Medicina de cabecera a medicina corporativa

Una tarde , un empleado de la clínica rural donde ejercía como médico me preguntó si podía programar una cita doble para una paciente que se había lesionado la espalda. Menos de una hora después, una mujer de 62 años llegó con dificultad a la sala de exploración por el pasillo de la clínica, apoyándose en un par de bastones viejos que su esposo había usado antes de fallecer. Se había agachado para levantar un pesado cubo de basura cuando sintió un desgarro repentino en la espalda, seguido de un dolor intenso y espasmos. El diagnóstico fue claro tras la exploración: una hernia discal lumbar. Necesitaba una resonancia magnética y ser derivada a un cirujano de columna.

El miembro del personal llamó al plan de salud del paciente para obtener la aprobación de ambos, pero se los negaron. Nos dijeron que necesitaba reposo en cama y analgésicos. Cuando llamé personalmente al plan de salud para una apelación de médico a médico, no pude comunicarme. Le recomendé que fuera al departamento de emergencias (ED), pero como muchos de mis pacientes rurales decididos, ella se negó. Luego le dije que llamaría a su plan de salud a la mañana siguiente para obtener las aprobaciones necesarias y que debería pedirle a su vecino que la llevara a la oficina la tarde siguiente.

A la mañana siguiente, pasé más de una hora discutiendo con el plan de salud. Su respuesta nuevamente: reposo en cama, analgésicos y fisioterapia (PT). PT era imposible; ni siquiera podía darse la vuelta cuando estaba acostada, necesitando usar sus brazos para casi cualquier movimiento como si estuviera paralizada de la cintura para abajo. Entonces, la envié al servicio de urgencias del hospital más cercano que tuviera cirujanos de columna en el personal. Le hicieron una resonancia magnética y un cirujano de columna la operó al día siguiente.

Aunque su resultado médico fue bueno, después de la recuperación, reanudó sus actividades normales, su resultado financiero fue desastroso. Estaba atrapada con una factura de desembolso de más de $ 100,000. El verdadero costo de su atención fue una fracción de eso, pero es rutinario que los hospitales cobren tarifas escandalosas por cada último empujón y vendaje intravenoso. Y su plan de salud solo aportó una pequeña suma porque fue a un hospital “fuera de la red”. Este es nuestro sistema estadounidense de atención médica corporativa.

La atención médica ahora es como cualquier otra industria: su objetivo es maximizar las ganancias sin importar el daño causado. ¹ Con Wall Street y el capital privado al acecho, las ganancias aumentan al negar la atención médica necesaria a los pacientes. ² Los administradores pueden determinar qué atención médica recibe una persona. Las experiencias de los pacientes empeoran y los profesionales de la salud sufren, pero ¿qué importa eso a quienes ven la enfermedad y las lesiones como oportunidades para enriquecerse aún más?

Cuando terminé la carrera de medicina en 1975, el sistema de salud estadounidense era relativamente sencillo: ¿Necesitabas una cita con el médico? Llamabas a uno de los muchos médicos y te daban cita la misma semana o incluso el mismo día. Algunos consultorios médicos incluso hacían radiografías y pruebas sencillas. La mayoría de los médicos, tanto de atención primaria como especialistas, trabajaban en consultorios independientes propiedad de un solo médico o de un pequeño grupo de socios. Si necesitabas atención adicional, tu médico la supervisaba en el hospital de tu localidad, * que probablemente estaba cerca; en 1977, había más de 7,000 hospitales. ³

