La importancia de una atención de maternidad respetuosa para las mujeres de color

ADado que Estados Unidos se enfrenta a un momento crucial de ajuste de cuentas sobre la justicia racial, el trato desigual en la atención médica ha aumentado en la conciencia pública.¹—En gran parte debido a las tasas desproporcionadamente altas de COVID-19 entre los afroamericanos y otras comunidades de color.² Detrás de las estadísticas hay historias personales de personas de color, a través de la geografía, el estatus socioeconómico y el perfil de salud, a quienes se les ha negado el acceso a cuidados que salvan vidas, incluso cuando se han ignorado sus expresiones de dolor, malestar y enfermedad. Para aquellos de nosotros que trabajamos en equidad en salud y que hemos estudiado la historia del maltrato de comunidades marginadas por parte del establecimiento médico, escuchar y ver estas historias en el contexto de COVID-19 no es sorprendente. Por devastadoras que sean estas historias, los puntos en común son siempre la piel negra y morena, el maltrato y, con demasiada frecuencia, la muerte prematura.³

Se pueden ver similitudes en las tendencias relacionadas con la crisis de salud materna en Estados Unidos. Las mujeres negras y nativas están muriendo a tasas alarmantemente altas debido a causas evitables relacionadas con el embarazo. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las mujeres negras no hispanas tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de sufrir la muerte materna que las mujeres blancas.⁴ Las mujeres nativas americanas y nativas de Alaska tienen aproximadamente dos veces más probabilidades de morir que las mujeres blancas. (Esto está en marcado contraste con las mujeres hispanas, latinas, asiáticas e isleñas del Pacífico, cuyas tasas son bastante similares a las de las mujeres blancas). La mayoría de estas muertes se pueden prevenir y ocurren no solo durante el parto sino hasta un año después del parto. Las mujeres negras también tienen un 70 por ciento más de riesgo de sufrir una morbilidad materna grave que las mujeres blancas.⁵

COVID-19 ha empeorado aún más la salud materna. Según datos preliminares, las mujeres embarazadas que se enferman debido al COVID-19 tienen más probabilidades de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y recibir ventilación invasiva, y tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con las mujeres no embarazadas. Las mujeres embarazadas negras e hispanas tienen una probabilidad desproporcionada de sufrir enfermedades graves y complicaciones debido al COVID-19.⁶

Las disparidades raciales de salud como estas no existen en el vacío. La investigación ha demostrado durante mucho tiempo que los determinantes sociales, como el grado en que las personas pueden acceder a viviendas asequibles y seguras y alimentos nutritivos y si experimentan segregación residencial, desventajas económicas o exposición a toxinas ambientales, son factores importantes que prácticamente dictan la salud y la salud de una persona. bienestar.⁷ El acceso a una atención médica de calidad, respetuosa, libre de discriminación y prejuicios también es de vital importancia. Desafortunadamente, la discriminación y los prejuicios basados ​​en la raza y el género han impregnado las experiencias de atención médica de las mujeres de color en los Estados Unidos durante siglos.

Maltrato médico de mujeres negras y nativas

El maltrato médico de las mujeres negras y nativas no es un fenómeno nuevo; se ha generalizado desde antes de la fundación de nuestra nación. Para las mujeres negras, se remonta a la institución de la esclavitud, cuando los cuerpos de las mujeres negras se usaban sin consentimiento para la experimentación en el estudio de la obstetricia y la ginecología.⁸ Los dueños de esclavos buscaron activamente la ayuda de los médicos en el manejo de la fertilidad de las mujeres negras. Particularmente después de la prohibición de importar esclavos en 1808, los dueños de esclavos tenían incentivos económicos para obligar a las mujeres esclavizadas a tener tantos hijos como fuera posible. Los esclavizadores se familiarizaron con las nuevas prácticas de capacitación y los procedimientos quirúrgicos para los órganos reproductivos desarrollados por los médicos a mediados del siglo XIX. La "cría" forzada y la experimentación médica con personas esclavizadas eran un lugar común.⁹

Las mujeres negras esclavizadas fueron sometidas a cirugías experimentales dolorosas y nocivas en sus órganos reproductivos. Fueron cortados y pinchados con todo tipo de instrumentos quirúrgicos sin consentimiento. Fue durante este período que se difundieron por primera vez las falsedades acerca de que los negros tenían una “piel más gruesa” y un umbral más alto para el dolor.¹⁰ Si bien en la mayoría de los casos no se usó anestesia, en ocasiones se usó morfina para drogar a mujeres negras esclavizadas con el fin de hacerlas dóciles y reducir los gritos que se producían al someterse a cirugías vaginales invasivas.¹¹ Como resultado, algunos se volvieron dependientes de la morfina.

