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OEl 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud clasificó el brote de COVID-19 como una pandemia mundial.1 Menos de un mes después, las enfermeras practicantes (NP) en cinco estados de EE. UU. Recibieron autoridad de emergencia para hacer lo que las NP en otros 22 estados ya podían hacer: practicar de forma independiente.2
Tennessee fue uno de esos cinco: el 19 de marzo de 2020, el gobernador de Tennessee, Bill Lee, firmó una orden ejecutiva que liberó a los NP de los requisitos formales de supervisión médica.3 La orden ejecutiva fue un gran alivio para NP como Renee Collins. Collins es copropietario de una práctica que brinda atención primaria domiciliaria a adultos mayores en las zonas rurales de Tennessee. Todos los proveedores que emplea son NP. Pero ella tiene más de lo que preocuparse que sus salarios en su presupuesto. También tiene que contratar a un médico, no para atender a los pacientes, sino para cumplir con el requisito estatal de supervisión médica. Lo que significa la supervisión puede ser una sorpresa para muchos. En la mayoría de los casos, el médico nunca examina ni habla con ninguno de los pacientes de los NP. En estados como Tennessee, el médico debe visitar el sitio de práctica de un NP una vez al mes y auditar retrospectivamente el 20 por ciento de las historias clínicas de un NP.4 El médico cobra una tarifa por este servicio, lo que le cuesta a la práctica no solo en dinero, sino también en el tiempo que lleva encontrar, programar y administrar un proveedor externo. Collins y NP de todo el estado esperaban que la orden ejecutiva se hiciera permanente. Pero ella no se mostró optimista. “Nos necesitan cuando hay una crisis”, le dijo a un periodista. "Pero cuando la crisis termina, ya no nos necesitan".5
En primera línea de una crisis sanitaria
Y han demostrado ser una solución con poder de permanencia. Porque, a diferencia de la pandemia, las crisis de salud para las que fueron creadas no muestran signos de disminuir. La demanda de atención médica continúa aumentando, con una población cada vez más canosa que ayuda a mantener alta la necesidad de servicios. En 1950, solo el 8 por ciento de la población estadounidense tenía 65 años o más. Para 2019, era del 16.5 por ciento. Y para 2050, se proyecta que sea del 22 por ciento.7 Si bien los avances médicos han hecho que la vejez sea más saludable, sigue siendo parte del curso de la vida que requiere una mayor atención médica y de apoyo. Asimismo, la otra crisis, el atractivo de la especialización médica, solo se ha agravado. Entre 1985 y 2011, la proporción de estudiantes de medicina estadounidenses que eligieron residencias de atención primaria se redujo en un 24 por ciento; y en una caída especialmente dramática, entre 1999 y 2003, la proporción de residentes de medicina interna que pasaron a trabajar en la atención primaria se desplomó del 54 al 20 por ciento.8 ¿El resultado? En 1961, la mitad de los médicos de EE. UU. Estaban en atención primaria, pero en 2015, solo un tercio.9
A raíz de la abdicación de los médicos a la atención primaria, la huella de la enfermería ha crecido.10 Para 2017, la población de practicantes de NP había aumentado a aproximadamente 190,000,11 con más del 80 por ciento de los recién graduados de NP informando que estaban ingresando a la atención primaria.12 Todavía hay más médicos que NP que brindan atención primaria en los Estados Unidos,13 pero con cada año que pasa, más PN que médicos ingresan a la fuerza laboral de atención primaria.
Hoy en día, el NP como médico sustituto es una historia bastante conocida, al menos dentro de los círculos de políticas sanitarias. Lo que se considera con menos frecuencia es si el problema que están abordando es solo o principalmente sobre la escasez de médicos. No todo el mundo tiene dificultades para encontrar un médico; aquellos con las condiciones menos rentables y la menor cantidad de recursos tienen muchas más probabilidades de tener dificultades. Como consecuencia, es más probable que los NP traten a poblaciones cuya atención es a menudo social y médicamente complicada: personas que son pobres, no tienen seguro, reciben Medicaid y / o califican para Medicare debido a una discapacidad.14 Lejos de ser un simple sustituto, los NP atienden sistemáticamente a pacientes diferentes a los médicos.