Avancemos hasta el presente. La atención médica se ha transformado en un mundo de desvíos, obstáculos, frustraciones y largas esperas. ⁴ El número de hospitales ha disminuido a unos 5,000, ⁵ dejando a muchas personas en comunidades rurales y de bajos ingresos peligrosamente lejos de los servicios necesarios. ⁶ Y bajo la cultura corporativa impulsada por el lucro que ahora domina lo que se ha denominado el complejo industrial de la salud , la idea misma de cuidar a las personas está prácticamente olvidada por los líderes de la industria. Ahora pueden requerirse autorizaciones previas de las compañías de seguros para medicamentos, especialistas, procedimientos, cirugías e imágenes como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. Cuando un paciente finalmente ve a un médico, este se ve obligado a concentrarse en la computadora, no en el paciente. Y existe una confusa variedad de médicos y hospitales dentro y fuera de la red, junto con gastos de bolsillo exorbitantes que con demasiada frecuencia causan bancarrota e incluso falta de vivienda. ⁷ Las consecuencias negativas para los pacientes son obvias. Más sutil es el impacto que estos cambios están teniendo en los médicos, enfermeros y demás profesionales de la salud, quienes sufren agotamiento y daño moral. Mis colegas y yo elegimos la atención médica para curar a las personas, no para enriquecer a Wall Street.

¿Cómo llegamos a tener un sistema de salud tan terrible en Estados Unidos? Escribí un libro sobre este tema, « La mercantilización de la atención médica estadounidense: Cómo perdimos nuestro sistema de salud» , que narra mi trayectoria como médico durante los últimos 40 años.⁸ ^El libro explica cómo nuestro sistema de salud ha pasado de cuidar a las personas a priorizar las ganancias. Tanto en el libro como en este artículo, explico cómo nosotros —profesionales de la salud y votantes— podemos recuperar nuestro sistema de salud.

Según mis cálculos, aproximadamente la mitad de nuestros gastos en atención médica son innecesarios. ¿Cómo lo sé? Basta con mirar a nuestros pares al otro lado del Atlántico. Estados Unidos gasta entre 12,000 13,000 y 9 10 dólares por persona al año en atención médica.⁹ ^Pero los países de Europa Occidental, donde la atención es igual o mejor, gastan alrededor de 6,000 dólares por persona al año, y los gastos de bolsillo para los individuos tienden a ser mucho menores que en Estados Unidos.¹⁰ ^Los hospitales funcionan de manera eficiente y los profesionales de la salud reciben salarios dignos, pero los legisladores de estos países han impedido que alguien obtenga ganancias abusivas de la enfermedad y las lesiones.

Comencé mi carrera como médico en el verano de 1980. Ya había terminado la facultad de medicina, una residencia en medicina interna y un viaje alrededor del mundo por 30 países con poco más que una mochila y un boleto de avión. Tuve mi primera introducción al sistema europeo de atención médica después de necesitar vacunas para viajar a África, y actualicé mi formación en medicina tropical trabajando en una zona remota de la jungla de Sierra Leona.

Mis opciones en 1980 eran infinitas. Podía pedir un préstamo y comenzar una práctica independiente en atención primaria o continuar formándome para convertirme en especialista (me ofrecieron una beca en cardiología). Pero elegí convertirme en un médico de urgencias hospitalario en el Centro Médico Davis de la Universidad de California en Sacramento. Me encantó, especialmente en los primeros años, y me desempeñé como jefe de medicina de emergencia durante 18 años. Mis últimos ocho años de práctica clínica fueron como médico de atención primaria en una clínica rural en las faldas de las montañas de Sierra Nevada, donde la mayoría de mis pacientes calentaban sus casas con leña cortada de los bosques circundantes. Esos fueron mis mejores años como médico. Fue gratificante conocer bien a mis pacientes y ayudarlos en sus luchas con un sistema de salud cada vez más complejo.

A lo largo de mi vida profesional, también he tenido la suerte de trabajar como profesor invitado en varios hospitales de ocho países de Europa Occidental. Cuanto más se consume la medicina estadounidense con fines lucrativos, más agradecido estoy por haber visto de primera mano que hay formas de brindar una atención excelente y asequible.

