Enfermería en la frontera

Soy enfermera titulada desde hace 35 años. He criado a mi familia y desarrollado toda mi carrera profesional en Montana. Comencé como enfermera de planta en oncología pediátrica y participé activamente en mi sindicato, desempeñándome como representante sindical, presidenta del sindicato local y, posteriormente, como miembro de la junta estatal de la Asociación de Enfermeras de Montana (MNA), la asociación profesional de enfermeras tituladas y enfermeras tituladas de práctica avanzada en Montana. Asumí la dirección ejecutiva de la MNA hace casi 10 años para defender mejor los intereses de nuestras enfermeras y que ellas, a su vez, puedan defender mejor los intereses de nuestros pacientes.

Montana es uno de los estados más rurales del país, con más del 45 por ciento de nuestra población total viviendo en áreas censales de menos de 5,000 personas. * Existen importantes desafíos de salud asociados con la vida rural, como una mayor incidencia de enfermedades y lesiones, un acceso reducido a la atención médica y mayores tasas de hospitalizaciones prevenibles. ¹ La mayoría de nuestros condados (52 de 56) han sido designados como "con servicios médicos insuficientes". ² Para las casi 500 000 personas que viven en estas áreas rurales, hay menos de 200 centros de atención médica. ³ Diez condados no tienen médico. ⁴

Por eso nuestras enfermeras y MNA son tan importantes. MNA representa a 3,300 enfermeras y al 90 % de las enfermeras que pertenecen a 29 sindicatos de diversos tamaños en todo el estado, desde un sindicato de aproximadamente 700 enfermeras en un centro en Missoula hasta un sindicato de solo dos enfermeras en Forsyth (que tiene una población de 1,600). Tenemos enfermeras de cuidados intensivos públicas y privadas, así como enfermeras de clínica y de planta. Nuestra unidad local más reciente está compuesta exclusivamente por enfermeras registradas de práctica avanzada (APRN). Muchas de nuestras enfermeras trabajan en áreas rurales y áreas típicamente llamadas "fronteras", que son aún más remotas, escasamente pobladas y aisladas de los servicios públicos, y a veces no tienen un hospital. ⁵ He dedicado la última década a escucharlas y a llevar sus problemas a todo el estado.

La enfermería rural es muy diferente a la enfermería en áreas urbanas y suburbanas. En Montana, todos los RN y APRN funcionan con sus propias licencias. Los APRN no están supervisados ​​por médicos; en cambio, son proveedores de atención primaria y especializada con plena autoridad para ejercer y prescribir. Debido a que muchos habitantes de Montana viven en áreas donde no hay médicos y los servicios de atención médica son limitados en decenas de millas, la plena autoridad para ejercer de los APRN es esencial para el acceso a la atención.

Una de las razones por las que nuestras enfermeras eligen trabajar en áreas rurales es que quieren atender a poblaciones de pacientes que están radicalmente desatendidas. A nuestras enfermeras les encanta la autonomía de su trabajo y la amplitud y el alcance de su práctica. Están altamente calificadas y brindan una excelente atención al paciente, y muchas enfermeras practicantes administran sus propias prácticas clínicas. Sin embargo, existen desafíos importantes.

Desafíos de la enfermería rural

Tal vez el desafío más importante es que los centros de salud rurales tienen personal limitado. Los pacientes que necesitan atención médica en estas áreas generalmente no ven a proveedores especializados; muchas veces, solo hay un médico u otro profesional clínico de guardia. Es común que las salas de emergencia y las áreas de acceso crítico en todo el estado estén atendidas por enfermeras registradas y enfermeras practicantes con un mínimo de personal adicional. Los pacientes que necesitan atención médica adicional deben ser transportados al centro más grande más cercano, a menudo a hasta dos horas de distancia, a través de equipos de transporte rural, paramédicos (si existen) o ambulancias voluntarias.

Una enfermera puede ser la única médica de turno cuando de repente se encuentra con un paciente que ha sufrido un traumatismo, un paciente en trabajo de parto, un paciente que ha sufrido una sobredosis o un paciente que está sufriendo un ataque cardíaco. Sin importar la crisis, la enfermera debe ser una “manitas” con experiencia para atender a cada uno de estos pacientes. Las enfermeras hacen el triaje lo mejor que pueden y cuentan con sistemas y procesos que las ayudan, pero es un desafío incluso para la enfermera más experimentada mantenerse competente para atender las necesidades de los pacientes, que varían tanto y que a veces pueden estar más allá de su formación.