Si bien algunos pueden creer que los NP son los más adecuados para brindar atención "de rutina", la realidad es que al convertirse en el proveedor de los socialmente marginales y médicamente vulnerables, los NP suelen estar manejando a los pacientes más complicados. Y la evidencia disponible sugiere que están a la altura del desafío. Cincuenta años de investigación sobre la seguridad y eficacia de la atención dirigida por NP respaldan la conclusión de que a sus pacientes les va al menos tan bien como a los que consultan a los médicos.15 Esta evidencia sugiere una posibilidad que pocos expertos en políticas de salud han considerado. Quizás la utilidad de los NP no se encuentre en su similitud con los médicos, sino en su diferencia con ellos. Y tal vez, solo tal vez, los problemas de NP son una solución que tiene menos que ver con la escasez de médicos que con cuestiones más profundas sobre la desigualdad social y cómo elegimos cuidar a nuestros ciudadanos más vulnerables. Estas son las preguntas que traje conmigo mientras pasé dos años y medio siguiendo a un grupo de proveedores en un lugar al que llamo Forest Grove Elder Services (un seudónimo).16
Forest Grove se entiende mejor como un programa de desvío de hogares de ancianos. Todos sus pacientes eran elegibles para recibir atención en un hogar de ancianos debido a diversas necesidades físicas o cognitivas. Para evitar la atención institucional, Grove ofrece un conjunto integral de servicios que incluye, pero va mucho más allá, la atención médica. Además de la atención primaria, Grove ofrece terapia física y ocupacional, actividades recreativas y servicios de trabajo social. También coordina y gestiona la atención que reciben sus pacientes fuera de sus muros, desde consultas con especialistas hasta servicios de rehabilitación. Una flota dedicada de camionetas accesibles transporta pacientes hacia y desde Grove, así como a estos servicios externos.
Desde una perspectiva de financiamiento, lo que es único en Grove es la forma en que trata de administrar los costos. El estado autorizó el uso de dólares de Medicare y Medicaid para pagar estos servicios mejorados como un experimento para probar si brindar atención integral basada en la comunidad podría ahorrar dinero al evitar hospitalizaciones y la colocación en un hogar de ancianos. Pero durante el tiempo que pasé en Grove, descubrí que lo verdaderamente único de la organización es la forma en que sus NP hacen que este modelo funcione. Al igual que muchas organizaciones de atención médica, Grove emplea tanto a médicos como a NP para brindar atención médica. Sin embargo, lo que diferencia a Grove de otros entornos colaborativos es que sus NP son los líderes formales del equipo de atención médica. Lo que significó para los NP liderar no solo se trataba de la toma de decisiones, sino de remodelar fundamentalmente la forma en que ocurre el cuidado.
Más que medicina
Cuando conocí a Michelle, ella había sido NP durante casi 20 años. Pero ella había sido enfermera por más tiempo. Como la mayoría de los NP, comenzó su carrera como enfermera registrada (RN); su primer trabajo fue al lado de la cama del hospital. Ella ya había acumulado más de dos décadas de experiencia antes de regresar a la escuela para convertirse en NP. Quizás por eso, cuando pasé tiempo con Michelle, se volvió imposible pensar en ella como una médica suplente. Ver a Michelle era ver un enfermera en el trabajo.
"Milisegundo. Payne. ¿Puedes pensar en alguien más que pueda venir unas cuantas veces al día? " La Sra. Payne tenía 86 años. Como la mayoría de los pacientes de Grove, vivía con una letanía de quejas: diabetes, artritis reumatoide, insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, ninguno de estos era el motivo por el que estaba sentada en la oficina de Michelle ese día. En dos semanas, la Sra. Payne tenía programada una cirugía de cataratas para mejorar su visión cada vez más nublada. El objetivo de Michelle era asegurarse de que la Sra. Payne estuviera preparada para la operación. La extirpación de cataratas es un procedimiento ambulatorio de bajo riesgo. La cirugía no fue el problema. El problema era qué pasaría después.