Beneficios sobre los pacientes

De camino a casa desde el supermercado, mi padre de 95 años fue atropellado en un paso de peatones. ^{Ensangrentado} y casi inconsciente, fue trasladado en ambulancia al Centro Médico del Condado de Los Ángeles y la Universidad del Sur de California, donde permaneció hospitalizado durante cinco días. Poco después, llegó una factura de 2,000 dólares por la ambulancia. El seguro médico de mi padre cubre claramente las ambulancias, con un deducible de 100 dólares. Entonces, ¿por qué recibió la factura? Porque la ambulancia no estaba autorizada previamente. Pero, ¿quién, exactamente, pudo haber solicitado la autorización previa? ¿El amable desconocido que llamó al 911? ¿Los paramédicos preocupados por detener la hemorragia y su, como consta en su informe, "estado mental alterado"? ¿Quizás mi padre debería haber llamado?

Pero ese no fue el final de esta saga. Luego, su plan de salud consideró que el centro médico estaba fuera de la red y negó la cobertura de su hospitalización. Después de muchas horas al teléfono luchando con el plan de salud, mi hermana pagó la factura de la ambulancia de la cuenta bancaria de mi padre y contrató a un abogado para que se hiciera cargo de la factura del hospital. Solo entonces el plan de salud cedió en el centro médico. Mi familia no quedó en bancarrota por esta experiencia, pero muchos de mis pacientes sí lo están. La denegación de cobertura, incluso para verdaderas emergencias, es indignante. (Como se indica más adelante en este artículo, la Ley No Sorpresas de 2021 debería evitar esto en el futuro, pero puede impugnarse en los tribunales).

Lamentablemente, sé que todos los profesionales de la salud tienen historias como esta. Necesitamos compartirlos. Necesitamos que nuestros compañeros miembros de la comunidad y votantes lo sepan. Necesitamos que nuestros funcionarios electos sepan y actúen. Así que compartiré un par de historias más.

Dave, un conocido mío, me contó recientemente acerca de sus dificultades para someterse a una cirugía de cataratas para evitar perder su licencia de conducir. El cirujano ocular, en práctica independiente, le exigió un examen médico, pruebas de laboratorio y una radiografía como parte de una evaluación preoperatoria. Tenía dos semanas para completar estas tareas, ¡pero la cita más rápida que pudo obtener con un médico de atención primaria (PCP) fue en cuatro meses! En su ciudad, todos los PCP independientes habían desaparecido, absorbidos por el sistema hospitalario único donde los administradores establecían las reglas sobre cómo se practicaría la medicina. Desesperado por mantener su licencia, Dave esperó en una larga fila en la clínica de atención de urgencia del hospital para que el médico completara sus formularios. Luego tuvo que hacer citas para análisis de laboratorio y radiografías. Su factura: $1,800. Su plan de salud se negó a pagar porque consideraban innecesarias sus visitas; afirmaron que estaba sano.

Susan, una paciente mía de la clínica rural, sufrió una picadura de abeja. Por suerte, un vecino la vio desmayarse y llamó al 911. Los paramédicos le administraron epinefrina y la llevaron a urgencias, donde, con un poco más de tratamiento, pronto pudo irse a casa. El médico de urgencias le recomendó llevar una pulsera de emergencia y le recetó un EpiPen. También le enseñó a usarlo y le insistió en que lo llevara siempre consigo. Pero no le preguntó si podía pagarlo. En su farmacia local, se sorprendió al saber que costaría 600 dólares y que su seguro médico se negaba a cubrirlo. Con solo unos pocos dólares en su cuenta corriente y la tarjeta de crédito casi al límite, se fue con las manos vacías. Durante una consulta dos semanas después, le receté dos viales genéricos y económicos de epinefrina y le enseñé a usar una jeringa. ¹¹

Estas tres historias revelan problemas sistémicos a nivel nacional. El primero destaca la disfunción en nuestros planes de salud, que rutinariamente niegan la cobertura, un problema que vemos repetido en las historias dos y tres. El segundo destaca cómo los sistemas hospitalarios masivos han creado monopolios locales, lo que les permite determinar cuándo y cómo las personas reciben atención, así como cuánto cobrar. El tercero destaca otra forma de monopolio: el control de los fabricantes de medicamentos sobre medicamentos que ya no deberían tener protección de patente, además de la necesidad de educar a los prescriptores sobre las preguntas que deben hacer y las alternativas que deben considerar al escribir recetas.