Un médico llamado Nathan Bozeman ganó renombre como cirujano ginecológico debido a sus operaciones en mujeres negras esclavizadas en Alabama. Una niña esclavizada de 18 años quedó discapacitada y quedó estéril como resultado de una de sus cirugías experimentales.¹² pero su desprecio por la humanidad de las mujeres esclavizadas parece no haber tenido ningún impacto en su reputación.¹³ No es necesario mirar muy lejos para conocer también a J. Marion Sims, conocido como el padre de la ginecología moderna, un pionero de la medicina que empleó duras prácticas para inmovilizar a las mujeres negras esclavizadas durante las repetidas cirugías ginecológicas invasivas que les realizó.¹⁴

Cabe señalar que los procedimientos experimentales y los medicamentos desarrollados durante este período de tiempo sirvieron para avanzar en el estudio de la ginecología en formas que finalmente curarían a las mujeres blancas de la mayoría de sus lesiones y enfermedades reproductivas. Pero para las mujeres de color, estos avances se han utilizado con demasiada frecuencia para dañar, no para curar, ya que los avances científicos han llevado a una mayor explotación. Décadas después de que Bozeman y Sims se asociaran con los esclavizadores, el fin de la esclavitud cambió el enfoque de la expansión de la población negra esclavizada a la minimización de la población negra libre. Bajo el disfraz de la pseudociencia de la eugenesia: la búsqueda de la perfección de la raza humana (blanca) mediante el control de la reproducción de personas percibidas como física, intelectual o moralmente "no aptas"¹⁵—La esterilización obligatoria comenzó a usarse como una forma de control reproductivo sobre mujeres de color y mujeres de bajos ingresos.¹⁶ Las mujeres negras y nativas americanas han sido los principales objetivos de esta horrible práctica.

En la década de 1970, un gran número de mujeres nativas americanas sufrieron esterilizaciones.* contra su voluntad.¹⁸ Muchos de los procedimientos de esterilización forzada fueron realizados por médicos asociados con el Servicio de Salud Indígena (IHS). Por ejemplo, las niñas nativas americanas de tan solo 15 años ingresaron a un hospital de IHS en Montana para someterse a apendicectomías y en su lugar recibieron ligaduras de trompas sin su conocimiento o consentimiento. Sus padres tampoco fueron informados de los procedimientos. El IHS eventualmente sería acusado de esterilizar al menos al 25 por ciento de las mujeres nativas americanas en edad reproductiva durante la década de 1970.¹⁹

Mientras tanto, las mujeres negras también estaban siendo esterilizadas por la fuerza en las regiones sur y norte de los Estados Unidos. En 1972, el Boston Globe informó que el Boston City Hospital estaba realizando histerectomías en pacientes de raza negra a tasas elevadas.²⁰ Se reportaron otros incidentes en un hospital municipal de Nueva York donde mujeres negras, puertorriqueñas y nativas americanas de bajos ingresos fueron atacadas y sometidas a histerectomías en contra de su voluntad. El procedimiento era tan común en el sur que se le conocía con el nombre de “apendicectomía de Mississippi”, un término acuñado por la líder de los derechos civiles Fannie Lou Hamer, quien se había sometido a una esterilización forzada ella misma.²¹ En ese momento, los hospitales no tenían políticas que requirieran consentimiento informado.

Las esterilizaciones forzadas de mujeres de color siguen ocurriendo en los Estados Unidos. Recientemente, en septiembre de 2020, varias personas presentaron acusaciones de que las mujeres bajo la custodia de una instalación del Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de EE. UU. En Georgia estaban siendo esterilizadas sin su consentimiento.²²