Me senté en la esquina, tratando de ser discreto en una habitación que parecía estar llena de tres personas. Escuché mientras Michelle revisaba las instrucciones postoperatorias del cirujano. La Sra. Payne tendría que aplicarse una serie de gotas oftálmicas recetadas, cuatro veces al día durante cuatro semanas, para controlar la inflamación, prevenir infecciones y minimizar las complicaciones. No hay nada extraordinario en su aplicación. Uno simplemente estiraría un brazo hacia arriba, inclinaría la cabeza hacia el cielo, arquearía el brazo sobre un ojo seleccionado, agarraría la botella con una selección personal de dedos y luego apretaría con la cantidad correcta de presión. Sin embargo, estos pasos coordinados requieren un conjunto de habilidades que no todos poseen. La Sra. Payne tenía artritis reumatoide, una afección que no solo inflama las articulaciones, sino que a menudo las deforma. Esta condición había dejado sus manos dobladas sobre sí mismas como garras. Mientras Michelle describía la frecuencia con la que tendrían que aplicarse las gotas, los tres miramos estas manos, con los ojos llenos de duda.
En la vida cotidiana, cuando no podemos administrar nuestros propios medicamentos, los padres, los niños o incluso un buen amigo pueden solicitar ayuda. Esta práctica es común y legal siempre que se realice de forma gratuita, lo que explica por qué Michelle le preguntó a la Sra. Payne si podía pensar en alguien que pudiera ayudar. Cualquiera hubiera sido suficiente. Sin embargo, cuando el pago entra en la ecuación, el universo de cualquiera se reduce considerablemente. En la mayoría de los estados, solo los médicos y enfermeras pueden administrar medicamentos fuera de una institución. Esto incluye gotas para los ojos recetadas. Justificar el gasto de pagar por una enfermera registrada para visitar a la Sra. Payne cuatro veces al día, todos los días, durante cuatro semanas, podría no haber sido imposible, pero ciertamente no habría sido fácil. Sin embargo, enviarla a casa después de la cirugía sin un plan para aplicar las gotas para los ojos rozaba la negligencia médica.
Durante las siguientes dos semanas, vi como Michelle “entretejía” una variedad de recursos en nombre de la Sra. Payne. Llamó al cirujano para ver si un régimen más simple podría funcionar los fines de semana. Le pidió a un colega RN que se reuniera por separado con la Sra. Payne para preguntarle si estaba segura de que nadie podría ayudarla, ni siquiera una vez al día. ¿Un primo? ¿Un vecino? ¿Alguien de su iglesia? La enfermera le recordó a la Sra. Payne, suave pero firmemente, que no querer preguntar no es lo mismo que no poder preguntar.
Con la ayuda de la enfermera registrada, Michelle finalmente elaboró un plan que es en parte vecino, en parte régimen modificado y en parte aprobación para algunas visitas de enfermería los fines de semana. Llegar a este cálculo complejo tomó más de un poco de tiempo y mucho trabajo. El cirujano realizó el milagro técnico de curar al paciente; Michelle realizó un milagro propio al ayudar a garantizar el mejor resultado posible. Con la mejora de la vista de la Sra. Payne, es muy probable que pueda quedarse en su propia casa durante algún tiempo.