Lo que une estas historias es su solución: la legislación. Europa Occidental ha demostrado que existen mejores maneras de garantizar que las personas reciban la atención y los medicamentos que necesitan. En este lado del Atlántico, el Congreso de los Estados Unidos tiene un papel importante que desempeñar en la elaboración de leyes que rigen la prestación de servicios de salud, un papel que con demasiada frecuencia ha eludido, permitiendo que la salud de los estadounidenses se vea perjudicada en aras de las ganancias corporativas. El cabildeo corporativo y las contribuciones a las campañas de los miembros del Congreso¹² ^sin duda han contribuido a duplicar el costo de la atención médica en los Estados Unidos en comparación con Europa. Antes de abordar las soluciones legislativas, examinemos nuestros monopolios y conozcamos un poco más sobre las alternativas de Europa Occidental.

El poder destructivo de los monopolios hospitalarios

En Estados Unidos, contamos con aproximadamente 5,000 hospitales de cuidados intensivos: unos 3,000 sin fines de lucro, 1,200 con fines de lucro y el resto centros médicos académicos u hospitales gubernamentales. ¹³ Si bien más de la mitad están designados como organizaciones sin fines de lucro, no se deje engañar; operan con modelos de negocio similares a los de los hospitales con fines de lucro, con ejecutivos muy bien remunerados y un ejército de administradores con sueldos exorbitantes. ¹⁴ Al estar exentos de impuestos federales, estatales y locales, se supone que deben ofrecer beneficios públicos como atención caritativa. Sin embargo, una investigación ha revelado que “en 2018, los hospitales sin fines de lucro en general destinaron una proporción menor de sus gastos a la atención caritativa que los hospitales gubernamentales o con fines de lucro”, y un estudio publicado en 2021 encontró que “los hospitales sin fines de lucro eran más propensos a demandar a los pacientes por sus facturas médicas que sus contrapartes con fines de lucro”. ¹⁵

Es como si la idea misma de la atención médica se hubiera invertido. ¿Qué pasó?

Tanto los hospitales con fines de lucro como los sin fines de lucro han formado monopolios de precios a través de fusiones y adquisiciones (lo que debería violar las leyes federales antimonopolio). Aunque en algunos estados se pueden encontrar algunos hospitales distritales de propiedad pública, el hospital comunitario de control local ha desaparecido en gran medida. ¹⁶ En gran parte de Estados Unidos, la consolidación de hospitales reduce las opciones de los consumidores, lo que lleva a un aumento de los precios ¹⁷ y al estancamiento de los salarios de los profesionales de la salud. ¹⁸ Entre los sistemas de salud con y sin fines de lucro más grandes se encuentran Hospital Corporation of America (HCA) Healthcare, que controla 184 hospitales, Ascension con 139, CommonSpirit Health con 137 y Trinity Health con 92. ¹⁹ Más pequeños, pero aún preocupantes, son los sistemas regionales como el University of Pittsburgh Medical Center. Tiene un monopolio virtual en un área metropolitana de más de dos millones de personas, con 40 hospitales y casi 9,000 camas. ²⁰ Y, al parecer, actúa en consecuencia: ha sido demandada, sin éxito, tanto por el alcalde como por el fiscal general del estado por no cumplir con sus obligaciones benéficas. ²¹

