Estrategias de autocuidado en respuesta a la lesión moral de las enfermeras durante la pandemia COVID-19

Como explica Patricia Pittman aquí, el daño moral es un problema sistémico. La resiliencia individual, el aumento de personal y otros cambios personales u organizacionales pueden reducir la angustia moral, pero abordar las causas fundamentales, como los incentivos cuestionables del modelo de pago de tarifa por servicio, requiere un replanteamiento total de nuestra industria de la salud. (El ex gobernador de Oregón, John Kitzhaber, inició la conversación sobre la transformación del sistema en la edición inaugural de Cuidado de la salud AFT, que puedes leer aquí.) Aún así, muchas enfermeras y otros trabajadores de la salud de primera línea están sufriendo daños morales ahora. Mientras trabajamos hacia cambios sistémicos, esperamos que las estrategias de autocuidado y los apoyos organizativos sugeridos aquí ofrezcan algún alivio.
–EDITORES

IEn medio de la pandemia, las enfermeras trabajan en turnos largos y arduos durante períodos prolongados; como resultado, muchos están experimentando un trauma emocional severo. Muchas enfermeras se sienten abrumadas por la enorme cantidad de pacientes que necesitan atención mientras están inmersas en entornos llenos de contagio y enfrentan desafíos de alto riesgo en la toma de decisiones que afectan tanto su vida profesional como personal.¹

Dada la gravedad de la crisis, se produjo un cambio significativo de la ética centrada en el paciente a la ética de la salud pública. Mientras que la ética centrada en el paciente se enfoca en el deber de cuidar a un paciente en particular, la ética de la salud pública se enfoca en la equidad, el bien común y el riesgo y beneficio para la sociedad en su conjunto. ^En pocas semanas, la profesión de enfermería recibió instrucciones de aplicar la salud pública como principio rector en la atención a los pacientes. Esta transición es difícil y choca con muchos fundamentos de la formación de enfermería.

Verse obligados a tomar decisiones clínicas ante la escasez de recursos es una carga muy pesada para las enfermeras. Como resultado, muchas se sienten impotentes, cuestionan sus capacidades y se angustian ante la cama de un paciente aislado de familiares y amigos, que muere solo. ³ «Es muy duro presenciar cada día la muerte de alguien sin su familia», afirmó la enfermera titulada Jennifer Mueller. Su declaración revela de forma clara y concisa el trauma que ella y muchas enfermeras están sufriendo. ⁴

Angustia moral y daño moral

Las enfermeras son fundamentales para brindar una atención excelente. Su papel es aún más crucial durante esta crisis, ya que desempeñan múltiples funciones simultáneamente: realizan procesos de evaluación, atienden a pacientes críticos, deciden protocolos de triaje, contactan e informan a las familias sobre el fallecimiento de un ser querido. En muchos sentidos, la angustia moral en esta situación podría entenderse mejor como daño moral. Estos daños morales pueden ser duraderos debido a la intensidad de la crisis. Es muy probable que se produzcan respuestas postraumáticas como consecuencia. Durante esta crisis, muchas enfermeras tienen dificultades para compartir con los demás el impacto de presenciar la muerte de alguien, sabiendo que la realidad de la situación no les permitió brindar la atención necesaria. Aquí es donde se siembran las semillas del daño moral^.

Estrategias de autocuidado

Cuando no se aborda el sufrimiento moral, puede provocar agotamiento, sentimientos de frustración y agotamiento crónico. Los factores estresantes no atendidos pueden generar efectos traumáticos secundarios, que se identifican como sentimientos negativos adquiridos indirectamente debido a la exposición indirecta a eventos relacionados con el trauma. ⁶ Si las enfermeras no cuentan con la educación, la capacitación y las herramientas adecuadas para mitigar este trauma, estarán mal preparadas para responder a los efectos psicológicos de la pandemia. ⁷

Resiliencia moral

La resiliencia moral es el coraje y la confianza para afrontar situaciones angustiosas e inciertas, guiándose por los valores y creencias. Ser moralmente resiliente permite mantener la perspectiva, contextualizar las situaciones y comprender que algunas circunstancias escapan a nuestro control. La resiliencia ^moral se puede cultivar y desarrollar, por ejemplo, mediante la práctica de la atención plena. Esta práctica ayuda a las enfermeras a reducir la angustia, la ansiedad, el miedo y la impotencia que surgen del trauma en los entornos clínicos de la COVID-19. Las enfermeras también pueden fortalecer su sistema nervioso parasimpático para combatir el estrés mediante ejercicios de respiración y atención plena.