El maltrato médico por medio de cirugías experimentales no consensuadas y esterilizaciones forzadas se sumó a la historia de siglos de explotación de las mujeres negras y nativas. Estas experiencias han hecho que algunas personas de color desconfíen del establecimiento médico, lo que puede hacer que los pacientes sean menos propensos a buscar atención cuando la necesitan. Incluso cuando las personas de color buscan atención, es posible que no entablen un diálogo sobre planes de tratamiento u otros problemas de atención médica en entornos clínicos. La falta de atención respetuosa ha persistido, lo que ha llevado a un trato inferior, a percepciones erróneas sobre los umbrales de dolor de las mujeres de color.^† y malos resultados de salud.²⁴ Y aunque las experiencias médicas de la mayoría de las mujeres de color son seguras y están bajo el cuidado de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud calificados, la discriminación y los prejuicios persisten de formas que continúan teniendo efectos perjudiciales.²⁵ Estos impactos perjudiciales tienen consecuencias para la atención de maternidad que reciben las mujeres de color y la probabilidad de que las mujeres negras y nativas experimenten complicaciones relacionadas con el embarazo y la muerte.

Cuidado de maternidad respetuoso

Reconocer los derechos humanos básicos de las mujeres embarazadas y otras personas embarazadas y que están dando a luz, como las personas transgénero, no binarias e intersexuales (que enfrentan barreras complicadas para acceder a una atención médica de calidad y al parto y la crianza con dignidad), es un imperativo para lograr una atención de maternidad respetuosa para todas. Estos derechos básicos abarcan la autonomía corporal, la dignidad, los sentimientos, las opciones y las preferencias personales en la prestación de cuidados.²⁶ Con demasiada frecuencia, los proveedores de atención médica se centran únicamente en la seguridad física y la prevención de enfermedades. Estos son importantes, pero el cuidado de la maternidad respetuoso denota la importancia de pensar de manera más amplia para centrar intencionalmente a los más marginados entre nosotros con el fin de abordar las tasas más altas de mortalidad y morbilidad materna entre ciertas poblaciones. Centrar a las personas más marginadas también crea un espacio para la empatía y la consideración de la experiencia vivida sobre cómo se trata a las personas embarazadas y que dan a luz en los entornos médicos.

Las mujeres de todos los grupos raciales y étnicos se sienten discriminadas en los entornos sanitarios.²⁷ Sin embargo, la intersección de raza y género para las mujeres de color significa que múltiples opresiones impregnan sus experiencias de atención médica (pasadas y presentes) en formas que son bastante diferentes de las experiencias de las mujeres blancas. El resultado a menudo conduce a sentimientos de invisibilidad y a que los proveedores de atención médica no lo escuchen cuando se hacen expresiones de dolor e incomodidad antes, durante o después del parto, así como en el período posparto. A veces, conduce a malos resultados de salud materna e incluso a la muerte.

Ignorar el dolor de las mujeres negras en particular, que se basa en estereotipos racistas sobre cómo las personas negras sienten y experimentan el dolor, se ha destacado como un factor en innumerables historias de salud materna. Algunas de ellas incluyen las historias de celebridades como Serena Williams, quien experimentó complicaciones luego de dar a luz por cesárea. A pesar de ser una atleta de élite que está claramente en sintonía con su cuerpo y conocedora de sus problemas médicos, tuvo problemas para obtener una atención posparto receptiva una vez que informó a su equipo de atención médica que estaba experimentando dificultad para respirar. Williams también les dijo que estaba preocupada por su salud debido a un historial de experimentar coágulos de sangre.²⁸ Otras historias son las de mujeres negras cotidianas que sucumbieron a sus complicaciones después de múltiples solicitudes de ayuda, como la Dra. Shalon Irving, Kira Johnson, Amber Isaac y muchas otras (consulte "Maltrato médico hoy: tres historias" a la derecha ).

El acceso a una atención médica oportuna y de calidad puede ayudar a identificar, manejar y tratar las condiciones de salud que complican el embarazo, puede reducir el riesgo de resultados de salud deficientes y puede reducir las tasas de mortalidad y morbilidad materna. Si bien cuestiones como el apoyo perinatal continuo y la cobertura del seguro médico son importantes, también lo es la capacidad de obtener una atención respetuosa. Los modelos de atención de maternidad basados ​​en evidencia desarrollados recientemente ofrecen orientación para los proveedores de atención médica que están listos para examinar sus prácticas.