Entre los profesionales del cuidado de ancianos, hay un dicho: "El mejor seguro de cuidado a largo plazo es una hija". Incluso con Medicare y Medicaid pagando por los servicios, navegar por las burocracias, coordinar la atención y tejer información compleja es el trabajo de tiempo completo de alguien. Sin embargo, para muchos, estas hijas idealizadas escasean. Pocas familias tienen acceso a un adulto físicamente sano cuyo tiempo no sea ocupado por el trabajo en el mercado laboral remunerado o por responsabilidades no remuneradas como el cuidado de niños dependientes. Además, este trabajo no es inexperto; La disponibilidad de un adulto no indica necesariamente la posesión del conocimiento o la experiencia para hacer lo que se debe hacer. Categorizar esto como el trabajo de las hijas lo revela como el tipo de trabajo invisible que el dinero no siempre puede comprar y por el cual las aseguradoras rara vez reembolsan.17 Pero si este trabajo ocurre dentro de la visita médica reembolsada, existe una mayor probabilidad de que ocurra. Los NP con los que pasé tiempo hicieron este tipo de trabajo como parte del examen médico, lo que lo convirtió no solo en un complemento del trabajo médico, sino en una transformación del mismo. Y cuando lo hacían bien, era muy probable que sus pacientes experimentaran menos complicaciones y que el estado incurriera en menos costos.
El arduo trabajo de ser un PN
Cuando le pregunté qué dificultaba el trabajo, respondió: “Digamos que usted es el Sr. Smith. Y estás en el hospital ahora mismo. Y el hospital llama a uno de nuestros médicos [para obtener su historial médico]. Lo más probable es que no conozcan al Sr. Smith como un PN conoce al Sr. Smith: su situación familiar, incluida su situación financiera; que esta pasando; qué trabajo hospitalario hemos realizado en el pasado; lo que le ha funcionado en el pasado ". Joanne reunió sus propios datos para respaldar esta afirmación. “Sacas una nota del médico [del registro médico] y está vacía. No está vacío, pero no hay nada allí, ya sabes, unas pocas palabras ... Pero tienes las notas NP que profundizan mucho más en lo que se encuentra. Encuentras la situación y las condiciones de la vida diaria porque vienen de su experiencia en enfermería cuando accedes a todas esas cosas que estás agregando al problema ".
Desde la perspectiva de Joanne, el arduo trabajo que realizaron los NP les dio una mejor relación con sus pacientes, lo que a su vez les dio una mejor comprensión de su atención clínica. Reflexioné sobre las palabras de Joanne durante algún tiempo. Hablar de relación suele ser invocar el mundo intangible de las emociones. Sin embargo, cuando Joanne ilustró este término, no describió un vínculo afectivo entre NP y el paciente, sino uno nacido de un conocimiento profundo y estratificado. Además, fue explícita al señalar la acción necesaria para cultivar ese conocimiento. Para Joanne, esto no fue el resultado de un vínculo emocional; fue el resultado de un arduo trabajo. A medida que pasaba más tiempo en la clínica, comencé a comprender cómo el trabajo de los NP podría mejorar la atención al paciente.
Una tarde, me senté con Michelle cuando se reunió con el Sr. George. Su peso había aumentado siete libras en menos de dos semanas. Esto fue de especial preocupación para Michelle porque el Sr. George tenía insuficiencia cardíaca congestiva. El rápido aumento de peso debido a la retención de líquidos es uno de los signos clásicos de que algo anda mal. Podría ser un empeoramiento de su corazón; podría ser un cambio en su dieta; podría ser un problema con su medicación. Lo que Michelle sabía con certeza era que si el Sr. George retenía demasiado líquido, podría tener problemas para respirar.
Este era el tipo de emergencia lenta que Michelle enfrentaba a diario. Porque no era solo la edad lo que definía a sus pacientes; era debilidad médica. Todos los pacientes de Michelle tenían múltiples afecciones crónicas como diabetes, artritis e hipertensión, así como una variedad de discapacidades físicas y cognitivas que interferían con la vida diaria. Su trabajo como su proveedor de atención primaria no era solo brindar atención médica, sino también administrar la gama completa de servicios de los que dependían sus pacientes. El Sr. George vio a un cardiólogo habitual por su insuficiencia cardíaca. Pero si el problema podía tratarse sin ese nivel de atención — y sin ese costo — era el trabajo de Michelle hacer que sucediera.