La respiración consciente también es útil antes de entrar en la habitación de un paciente como medio para calmarse tras el encuentro anterior. ⁹ Existen aplicaciones de autocuidado y respiración, como Calm o Headspace, para ayudar a las enfermeras a mantenerse atentas y desarrollar resiliencia moral. ¹⁰ Partiendo de la conciencia moral, la resiliencia moral incluye la capacidad de hacer distinciones éticas importantes, de mantener una mente abierta y curiosa, y de resistir la presunción de que solo hay una manera de considerar las obligaciones morales o de preservar la integridad en cualquier situación particular. ¹¹ La resiliencia moral puede ayudar a las enfermeras a encontrar significado y a responder a los problemas éticos de una manera constructiva, positiva y saludable.

Auto-mayordomía

La autogestión es la habilidad de cuidar y nutrir el propio bienestar. Sin autogestión, resulta difícil mantenerse sano y servir bien a los demás. La autogestión —permitir que uno mismo sea visto— ayuda a las enfermeras a contextualizar los dilemas éticos que enfrentan entre la atención centrada en el paciente y la ética de la salud pública. Esto ayuda a la persona a comprender y apreciar que no hace nada "malo" al brindar atención guiada por la salud pública. ¹² Las intervenciones y el apoyo psicológicos proporcionan foros estructurados en los que los profesionales de la salud pueden analizar y contextualizar los desafíos e incertidumbres éticas y personales que enfrentan. ¹³

Soporte estructural

Ignorar o subestimar la salud mental de las enfermeras tendrá consecuencias adversas a corto y largo plazo para el sistema de atención médica. Los compañeros de trabajo y los líderes institucionales deben reconocer la prevalencia y la magnitud del sufrimiento moral y unirse para ver a las enfermeras como personas necesitadas. Es importante no considerar la enfermería en abstracto ni como una mera estadística.^¹⁴ Las enfermeras suelen sentirse incómodas al compartir sus sentimientos con los demás, pero ahora es el momento de crear un ambiente propicio para que se abran.

Durante la crisis, es importante reconocer los logros alcanzados por el personal de enfermería. Dichos reconocimientos ayudan a iluminar la oscuridad que parece envolver el caos de la crisis. Más allá del reconocimiento, la organización debe cultivar la esperanza y la sensación de logro. Inculcar la esperanza —y la creencia de que la crisis mejorará y el futuro será mejor— en la cultura organizacional puede generar un cambio notable en el estado de ánimo, la seguridad, la salud mental y el desempeño. ¹⁵

Las organizaciones deben reconocer plenamente el estrés y las cargas que enfrentan los proveedores. Ofrecer esperanza es un medio para mantener unida a la comunidad y para mantener a las enfermeras enfocadas y decididas a superar colectivamente los desafíos que enfrentan. El perfeccionismo debe dejarse de lado. Es inalcanzable y solo conduce a expectativas poco realistas. La crisis de COVID-19 es un desafío que requiere que las enfermeras acepten la ambigüedad y la incertidumbre mientras se honran a sí mismas al abrazar su humanidad.

Las enfermeras también necesitan apoyo y formación mientras intentan recuperar la normalidad. La terapia de procesamiento cognitivo es una forma de tratamiento cognitivo-conductual para ayudar a las víctimas de trauma. Consta de cuatro pasos principales: formación, información, desarrollo de habilidades y cambio de creencias.^¹⁶ Mediante este tratamiento, los terapeutas especializados en trauma pueden ayudar a las enfermeras a identificar posibles síntomas del trastorno de estrés postraumático y a comprender cómo el tratamiento puede serles útil. A su vez, el terapeuta puede ayudar al personal a reconocer cómo sus pensamientos y sentimientos se relacionan directamente con el estrés y la ansiedad que experimentan. La institución debe proporcionar a las enfermeras formación y oportunidades para desarrollar habilidades que les ofrezcan mecanismos de afrontamiento. Esto les ayudará a cuestionar o desafiar sus creencias y rutinas que no les resultan beneficiosas durante las situaciones angustiosas y moralmente complejas a las que se enfrentan.^¹⁷

Otro tipo de terapia que ha demostrado resultados positivos son las técnicas de liberación emocional. Este tipo de terapia combina la terapia cognitivo-conductual y la terapia de exposición, y también puede incluir algún tipo de acupuntura. ¹⁸

Las instituciones sanitarias están obligadas a satisfacer las necesidades de los pacientes, pero también las necesidades del personal. El personal sanitario seguirá anteponiendo las necesidades de sus pacientes a las suyas propias y es posible que no reconozca que ellos también necesitan ser atendidos. Es deber de la institución proporcionar las herramientas que sirvan para mantener al personal seguro y protegido, incluidos los componentes mentales y emocionales de su salud.

