores no creen que la violencia en el lugar de trabajo realmente ocurra; peor aún, algunos creen que lidiar con la violencia debería ser simplemente una parte esperada del trabajo de una enfermera.

Estos y otros problemas son la razón por la que muchas de nuestras enfermeras están agotadas, abrumadas y agotadas, y por la que más enfermeras se están uniendo a MNA. Recibimos llamadas rutinarias de enfermeras de todo el estado que necesitan apoyo o quieren abogar por un cambio en sus lugares de trabajo y para sus pacientes. Muchas llaman porque ven el buen trabajo que hemos hecho para sus colegas en otras instalaciones. Eso es lo que llevó a una unidad de 15 enfermeras practicantes a votar para unirse a un sindicato por primera vez en la historia de Montana.

En nuestro Hospital Estatal de Montana, los APRN han visto durante años cómo la MNA ayuda a los enfermeros a defenderse a sí mismos y a sus pacientes y a obtener una mejor remuneración, mejores prácticas de dotación de personal y derechos Weingarten, entre otras victorias. Con escasez de personal, exceso de trabajo y salarios bajos, muchos APRN estaban listos para irse. Necesitaban una voz a través de la cual pudieran defender una atención adecuada a los pacientes y un proceso de arbitraje justo. Ahora, tienen esa voz. Y juntos estamos luchando por las condiciones que necesitan para servir mejor a nuestras comunidades rurales.

Por lo que estamos luchando

Los enfermeros quieren lo que necesitan los pacientes, por lo que debemos invertir en ellos. Ese es el propósito de Retain Me, la campaña Code Red de MNA^† que se centra en la contratación y retención de enfermeras. Nuestro objetivo es aumentar la conciencia sobre los desafíos que enfrentan las enfermeras y crear los cambios necesarios para abordarlos de modo que más enfermeras quieran unirse y permanecer en nuestros equipos de atención.

Nuestras prioridades de campaña son la dotación de personal y la violencia en el lugar de trabajo. Los centros de salud y los legisladores estatales siguen siendo reacios a adoptar ratios de dotación de personal y otros mecanismos para evitar que las enfermeras sufran el agotamiento asociado a la falta de personal. Por eso, estamos buscando activamente soluciones tanto negociadas como legislativas. Hemos negociado medidas de dotación de personal seguras en nuestros contratos; ahora todos los contratos incluyen comités de conferencia profesional donde las enfermeras pueden abordar cuestiones de dotación de personal. Y presentamos un proyecto de ley de dotación de personal en 2023; no se aprobó, pero seguiremos luchando por una legislación que proporcione a nuestras enfermeras los recursos que necesitan, ya sean el único médico en un centro o no.

Si bien no es realista esperar una proporción de 1:4 en áreas rurales como Forsyth, necesitamos un proceso de dotación de personal que respalde a las enfermeras cuando surgen de repente crisis con múltiples pacientes. Los centros más grandes tienen más recursos, por lo que estamos luchando por una proporción de 1:4 en los pisos médicos y una proporción de 1:2 en las unidades de cuidados intensivos dotadas de personal. Pero sabemos que no basta con luchar por proporciones establecidas; también debemos considerar la agudeza de los pacientes, las instalaciones y las enfermeras, que varían significativamente.

En la sesión legislativa de 2023, logramos que se hiciera obligatoria la denuncia de casos de violencia en el lugar de trabajo, de modo que cualquier trabajador de la salud de Montana que sufra una agresión en el trabajo tenga un proceso para denunciarlo. Nuestro objetivo es garantizar que todas las víctimas y testigos de violencia tengan una vía para buscar justicia, pero el primer paso es asegurarnos de que los empleadores recopilen y conserven esos datos. Usaremos los datos para impulsar una legislación adicional que mantenga seguros a todos nuestros trabajadores de la salud. Esta es una lucha continua, pero contamos con el apoyo de los hospitales, la asociación médica y los médicos, y confiamos en que ganaremos si seguimos avanzando.

Éstas son sólo algunas de las estrategias ofensivas de nuestra campaña; también estamos empleando estrategias defensivas para proteger la capacidad de nuestras enfermeras de ejercer al máximo su licencia y de organizarse.

Seguimos luchando contra los intentos de limitar el alcance de la práctica de las enfermeras y de comunicar en todo nuestro estado y más allá el mensaje de que estos intentos no son los mejores para nuestros pacientes. En 2019, Montana aprobó una ley que otorga a las APRN la autoridad para firmar documentos de pacientes que anteriormente requerían la firma de un médico. A pesar de esta ley, algunos centros de atención médica y compañías de seguros se negaron a reconocer la autoridad de las APRN para firmar formularios con líneas de firma designadas como “Solo firma del médico”. Abogamos y logramos que se actualizara el texto para que esas líneas ahora digan “Proveedor de atención primaria”.