Cuando Michelle se reunió con el Sr. George, reconocí una técnica que la había visto emplear a menudo. Cuando quería entender un problema, ya fuera de un paciente, un miembro de la familia o un colega, hacía preguntas que no revelaban sus propias suposiciones. En cambio, dejó que la persona con la que estaba hablando diera su propia interpretación de los hechos. Vi como Michelle pasó media hora escuchando al Sr. George describir cómo tomaba sus medicamentos y cuándo. Ella fue meticulosa en sus preguntas. Debido a que el Sr. George no estaba familiarizado con los nombres de los medicamentos que tomaba, ella le mostró fotografías de cada una de sus píldoras mientras le preguntaba cuándo las tomaba. Cuando Michelle llegó a uno de sus últimos medicamentos, dijo: "Este lo tomo a la mitad". Se detuvo y preguntó: "¿Qué quieres decir con la mitad?" En la conversación que siguió, Michelle se enteró de que el Sr. George solo estaba tomando la mitad de esta pastilla; estaba preocupado por los efectos secundarios y creía que se sentía mejor cuando tomaba menos. No sabía que la píldora que estaba tomando menos era uno de los medicamentos que lo ayudaron a controlar su insuficiencia cardíaca.
El caso del Sr. George podría describirse como un problema de incumplimiento o educación del paciente, el tipo de problema no médico que no tenía que ser ni un PN ni un médico para resolverlo. Pero la naturaleza del problema solo fue aparente en retrospectiva. Michelle no solo tenía que hacer las preguntas correctas, tenía que escuchar. Si ella simplemente hubiera preguntado: "¿Está tomando sus medicamentos?", El Sr. George podría haber informado, honestamente, desde su perspectiva, que lo estaba. Si ella lo hubiera enviado directamente al cardiólogo, el Sr. George podría haber cambiado o aumentado sus medicamentos sin abordar su preocupación subyacente de los efectos secundarios, la preocupación que lo había motivado a modificar sus medicamentos sin comprender los riesgos. La escucha, la conversación y el conocimiento médico llevaron a Michelle a la conclusión correcta y al mejor plan de acción. Lo que Joanne describió como “el trabajo duro” de ser un PN no solo hizo que el Sr. George se sintiera escuchado o cuidado, fue una parte crucial para mantenerlo médicamente estable e independiente. Cuando Michelle hizo bien este trabajo, no solo ayudó al Sr. George, sino que también evitó que su aseguradora pagara un viaje más caro al cardiólogo.
Pero su conversación tendría beneficios más allá de cualquier examen. Las preguntas de Michelle fueron abiertas. Por lo tanto, además de escuchar lo que ella podría haber pensado que era importante, escuchó información que era importante para el Sr. George. Tenía sus propias ideas sobre cómo le hacía sentir cada uno de sus medicamentos. Hizo sus propias preguntas sobre por qué estaba tomando ciertas píldoras o por qué la farmacia lo había cambiado de una versión de marca a una genérica. Y mientras hablaban, Michelle aprendió un poco más sobre el Sr. George. Por ejemplo, cómo razonó sobre qué pastillas tomar y cuándo. Que a pesar de no saber qué píldoras eran para qué condición, por lo demás estaba dispuesto y cumplía con tomarlas. Ella aprendió más sobre su relación con un vecino que vino a ayudarlo a guardar los alimentos y le traía la cena los domingos. Además de saber por qué retenía líquido, ella aprendió más sobre su red de apoyo y sus recursos personales. Si necesitaba ayudarlo a abordar un problema diferente, tendría nueva información a la que recurrir para que eso suceda.