Los hospitales rurales también tienen limitaciones en cuanto a servicios de cuidados intensivos. Por ejemplo, mi hijo vivía en Cut Bank, un pueblo muy rural, cuando necesitaba atención por apendicitis. Lo atendió una enfermera practicante, pero necesitaba una cirugía, que no estaba disponible en ese centro. La enfermera practicante lo derivó rápidamente a un centro en Great Falls, a 90 minutos de distancia, y condujo hasta allí para su cirugía. Por supuesto, un paciente que sufre un ataque cardíaco no puede conducir 90 minutos para recibir atención. Algunos centros cuentan con aviones de ala fija o helicópteros para abordar este desafío, y existen recursos como la telesalud que los médicos usan para consultar con otros médicos, pero es fundamental que las enfermeras sepan qué recursos están disponibles y adónde enviar a los pacientes para que reciban la atención que necesitan.

Los desafíos que plantea la falta de personal y servicios se ven agravados por los continuos intentos del estado de invadir y menoscabar el ámbito de práctica de nuestras enfermeras. Las investigaciones demuestran que la atención primaria y especializada que brindan las enfermeras de práctica avanzada (APRN) es comparable o incluso mejor que la que ofrecen los médicos⁶ ^, y las APRN han ejercido de forma independiente de la supervisión médica durante 45 años en este estado. Sin embargo, legisladores y administradores, algunos sin experiencia en el sector sanitario ni en enfermería, colocan a los médicos en una posición jerárquica superior a la de las enfermeras en un intento por dictar cómo ejercen estas últimas.

Las enfermeras de práctica avanzada (APRN) lucharon arduamente para que se aprobara en la ley de Montana la plena autonomía y el alcance de su práctica profesional. Sin embargo, en la sesión legislativa de 2023, un legislador republicano presentó un proyecto de ley que exigía la supervisión médica de las APRN.^⁷ Afortunadamente, el proyecto de ley no prosperó en el comité; esto habría tenido consecuencias particularmente devastadoras en nuestras comunidades rurales y fronterizas.

La escasez de personal también contribuye a la violencia en el lugar de trabajo, que amenaza constantemente la atención al paciente y el bienestar de nuestras enfermeras. Sabemos que los resultados de los pacientes mejoran con mayores niveles de personal de enfermería titulado.⁸ ^Sin embargo, los hospitales siguen teniendo una plantilla insuficiente, obteniendo beneficios mientras las enfermeras se sacrifican (en un caso, nuestras enfermeras congelaron voluntariamente sus salarios para mantener abierta una de nuestras instalaciones). También sabemos que el lugar de trabajo debe ser un entorno seguro, pero la violencia contra las enfermeras y otros trabajadores sanitarios se denuncia muy poco. Existen pocos mecanismos legales para responsabilizar a los empleadores, incluyendo la denuncia de incidentes y el apoyo a quienes sufren o presencian violencia. Algunos de nuestros legisladores no creen que la violencia en el lugar de trabajo realmente ocurra; peor aún, algunos creen que lidiar con la violencia debería ser simplemente una parte esperada del trabajo de una enfermera.

Estos y otros problemas son la razón por la que muchas de nuestras enfermeras están agotadas, abrumadas y agotadas, y por la que más enfermeras se están uniendo a MNA. Recibimos llamadas rutinarias de enfermeras de todo el estado que necesitan apoyo o quieren abogar por un cambio en sus lugares de trabajo y para sus pacientes. Muchas llaman porque ven el buen trabajo que hemos hecho para sus colegas en otras instalaciones. Eso es lo que llevó a una unidad de 15 enfermeras practicantes a votar para unirse a un sindicato por primera vez en la historia de Montana.

En nuestro Hospital Estatal de Montana, los APRN han visto durante años cómo la MNA ayuda a los enfermeros a defenderse a sí mismos y a sus pacientes y a obtener una mejor remuneración, mejores prácticas de dotación de personal y derechos Weingarten, entre otras victorias. Con escasez de personal, exceso de trabajo y salarios bajos, muchos APRN estaban listos para irse. Necesitaban una voz a través de la cual pudieran defender una atención adecuada a los pacientes y un proceso de arbitraje justo. Ahora, tienen esa voz. Y juntos estamos luchando por las condiciones que necesitan para servir mejor a nuestras comunidades rurales.