The JJ Way, creado por la comadrona negra formada por los británicos Jennie Joseph, es un modelo de atención de maternidad que centra la agencia y las opciones de las personas embarazadas al incluirlas como socios en su propio equipo de atención. Para aumentar el acceso a la atención, no se rechaza a nadie de sus clínicas debido a la falta de cobertura de seguro o la imposibilidad de pagar. The JJ Way brinda asistencia para navegar por el sistema de atención médica junto con planes de atención personalizados que son prácticos y se basan en las experiencias vividas de cada individuo. Todos estos son aspectos fundamentales para centrar a las personas embarazadas y que dan a luz en la atención médica. Una evaluación reciente en Florida demostró que las mujeres que recibieron atención de maternidad a través de JJ Way tuvieron tasas de nacimientos prematuros más bajas y mejores resultados de bajo peso al nacer que la población general del estado. Además, entre las poblaciones en riesgo, el bajo peso al nacer se redujo considerablemente y se eliminaron las disparidades en los nacimientos prematuros.²⁹

Mamatoto Village, una organización no gubernamental dirigida por mujeres negras con sede en Washington, DC, también implementa un modelo de atención que centra a los pacientes y sus experiencias vividas. Los pacientes atendidos por Mamatoto Village reciben servicios integrales y culturalmente receptivos, que incluyen clases sobre parto, lactancia y bienestar familiar; acceso a trabajadores comunitarios de parto (a quienes Mamatoto también capacita); y conexiones con recursos de apoyo familiar. En 2017, una revisión de las mujeres atendidas por Mamatoto Village encontró que el 74 por ciento tuvo partos vaginales (más de 10 puntos más que el porcentaje en toda la ciudad), el 89 por ciento tuvo éxito en la lactancia materna (6 puntos más que en toda la ciudad) y el 92 por ciento asistió a sus seis años. semana de cita posparto. Lo mejor de todo es que no hubo pérdidas maternas o infantiles entre quienes recibieron atención bajo el modelo de Mamatoto.³⁰

Estos modelos centran a las personas embarazadas y que dan a luz y a sus familias ofreciendo un mayor apoyo desde el embarazo hasta el período posparto. La continuidad de la atención se promueve centralizando las derivaciones para los servicios de atención médica necesarios, y se realizan esfuerzos concertados para facilitar la navegación por el sistema de salud y los servicios sociales.³¹ Las pacientes bajo el cuidado de estos modelos también cuentan con el apoyo de un equipo que incluye médicos y enfermeras, así como doulas, navegantes de atención posparto, trabajadores comunitarios de salud y parteras. Asegurar la diversidad racial y económica dentro del equipo de atención es clave porque la investigación demuestra que conduce a mejores resultados de salud para las mujeres y los bebés de color.³² El equipo trabaja en colaboración entre ellos y con cada paciente para garantizar una atención y un apoyo óptimos basados ​​en la humildad cultural.^‡ y centra las experiencias vividas de las personas y familias a las que se sirve.³³

A dónde vamos desde aquí

La provisión de atención de maternidad respetuosa debe implementarse de manera amplia para garantizar experiencias de atención médica de calidad y resultados positivos de salud materna para todas las personas embarazadas y que dan a luz. Las mujeres negras y nativas se beneficiarán al máximo de los modelos de atención de maternidad que centran las experiencias de vida únicas de las personas de color y tienen la intención de garantizar un equipo de atención diverso que refleje sus comunidades, las más afectadas por la mortalidad y morbilidad materna. Los equipos de atención deben estar integrados por médicos, enfermeras, doulas, parteras y trabajadores comunitarios de la salud. Deben estar adecuadamente entrenados en humildad cultural y antirracismo para que puedan acercarse a cada paciente con un interés genuino en escuchar y aprender. También deben rendir cuentas de brindar a las personas embarazadas y al dar a luz una atención de calidad, equitativa y libre de prejuicios y discriminación.

Al abordar la crisis de salud materna en Estados Unidos, la historia única y profunda de maltrato médico hacia las mujeres negras y nativas no debe pasar desapercibida. No es casualidad que estas mujeres se encuentren entre las más subyugadas de este país. El racismo y el sexismo flagrantes inherentes a las prácticas bárbaras pasadas de explotación, experimentación y esterilizaciones forzadas tienen implicaciones para los resultados de salud materna de hoy. La devaluación de estas mujeres debido a su raza llevó a ignorar su dolor y malestar, así como a una falta de respeto por sus derechos humanos básicos. Desafortunadamente, la devaluación todavía impregna el sistema de salud hoy en día, lo que conduce a muertes y complicaciones innecesarias relacionadas con el embarazo. La devaluación de las mujeres negras y nativas debe ser desmantelada para mejorar los resultados de salud materna de la nación, así como los malos resultados de salud que vemos reflejados en líneas raciales en la crisis del COVID-19. Comienza con los proveedores de atención médica que se comprometen a hacer el trabajo para librarse a sí mismos y a sus instituciones del prejuicio y el racismo hacia las mujeres de color.