El modelo de atención de enfermería
“El modelo de enfermería es mucho más holístico [que el modelo médico]. Estás mirando a la persona en su totalidad. Sí, la enfermedad es parte de la persona, pero también lo es su entorno, también lo es su mentalidad, su espíritu, también lo es su entorno social. Así que pienso instintivamente, todos nosotros, enfermeras, así es como vemos algunas cosas ”. Estas fueron las palabras de Norah, una NP que trabajó junto a Michelle. Estas palabras fueron en respuesta a una pregunta que había hecho acerca de en qué se diferenciaban los NP de los médicos. Para Norah, fue la orientación integral de la enfermería lo que les permitió "escuchar cosas" e "identificar necesidades" que un médico no necesariamente notaría.
Norah se apresuró a asegurarse de que no la malinterpretara. "Mira", dijo. “Hay muchas cosas que [los médicos] entienden Manera mejor que yo ". Sin embargo, para Norah, reconocer la experiencia del médico no le quitó la suya. “Los NP realmente han asumido ese tipo de responsabilidad”, me dijo. "Es la naturaleza de la profesión". Cuando vi trabajar a NP como Michelle y Norah, llegué a comprender cómo se veía esa responsabilidad diferente en acción. Y por qué era importante para los pacientes.
Una crisis de cuidado
Porque no estamos simplemente ante una crisis de costes o de personal; nos enfrentamos a una crisis de atención. Para los pacientes de Grove, el trabajo de unir información, recursos y sistemas no era un lujo, era una necesidad. Ciertamente, no todos los NP cuidan a pacientes tan enfermos como aquellos a los que atiende Grove. Pero al convertirse en proveedores de atención primaria para personas pobres, discapacitadas o médicamente marginadas, a los NP de todo el país a menudo se les pide que cumplan con un nivel bastante alto de experiencia. Además, si bien la experiencia requerida incluye la de la medicina, a menudo va más allá. Porque lo que aflige a pacientes como Payne y George es tanto la desigualdad como la enfermedad. Toda una vida de pobreza y discriminación racial son causas conocidas de mala salud.18 Estas condiciones sociales no solo dificultan el acceso a una atención médica de calidad, hay buena evidencia de que literalmente envejecen el cuerpo y producen enfermedades directamente. Los NP que escuchan, defienden y coordinan no resolverán estos problemas. No obstante, pueden servir y sirven como salvavidas en el terreno para los pacientes que navegan por el terreno entretejido de los problemas organizativos, médicos y sociales que, con demasiada frecuencia, no se nombran ni se tratan.
Esta crisis, sin embargo, va más allá de la sala de exámenes. Porque la escasez en el trabajo tiene menos que ver con los proveedores que con las políticas. No debemos olvidar que la creación del PN es solo una de las muchas posibles respuestas a las crisis a las que nos enfrentamos. A pesar de estar organizado como un sistema privado, el principal pagador de la atención médica en los Estados Unidos es el gobierno.19 Dada esta realidad, ¿qué podría haber sucedido si nosotros, como nación, hubiéramos igualado el peso de nuestra inversión financiera con una política nacional de salud cohesiva? ¿Y si, ante la creciente evidencia de que las disparidades en salud son causadas por la desigualdad social, hubiéramos invertido en políticas sociales para paliar los peores excesos de la pobreza? ¿O utilizó todo el peso de la ley para erradicar formas arraigadas de discriminación racial? Estos son caminos que no tomamos. En cambio, desenredamos la red de seguridad nacional, dejando que los proveedores individuales tejieran los últimos hilos de lo que quedaba.