Por lo que estamos luchando

Las enfermeras desean lo que los pacientes necesitan, por lo que debemos invertir en ellas. Ese es el propósito de «Retain Me», la campaña «Code Red» de la MNA ^† que se centra en la captación y retención de enfermeras. Nuestro objetivo es aumentar la concienciación sobre los retos a los que se enfrentan las enfermeras y generar los cambios necesarios para abordarlos, de modo que más enfermeras deseen unirse a nuestros equipos de atención y permanecer en ellos.

Nuestras prioridades de campaña son la dotación de personal y la violencia en el lugar de trabajo. Los centros de salud y los legisladores estatales siguen siendo reacios a adoptar ratios de dotación de personal y otros mecanismos para evitar que las enfermeras sufran el agotamiento asociado a la falta de personal. Por eso, estamos buscando activamente soluciones tanto negociadas como legislativas. Hemos negociado medidas de dotación de personal seguras en nuestros contratos; ahora todos los contratos incluyen comités de conferencia profesional donde las enfermeras pueden abordar cuestiones de dotación de personal. Y presentamos un proyecto de ley de dotación de personal en 2023; no se aprobó, pero seguiremos luchando por una legislación que proporcione a nuestras enfermeras los recursos que necesitan, ya sean el único médico en un centro o no.

Si bien no es realista esperar una proporción de 1:4 en áreas rurales como Forsyth, necesitamos un proceso de dotación de personal que respalde a las enfermeras cuando surgen de repente crisis con múltiples pacientes. Los centros más grandes tienen más recursos, por lo que estamos luchando por una proporción de 1:4 en los pisos médicos y una proporción de 1:2 en las unidades de cuidados intensivos dotadas de personal. Pero sabemos que no basta con luchar por proporciones establecidas; también debemos considerar la agudeza de los pacientes, las instalaciones y las enfermeras, que varían significativamente.

En la sesión legislativa de 2023, logramos que se hiciera obligatoria la denuncia de casos de violencia en el lugar de trabajo, de modo que cualquier trabajador de la salud de Montana que sufra una agresión en el trabajo tenga un proceso para denunciarlo. Nuestro objetivo es garantizar que todas las víctimas y testigos de violencia tengan una vía para buscar justicia, pero el primer paso es asegurarnos de que los empleadores recopilen y conserven esos datos. Usaremos los datos para impulsar una legislación adicional que mantenga seguros a todos nuestros trabajadores de la salud. Esta es una lucha continua, pero contamos con el apoyo de los hospitales, la asociación médica y los médicos, y confiamos en que ganaremos si seguimos avanzando.

Éstas son sólo algunas de las estrategias ofensivas de nuestra campaña; también estamos empleando estrategias defensivas para proteger la capacidad de nuestras enfermeras de ejercer al máximo su licencia y de organizarse.

Seguimos luchando contra los intentos de limitar el alcance de la práctica de las enfermeras y de comunicar en todo nuestro estado y más allá el mensaje de que estos intentos no son los mejores para nuestros pacientes. En 2019, Montana aprobó una ley que otorga a las APRN la autoridad para firmar documentos de pacientes que anteriormente requerían la firma de un médico. A pesar de esta ley, algunos centros de atención médica y compañías de seguros se negaron a reconocer la autoridad de las APRN para firmar formularios con líneas de firma designadas como “Solo firma del médico”. Abogamos y logramos que se actualizara el texto para que esas líneas ahora digan “Proveedor de atención primaria”.

También estamos luchando contra proyectos de ley antisindicales que afectan a nuestras enfermeras. En las dos últimas sesiones legislativas, nos hemos enfrentado a una legisladora republicana (¡que es enfermera!) que ha presentado los llamados proyectos de ley de derecho al trabajo.⁹ ^Se sintió tan intimidada cuando MNA se presentó para testificar en contra que ni siquiera pudo presentar su propio proyecto de ley. Aunque hasta ahora hemos frustrado sus esfuerzos, esperamos que lo intente de nuevo. Y tenemos un equipo estatal de defensa de la fuerza laboral compuesto por enfermeras registradas y enfermeras de práctica avanzada listas para movilizarse cuando sea necesario para llamar y escribir a los legisladores o emprender acciones inmediatas sobre este y otros temas.