Fahmida Hossain es candidata a doctorado y profesora adjunta en el Centro de Ética en Salud Global de la Universidad de Duquesne. Su objetivo es normalizar la diversidad dentro de la atención médica; su investigación aplica la ética y la narrativa como impulsores del desarrollo individual y el cambio organizacional. Ariel Clatty, PhD, HEC-C, es especialista en ética médica en los hospitales UPMC Presbyterian y Shadyside; Recientemente creó un programa de enfermeras campeonas que ayuda a las enfermeras a incorporar la ética en su práctica diaria para construir una cultura ética más sólida.

Notas finales

1. N. Montemurro, “El impacto emocional de COVID-19: del personal médico a la gente común”, Brain, Behavior, and Immunity, 87 (julio de 2020): 23–24; y C. Mannelli, “Whose Life to Save? Asignación de recursos escasos en el brote de COVID-19 ”, Revista de ética médica 46, no. 6 (2020): 364-366.
2. N. Berlinger y col., Marco ético para las instituciones de atención médica que responden al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): Directrices para los servicios de ética institucional que responden al COVID-19 (Garrison, Nueva York: Hastings Center, 2020).
3. M. Asken, "Ahora es una lesión moral: la pandemia de COVID-19 y la angustia moral", Economía Médica, April 29, 2020.
4. A. James, “'Unfriend Me': Nurse Shares Frustrations, Life Experience Months into Pandemic”, ABC15 News, 24 de julio de 2020, wpde.com/news/local/unfriend-me-nurse-shares-frustrations-life -experiencia-meses-en-pandemia.
5. N. Greenberg et al., “Manejo de los desafíos de salud mental que enfrentan los trabajadores de la salud durante la pandemia de COVID-19”, BMJ 368 (2020): m1211.
6. R. Jarrad y S. Hammad, "Fatiga por compasión, agotamiento y satisfacción por compasión de las enfermeras de oncología", Anales de Psiquiatría General. 19 (2020): 22.
7. J. Moon y J. Kim, "Ética en la Unidad de Cuidados Intensivos", Tuberculosis y enfermedades respiratorias 78, no. 3 (Julio de 2015): 175–79.
8. C. Rushton, "Resiliencia moral: una capacidad para navegar la angustia moral en cuidados críticos", Cuidados intensivos avanzados de la AACN 27, no. 1 (febrero 2016): 111 – 19.
9. R. Williams, J. Brundage y E. Williams, "Moral Injury in Times of COVID-19", Revista de psicología del servicio de salud (2 de mayo de 2020): 1–5.
10. M. Abraham y R. Smith, “Más allá de la resiliencia: abordar la angustia moral durante la pandemia COVID-19”, Psychotherapy.net, 2020, psychotherapy.net/article/moral-distress-during-COVID-19-pandemic.
11. Rushton, "Moral Resilience".
12. C. Phillips et al., "Transformar líderes en administradores de la excelencia en la enseñanza: construir y mantener una cultura académica a través de la inmersión en el liderazgo", Problemas contemporáneos de la investigación en educación 11, no. 1 (2018): 1-10.
13. Williams, Brundage y Williams, "Moral Injury".
14. A. Goodman et al., "ETHICS in Disaster Response: The Development of an Ethics Disaster Response Program", Medicina prehospitalaria y de desastres 32, no. S1 (2017): S50 – S51.
15. Williams, Brundage y Williams, "Moral Injury".
16. R. Bianchi, I. Schonfeld y E. Laurent, "Superposición de Burnout-Depression: Review", Revisión psicológica clínica 36 (marzo 2015): 28 – 41.
17. D. Church et al., "Técnicas de libertad emocional para tratar el trastorno de estrés postraumático en los veteranos: revisión de la evidencia, encuesta de profesionales y pautas clínicas propuestas", Diario permanente 21 (2017).
18. Church et al., "Técnicas de libertad emocional".

[Crédito de la foto: Cindy Ord / Getty Images]