Muchos han argumentado que la pandemia ha expuesto las fisuras en nuestro sistema de salud. Espero que también arroje luz sobre los trabajadores que a menudo son llamados, y sienten un llamado dentro de sí mismos, para salvar esas grietas. En las horas que pasé viendo trabajar a enfermeras como Michelle y Norah, llegué a la conclusión de que a menudo son las enfermeras las que se quedan con el trabajo invisible de mantener unida la atención médica. Antes, durante y después de la pandemia, las enfermeras no solo realizan el trabajo visible de atención al paciente, sino también el trabajo invisible de apuntalar un sistema de salud que se derrumba bajo el peso de la desigualdad social. A partir de la redacción de este artículo en los primeros meses de 2021, la mayoría de las órdenes ejecutivas que ampliaron la autonomía de práctica de NP ya han sido rescindidas, incluso cuando la pandemia continúa. Los NP como Renee Collins han vuelto a pagar a los médicos por la supervisión. Pero sus pacientes en la zona rural de Tennessee nunca notarán la diferencia porque Collins tiene claro su propósito: "Las enfermeras no quieren ser doctoras ... Simplemente queremos llenar el vacío de acceso".20
LaTonya J. Trotón es un sociólogo de la Universidad de Vanderbilt que escribe sobre cómo los cambios en la organización del trabajo médico impactan la desigualdad social. En su libro Más que medicina: enfermeras practicantes y los problemas que resuelven para los pacientes, las organizaciones de atención médica y el estado, considera cómo las enfermeras practicantes están creando nuevas posibilidades para lo que podría ser el encuentro médico, al tiempo que demuestran la profundidad de la crisis que enfrentamos. Partes de este artículo se publicaron por primera vez en Más que medicina, © Cornell University Press 2020; adaptado con permiso.
Notas finales
1. Organización Mundial de la Salud, “Palabras de apertura del Director General de la OMS en la conferencia de prensa sobre COVID-19—11 de marzo de 2020”, 11 de marzo de 2020, who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general- s-comentarios-de-apertura-en-la-rueda-informativa-de-los-medios-sobre-covid-19 --- 11-marzo-2020.
2. M. Bachtel, R. Hayes y M. Nelson, "El impulso para modernizar las regulaciones de enfermería durante la pandemia", Perspectiva de enfermería 68, no. 5 (septiembre-octubre de 2020): 545–47.
3. “Orden Ejecutiva 15 del 19 de marzo de 2020, una Orden por la que se suspenden las disposiciones de ciertos estatutos y reglas y se toman otras medidas necesarias para facilitar el tratamiento y la contención del COVID-19”, Orden ejecutiva del Gobernador del estado de Tennessee, publicaciones .tnsosfiles.com / pub / execorders / exec-orders-lee15.pdf; ver también “Orden ejecutiva 28 del 17 de abril de 2020, una Orden que enmienda la Orden ejecutiva No. 15 y toma otras medidas necesarias para facilitar el tratamiento y la contención de COVID-19”, Orden ejecutiva del Gobernador del estado de Tennessee, publications.tnsosfiles. com / pub / execorders / exec-orders-lee28.pdf.
4. “Preguntas frecuentes: Supervisión médica de PA y APN”, Junta de Examinadores Médicos de Tennessee, octubre de 2016, tn.gov/content/dam/tn/health/documents/SUPERVISION_FAQs.pdf.
5. K. Horan, “Las enfermeras practicantes alaban la orden ejecutiva en medio del brote de COVID-19”, NewsChannel 5 Nashville, 7 de abril de 2020, newschannel5.com/news/nurse-practitioners-praise-executive-order-amid-covid-19- brote.
6. J. Fairman, Haciendo espacio en la clínica: enfermeras practicantes y la evolución de la atención médica moderna (New Brunswick, Nueva Jersey: Rutgers University Press, 2008); y H. Silver, L. Ford y S. Steady, "Un programa para aumentar la atención médica para los niños: el programa de enfermería especializada en pediatría", Pediatría 39, no. 5 (mayo 1967): 756 – 60.
7. “Participación de la población de edad avanzada (65 años o más) en la población total de EE. UU. De 1950 a 2050”, Departamento de Investigación de Statista, septiembre de 2020, statista.com/statistics/457822/share-of-old-age-population- en-la-población-total-estadounidense.
8. M. Schwartz, "La reforma de la atención médica y el cuello de botella de la fuerza laboral de atención primaria", Journal of General Internal Medicine 27, no. 4 (abril 2012): 469 – 72.