Hoy en día, los hospitales sin competencia regional pueden fijar arbitrariamente sus tarifas por los servicios, ²² aunque los contratos con algunos planes de salud pueden limitarlas, como en el caso de Medicare. Un informe reciente describió un hospital que cobró $722 adicionales a una enfermera por administrar un medicamento por vía intravenosa. ²³ Sí, $722 por menos de un minuto de trabajo, cuando el tiempo de la enfermera ya está incluido en el uso de las instalaciones del hospital o en la tarifa diaria de la cama. Por simples visitas a la sala de emergencias de un hospital, los pacientes con dolencias comunes como dolor de pecho o abdominal pueden recibir facturas hospitalarias de hasta $30,000, incluso si no se descubren causas graves de los síntomas. ²⁴

¿Cómo generan los hospitales estas facturas? Si bien ningún artículo podría ser lo suficientemente extenso como para detallar todos los trucos para obtener ganancias, aquí presentamos algunos. Los hospitales pueden cobrar por cada artículo o procedimiento utilizado en la atención de un paciente, incluyendo medicamentos, tubos intravenosos, fluidos intravenosos, administración intravenosa rápida de fármacos, vendajes, bandejas de procedimientos, tratamientos nebulizados para el asma, electrocardiogramas, férulas, kits de lavado e incluso mantas térmicas. ²⁵ Estos cargos adicionales se suman a las tarifas de uso de las instalaciones ambulatorias o al "alquiler diario de cama" para pacientes hospitalizados, y pueden sumar miles de dólares. En el pasado, muchos de estos artículos se agrupaban como un solo cargo y se incluían en la tarifa de la cama hospitalaria, como ahora exigen Medicare y algunos planes de salud. ²⁶ Otro truco es agregar recargos que resultan de designaciones especiales como UCI cardíacas, UCI pediátricas y centros de trauma. Por ejemplo, se puede agregar un cargo adicional cuando un paciente lesionado llega en ambulancia (activación de trauma) y puede oscilar entre unos pocos miles de dólares y hasta $50,000. ²⁷ De igual modo, el costo de un análisis de sangre puede ser mucho mayor si se solicita en urgencias que en una consulta externa. Es evidente que todos estos costos son perjudiciales para los pacientes, quienes los pagan directamente o mediante primas y deducibles más altos en sus planes de salud; pero también existen consecuencias negativas menos evidentes, aunque igualmente significativas, para pacientes y profesionales de la salud.

En las décadas de 1980 y 1990, existía una larga lista de médicos independientes disponibles para atender a la mayoría de los estadounidenses, y estos médicos competían entre sí para ser los mejores en las tres A: amabilidad, asequibilidad y disponibilidad. ¿Qué ha sido de ellos? Las estructuras de tarifas integradas en Medicare para atraer a la industria hospitalaria dificultaron enormemente la sostenibilidad de las consultas independientes, al tiempo que crearon numerosas maneras para que los hospitales aumentaran sus ganancias (por ejemplo, mediante tarifas por el uso de las instalaciones). ²⁸

Hoy en día, con esas grandes ganancias, los hospitales pueden contratar médicos —a menudo a través de grupos médicos afiliados— con salarios y beneficios atractivos. Cuando comencé mi carrera, los hospitales estaban al servicio de los médicos, brindándoles apoyo con personal, instalaciones y equipos para que pudieran brindar la mejor atención a sus pacientes. Ahora, muchos de mis colegas sienten que los médicos están al servicio de los hospitales, quienes a su vez están al servicio de sus directores ejecutivos, cuyo objetivo es el dinero. ²⁹

Este modelo de negocio de Wall Street explota tanto a los trabajadores sanitarios como a sus pacientes. En cierto ^modo , los médicos y el personal clínico de nivel intermedio se han convertido en los generadores de dinero del complejo industrial sanitario. Se obtienen beneficios de cada orden que un médico introduce en el sistema informático, incluyendo análisis de laboratorio, pruebas de imagen, procedimientos, suministros y medicamentos. Y la mayor parte de estos beneficios va a parar a los enormes sistemas hospitalarios que dominan la sanidad estadounidense.