---

Jamila K. Taylor, PhD, director de reforma de la atención médica y miembro senior de The Century Foundation, lidera los esfuerzos de investigación y políticas para lograr la cobertura universal y la atención de alta calidad. Las especialidades de Taylor son la salud materna, la justicia reproductiva, las barreras estructurales a la atención médica, las disparidades raciales y de género en los resultados de salud y las intersecciones de la salud y la justicia económica. Taylor también preside la junta directiva de Mamatoto Village.

* Este es solo un ejemplo en la larga historia de negación y abuso de la libertad reproductiva de las mujeres nativas en los Estados Unidos, que ha visto los mismos tipos de oscilaciones de péndulo aparentemente contradictorias que la historia de asaltos a las libertades reproductivas de las mujeres negras. Por ejemplo, a medida que el gobierno de EE. UU. Pasó de las prácticas genocidas contra los pueblos nativos a la asimilación forzada, la Oficina de Asuntos Indígenas presionó a los nativos americanos para que adoptaran prácticas reproductivas y de parto euroamericanas, incluida la coacción de las mujeres nativas para llevar a término todos los embarazos, a pesar de algunos el uso tradicional del aborto por parte de las personas para la planificación familiar.¹⁷ (volver al artículo)

^†A partir del siglo XVIII, de acuerdo con sus mitos sobre las mujeres negras, los médicos blancos promovieron el mito de que las mujeres indígenas experimentan menos dolor que las mujeres blancas durante el parto debido a su proximidad a la naturaleza.²³ (volver al artículo)

^‡La humildad cultural es la capacidad de tener un punto de vista interpersonal que esté abierto a personas con diferentes antecedentes culturales. Se centra en un compromiso de por vida con la autoevaluación y la autocrítica al reconocer que el aprendizaje y el compromiso de aceptar las diferencias culturales son continuos. (volver al artículo)