9. J. Dalen, K. Ryan y J. Alpert, “¿Adónde han ido los generalistas? Se convirtieron en especialistas, luego en subespecialistas " American Journal de Medicina 130, no. 7 (1 de julio de 2017): 766–68.
10. J. Pohl et al., "Datos de la fuerza laboral de atención primaria y la necesidad de una autoridad de práctica completa del enfermero practicante", Asuntos de la Salud (blog), 13 de diciembre de 2018, healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20181211.872778/full.
11. D. Auerbach, P. Buerhaus y D. Staiger, “Implications of the Rapid Growth of the Nurse Practitioner Workforce in the US”, Asuntos de la Salud 39, no. 2 (febrero de 2020).
12. Pohl et al., "Primary Care Workforce Data".
13. B. Japsen, "La oferta de médicos de atención primaria de EE. UU. Ha mejorado, pero no en todas partes", Forbes, February 18, 2019, forbes.com/sites/brucejapsen/2019/02/18/u-s-primary-care-doctor-supply-has-improved-but-not-everywhere/?sh=28413e7a5c6b.
14. C. Everett et al., "Los asistentes médicos y las enfermeras practicantes como fuente habitual de atención", Diario de la salud rural 25, no. 4 (Otoño de 2009): 407–14, onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1748-0361.2009.00252.x; y Enfermeras practicantes: una solución a la crisis de atención primaria en Estados Unidos (Washington, DC: American Enterprise Institute, 18 de septiembre de 2018), aei.org/research-products/report/nurse-practitioners-a-solution-to-americas-primary-care-crisis.
15. M. Laurent et al., "Sustitución de médicos por enfermeras en atención primaria", Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, No. 2 (2005), cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001271.pub2/full; E. Lenz et al., "Resultados de la atención primaria en pacientes tratados por enfermeras practicantes o médicos: seguimiento de dos años", Investigación y revisión de la atención médica 61, no. 3 (2004): 332–51; y C. Desroches et al., "La calidad de la atención brindada por enfermeras practicantes a los beneficiarios vulnerables de Medicare", Perspectiva de enfermería 65, no. 6 (noviembre-diciembre 2017): 679 – 88.
16. Todas las citas y ejemplos provienen de mis observaciones durante estos dos años y medio; para obtener más información, consulte la discusión de métodos en mi libro: L. Trotter, Más que medicina: enfermeras practicantes y los problemas que resuelven para los pacientes, las organizaciones de atención médica y el estado (Ithaca, Nueva York: Cornell University Press, 2020), 9–16.
17. Examinar la dinámica de género de la prestación de cuidados con más detalle está fuera del alcance de este artículo, pero vale la pena señalar que las hijas adultas brindan mucho más cuidado a sus padres ancianos que los hijos adultos; según un estudio, más del doble en términos de horas; ver A. Grigoryeva, “Propio género, género del hermano, género de los padres: la división de cuidado de padres ancianos entre hijos adultos”, Americana Sociological Review 82, no. 1 (2017): 116–46; y Más que medicina pássim.
18. P. Braveman, S. Egerter y D. Williams, "Los determinantes sociales de la salud: mayoría de edad", Revisión anual de salud pública 32 (abril de 2011): 381–98.
19. "Reunión informativa matutina de KHN: el gobierno ahora paga casi el 50 por ciento del gasto en atención médica, un aumento impulsado por los baby boomers que se están mudando a Medicare", KHN, 21 de febrero de 2019, khn.org/morning-breakout/government-now-pays-for-nearly-50-percent-of-health-care-spending-an-increase-driven-by-baby-boomers-shifting- en-medicare.
20. E. Glover, “Tennessee Nurses Association Pushing Law Makers to Pass New Legislation”, Fox 17 WZTV Nashville, 5 de febrero de 2020, fox17.com/news/local/tennessee-nurses-association-pushing-law-makers-to -aprobar-nueva-legislación.
[Ilustraciones de Jasu Hu]