También estamos luchando contra proyectos de ley antisindicales que afectan a nuestras enfermeras. En las dos últimas sesiones legislativas, nos hemos enfrentado a un legislador republicano (¡que es enfermera!) que ha presentado proyectos de ley denominados "derecho al trabajo".⁹ Se sintió tan intimidada cuando el diputado se presentó a testificar en contra que ni siquiera pudo presentar su propio proyecto de ley. Aunque hemos derrotado sus esfuerzos hasta ahora, esperamos que haga otro intento. Y tenemos un equipo de defensa de la fuerza laboral estatal compuesto por enfermeras tituladas y enfermeras practicantes listas para movilizarse cuando sea necesario para llamar y escribir a los legisladores o participar en acciones inmediatas sobre este y otros temas.

Aespués de 35 años en enfermería, incluida una década al frente de MNA, me he convencido aún más de que las enfermeras no pueden hacer este trabajo solas. Por eso necesitamos sindicatos. Juntos, podemos resolver los desafíos que enfrentan las enfermeras, liberándolas para que se concentren en nuestros pacientes. A través de nuestra autonomía y nuestra defensa, MNA está ayudando a las enfermeras a mantener a los pacientes en la vanguardia. Y la cantidad de enfermeras que continúan uniéndose a nosotros y a la familia AFT en este trabajo me da esperanza de que, a medida que trabajamos para mejorar la vida de nuestras enfermeras y nuestros pacientes, en última instancia, mejoramos la vida de todos nosotros.

Cuando llevamos los problemas de nuestros miembros a los empleadores, les digo: “De todas las personas que quieren que pasen por sus puertas, quieren que sea MNA. Tenemos sus mejores intereses en el corazón. Queremos que tengan éxito en el cuidado de nuestros pacientes y comunidades. Solo necesitamos que cuiden a las enfermeras que atienden a esos pacientes”. Les digo a los legisladores y a aquellos que no son trabajadores de la salud que si eliminaran a todos excepto a las enfermeras de nuestras instalaciones, las enfermeras se las arreglarían para mantener las puertas abiertas. Pero lo contrario no es cierto: una instalación sin enfermeras tendría que cerrar sus puertas. Las enfermeras son el activo más valioso de cualquier instalación, y MNA es su mayor defensora en Montana. Sea lo que sea que necesiten nuestras enfermeras, vamos a ayudar. Y nuestra voz colectiva es muy, muy poderosa.  

Vicky Byrd, MSN, RN, es la directora ejecutiva de la Asociación de Enfermeras de Montana (Montana Nurses Association, MNA). Comenzó su carrera en 1989 como enfermera certificada en oncología pediátrica y luego pasó a ocupar puestos de liderazgo en enfermería en la MNA. Sus prioridades son la defensa de las enfermeras profesionales en Montana y las cuestiones que afectan a la práctica de enfermería profesional y la salud de los residentes de Montana.

*Para obtener más información sobre los criterios que utilizan las agencias gubernamentales para determinar el estatus rural, consulte ruralhealthinfo.org/topics/what-is-rural (volver al artículo)

^†Para leer sobre las campañas de Código Rojo de otras afiliadas de AFT, consulte Cuidado de la salud AFTArchivo de: aft.org/hc/subject-index#code-red (volver al artículo)

Notas finales

1. Ranking de salud de Estados Unidos, “Población rural en Montana”, United Health Foundation, americashealthrankings.org/explore/measures/pct_rural_b/MT.

2. Organización Nacional de Oficinas Estatales de Salud Rural, “Práctica prometedora: conseguir que más enfermeras trabajen en las zonas rurales de Montana”, nosorh.org/getting-more-nurses-working-in-rural-montana.

3. Centro de información de salud rural, “Montana”, 11 de diciembre de 2023, ruralhealthinfo.org/states/montana.

4. Organización Nacional de Oficinas Estatales de Salud Rural, “Práctica prometedora”.

5. Centro de información sanitaria rural, “Salud y atención sanitaria en zonas fronterizas”, 1 de noviembre de 2023, ruralhealthinfo.org/topics/frontier.

6. E. Kurtzman y B. Barnow, “Una comparación de los patrones de práctica y la calidad de la atención de los enfermeros profesionales, los asistentes médicos y los médicos de atención primaria en los centros de salud”, Atención Médica 55, no. 6 (junio de 2017): 615–22; y A. Carranza, P. Munoz y A. Nash, “Comparación de la calidad de la atención en especialidades médicas entre enfermeras profesionales y médicos”, Revista de la Asociación Estadounidense de Enfermeros Practicantes 33, no. 3 (marzo 2021): 184 – 93.

7. FastDemocracy, “HB 810: Proyecto de ley de la Cámara de Representantes de Montana”, fastdemocracy.com/bill-search/mt/2023/bills/MTB00011795.

8. C. Dall'Ora et al., “Niveles de dotación de enfermería y resultados de los pacientes: una revisión sistemática de estudios longitudinales”, Revista Internacional de Estudios de Enfermería 134 (octubre de 2022): 104311.

9. Proyecto de ley del Senado n.º 140: presentado por K. Regier, 68.ª Legislatura de Montana, 2023, vk0371.a2cdn1.secureserver.net/wp-content/uploads/2023/02/SB0140-revise-NURSE-unionmembership-laws.payments.fees-K.-Regier.pdf.

[Fotos cortesía de la Asociación de Enfermeras de Montana]