Notas finales

1. Ver, por ejemplo, E. Brochin, “Racism and Public Health — a New Announcement, a Growing Understanding”, Asociación de Corporaciones de Desarrollo Comunitario de Massachusetts, 10 de julio de 2020, macdc.org/news/racism-and-public- salud-% E2% 80% 93-nuevo-anuncio-creciente-comprensión.
2. K. Mackey et al., "Disparidades raciales y étnicas en infecciones, hospitalizaciones y muertes relacionadas con COVID-19: una revisión sistemática", Annals of Internal Medicine, Diciembre 1, 2020.
3. M. Rees, “Racism in Healthcare: What You Need to Know”, Medical News Today, 16 de septiembre de 2020, medicalnewstoday.com/articles/racism-in-healthcare.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, “Tasa de mortalidad relacionada con el embarazo por raza / etnia: 2014–2017”, Sistema de vigilancia de la mortalidad durante el embarazo, cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm.
5. K. Liese et al., "Disparidades raciales y étnicas en la morbilidad materna grave en los Estados Unidos", Revista de disparidades de salud étnicas y raciales 6, no. 4 (agosto 2019): 790 – 98.
6. S. Ellington et al., "Características de las mujeres en edad reproductiva con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio por estado de embarazo — Estados Unidos, 22 de enero al 7 de junio de 2020", Morbidity and Mortality Weekly, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6925a1.htm?s_cid=mm6925a1_w.
7. Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., “Determinantes de la salud”, healthypeople.gov/2020/about/foundation-health-measures/Determinants-of-Health#social.
8. D. Owens y S. Fett, "Black Maternal and Infant Health: Historical Legacies of Slavery", Revista Americana de Salud Pública 109, no. 10 (octubre 2019): 1342 – 45.
9. J. Taylor, "Racismo estructural y salud materna entre las mujeres negras", Revista de derecho, medicina y ética 48, no. 3 (2020): 506-17.
10. K. Hoffman et al., "Sesgo racial en la evaluación del dolor y recomendaciones de tratamiento, y creencias falsas sobre las diferencias biológicas entre negros y blancos", Actas de la Academia Nacional de Ciencias 113, no. 16 (Abril 19, 2016): 4296-4301.
11. Taylor, "Structural Racism".
12. Taylor, "Structural Racism".
13. N. Bozeman, "Nathan Bozeman", en Biografías médicas estadounidenses, ed. H. Kelly y W. Burrage (Baltimore: Norman, Remington Company, 1920), en.wikisource.org/wiki/American_Medical_Biographies/Bozeman,_Nathan.
14. Taylor, "Structural Racism".
15. K. Norrgard, "Pruebas en humanos, el movimiento eugenésico y las IRB", Educación de la naturaleza 1, no. 1 (2008): 170.
16. Norrgard, "Human Testing".
17. B. Teobaldo, Reproducción en la reserva: embarazo, parto y colonialismo en el largo siglo XX (Chapel Hill: Prensa de la Universidad de Carolina del Norte, 2019), 39–41.
18. J. Lawrence, "El Servicio de Salud Indígena y la Esterilización de Mujeres Nativas Americanas", Trimestral indio americano 24, no. 3 (Verano 2000): 400 – 19.
19. Lawrence, "The Indian Health Service".
20. Taylor, "Structural Racism".
21. D. Roberts, Matar al cuerpo negro: raza, reproducción y el significado de la libertad (Nueva York: Vintage Books, 1998), 90–92.
22. N. Narea, "The Outcry over ICE and Hysterectomies, Explained", Vox, 18 de septiembre de 2020, vox.com/policy-and-politics/2020/9/15/21437805/whistleblower-hysterectomies-nurse-irwin-ice; ver también P. Nicolas y M. Fabiszak, "Forced Hysterectomies in 2020: How Did We Get Here?" Poste del globo, 20 de octubre de 2020, theglobepost.com/2020/10/20/forzada-histerectomías-2020.
23. Teobaldo, Reproducción en la reserva, 34-35.
24. Hoffman et al., "Racial Bias".
25. D. Williams y T. Rucker, "Comprensión y tratamiento de las disparidades raciales en la atención de la salud", Revisión del financiamiento de la atención médica 21, no. 4 (Verano 2000): 75 – 90.
26. “Cuidado de maternidad respetuoso: los derechos universales de las mujeres embarazadas”, White Ribbon Alliance, enero de 2012, who.int/woman_child_accountability/ierg/reports/2012_01S_Respectful_Maternity_Care_Charter_The_Universal_Rights_of_Childbearing_Women.pdf.
27. J. Taylor et al., “Eliminación de las disparidades raciales en la mortalidad materna e infantil: un modelo de política integral”, Center for American Progress, 2 de mayo de 2019, americanprogress.org/issues/women/reports/2019/05/02 / 469186 / eliminando-disparidades-raciales-mortalidad-materna-infantil.
28. R. Haskell, "Serena Williams sobre la maternidad, el matrimonio y su regreso", Vogue,, 10 de enero de 2018, vogue.com/article/serena-williams-vogue-cover-interview-february-2018.
29. Taylor et al., "Eliminación de disparidades raciales".
30. Taylor et al., "Eliminación de disparidades raciales".
31. J. Taylor, "Promover mejores resultados de salud materna al cerrar la brecha de cobertura posparto de Medicaid", The Century Foundation, 16 de noviembre de 2020, tcf.org/content/report/promoting-better-maternal-health-outcomes-closing- brecha-cobertura-posparto-medicaid.
32. T. Chalhoub y K. Rimar, “The Health Care System and Racial Disparities in Maternal Mortality”, Center for American Progress, 10 de mayo de 2018, americanprogress.org/issues/women/reports/2018/05/10/450577 / sistema-de-salud-disparidades-raciales-mortalidad-materna.
33. A. Waters y L. Asbill, "Reflexiones sobre la humildad cultural", Noticias CYF, Asociación Americana de Psicología, agosto de 2013, apa.org/pi/families/resources/newsletter/2013/08/cultural-humility; y C. Sakala et al., Mejorando nuestra atención de maternidad ahora (Washington, DC: Asociación Nacional para Mujeres y Familias, septiembre de 2020), nationalpartnership.org/our-work/resources/health-care/maternity/improving-our-maternity-care-now.pdf.

[Ilustraciones de Gabriella Trujillo]