Tras 35 años en enfermería —incluida una década al frente de MNA—, me he convencido aún más de que las enfermeras no pueden realizar este trabajo solas. Por eso necesitamos sindicatos. Juntos, podemos resolver los desafíos que enfrentan las enfermeras, permitiéndoles centrarse en nuestros pacientes. Gracias a nuestra autonomía y nuestra labor de defensa, MNA ayuda a las enfermeras a priorizar la atención al paciente. Y el número de enfermeras que siguen uniéndose a nosotros y a la familia de AFT en esta labor me da esperanza de que, al trabajar para mejorar la vida de nuestras enfermeras y nuestros pacientes, en última instancia, mejoramos la vida de todos.

Cuando llevamos los problemas de nuestros miembros a los empleadores, les digo: “De todas las personas que quieren que pasen por sus puertas, quieren que sea MNA. Tenemos sus mejores intereses en el corazón. Queremos que tengan éxito en el cuidado de nuestros pacientes y comunidades. Solo necesitamos que cuiden a las enfermeras que atienden a esos pacientes”. Les digo a los legisladores y a aquellos que no son trabajadores de la salud que si eliminaran a todos excepto a las enfermeras de nuestras instalaciones, las enfermeras se las arreglarían para mantener las puertas abiertas. Pero lo contrario no es cierto: una instalación sin enfermeras tendría que cerrar sus puertas. Las enfermeras son el activo más valioso de cualquier instalación, y MNA es su mayor defensora en Montana. Sea lo que sea que necesiten nuestras enfermeras, vamos a ayudar. Y nuestra voz colectiva es muy, muy poderosa.  

Vicky Byrd, MSN, RN, es la directora ejecutiva de la Asociación de Enfermeras de Montana (Montana Nurses Association, MNA). Comenzó su carrera en 1989 como enfermera certificada en oncología pediátrica y luego pasó a ocupar puestos de liderazgo en enfermería en la MNA. Sus prioridades son la defensa de las enfermeras profesionales en Montana y las cuestiones que afectan a la práctica de enfermería profesional y la salud de los residentes de Montana.

*Para obtener más información sobre los criterios que utilizan las agencias gubernamentales para determinar la condición de zona rural, consulte ruralhealthinfo.org/topics/what-is-rural . ( Volver al artículo )

^† Para leer sobre las campañas de Código Rojo de otras filiales de AFT, consulte el archivo de AFT Health Care : aft.org/hc/subject-index#code-red . ( volver al artículo )

Notas finales

1. Clasificación de salud de Estados Unidos, “Población rural en Montana”, United Health Foundation, americashealthrankings.org/explore/measures/pct_rural_b/MT.

2. Organización Nacional de Oficinas Estatales de Salud Rural, “Práctica prometedora: Lograr que más enfermeras trabajen en zonas rurales de Montana”, nosorh.org/getting-more-nurses-working-in-rural-montana.

3. Centro de Información sobre Salud Rural, “Montana”, 11 de diciembre de 2023, ruralhealthinfo.org/states/montana.

4. Organización Nacional de Oficinas Estatales de Salud Rural, “Práctica prometedora”.

5. Centro de Información sobre Salud Rural, “Salud y atención médica en zonas fronterizas”, 1 de noviembre de 2023, ruralhealthinfo.org/topics/frontier.

6. E. Kurtzman y B. Barnow, “Una comparación de los patrones de práctica y la calidad de la atención de los enfermeros practicantes, los asistentes médicos y los médicos de atención primaria en los centros de salud”, Medical Care 55, n.° 6 (junio de 2017): 615–22; y A. Carranza, P. Munoz y A. Nash, “Comparación de la calidad de la atención en especialidades médicas entre enfermeros practicantes y médicos”, Journal of the American Association of Nurse Practitioners 33, n.° 3 (marzo de 2021): 184–93.

7. FastDemocracy, “HB 810: Proyecto de ley de la Cámara de Representantes de Montana”, fastdemocracy.com/bill-search/mt/2023/bills/MTB00011795.

8. C. Dall'Ora et al., “Niveles de personal de enfermería y resultados de los pacientes: una revisión sistemática de estudios longitudinales”, International Journal of Nursing Studies 134 (octubre de 2022): 104311.

9. Proyecto de Ley del Senado N.° 140: Presentado por K. Regier, 68.ª Legislatura de Montana, 2023, vk0371.a2cdn1.secureserver.net/wp-content/uploads/2023/02/SB0140-revise-NURSE-unionmembership-laws.payments.fees-K.-Regier.pdf.

[Fotos cortesía de la Asociación de Enfermeras de Montana]