El control comunitario se ha desvanecido a medida que, año tras año, más médicos, enfermeros especializados, asistentes médicos y enfermeros son contratados por empresas de Wall Street, ya sean accionistas o grupos de gestión de contratos de capital privado (CMG). Esto incluye a proveedores de atención primaria, médicos hospitalarios y especialistas hospitalarios en áreas como medicina de urgencias, anestesia y radiología. Corporaciones como Walgreens, CVS, Amazon y Optum contratan a médicos y enfermeros y luego suscriben sus servicios a entidades hospitalarias, obteniendo grandes beneficios gracias al aumento de las tarifas para los pacientes. ³¹ La contratación corporativa de médicos y otros profesionales clínicos conlleva la pérdida de autonomía y pensamiento independiente, elementos clave para una buena atención al paciente. Esto abre la puerta a la imposición de protocolos a los profesionales clínicos para que sigan prácticas que generen mayores beneficios, como la prescripción de pruebas y medicamentos innecesarios.

Uno de los aspectos más peligrosos de este modelo de negocio corporativo es que tanto los sistemas de salud con fines de lucro como los sin fines de lucro han aumentado las represalias contra los denunciantes, incluyendo el despido de médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud que se quejan de problemas de seguridad del paciente. ³² Por ejemplo, en 2020, los medios de comunicación nacionales dieron amplia cobertura al despido de un médico de urgencias del estado de Washington que dio la voz de alarma porque creía que la respuesta de su hospital a la COVID-19 era inadecuada. ³³ Dos entidades corporativas estuvieron involucradas: PeaceHealth St. Joseph Medical Center en Washington y la empresa nacional CMG TeamHealth, que emplea a médicos para trabajar en urgencias en todo Estados Unidos. Hay muchos otros ejemplos, incluyendo el de un colega mío que fue despedido por quejarse de un problema de seguridad del paciente en urgencias y por no colaborar con el equipo, es decir, por no cooperar con los objetivos corporativos. Asimismo, los medios están llenos de historias de enfermeras despedidas por plantear problemas de seguridad del paciente. Recientemente, NBC News informó sobre dos enfermeras que fueron despedidas por presentar quejas escritas sobre la seguridad del paciente; en un caso, hubo un despido al día siguiente. ³⁴

A falta de despidos, la medicina de monopolio corporativo genera frustraciones interminables para los profesionales de la salud. Encabezando la lista está el software de computadora que ahora microgestiona todos los aspectos de la atención. En lugar de centrar la energía y la atención en la atención del paciente junto a la cama, los médicos y las enfermeras deben dedicar un tiempo valioso a hacer clic en las indicaciones e ingresar datos. Una enfermera me habló recientemente sobre el problema de medir el nivel de glucosa con una punción en el dedo. En el pasado, pinchaba la piel, dejaba que una gota de sangre se adhiriera a la tira de glucosa y registraba el nivel de azúcar en la sangre en un papel, todo en aproximadamente un minuto. Ahora toma al menos cinco minutos hacer clic en los inicios de sesión y una serie de ventanas antes y después de ver esa gota de sangre. “Es totalmente frustrante”, dijo, “y no tengo tiempo extra para hacer esto. Mientras tanto, tengo otros cuatro o cinco pacientes que vomitan, gritan de dolor o necesitan orinar, a quienes ignoro porque me evalúan en la computadora”.

Entre los factores estresantes adicionales se incluyen horarios inflexibles, turnos largos, horas extras forzadas, enfermeras que atienden a más pacientes de los que es seguro y descansos omitidos. Resulta especialmente preocupante que los pacientes y sus familias estén reaccionando violentamente, y que la violencia ^contra los profesionales de la salud esté aumentando. ³⁵ Los resultados de todos estos factores estresantes son una menor eficacia en el trabajo, agotamiento, daño moral y lesiones ^físicas . Pero demasiados directores ejecutivos de hospitales están haciendo caso omiso de la realidad, sin tener ni idea de cómo es la vida en la primera línea de la atención médica al paciente.

Los precios astronómicos de los monopolios de la droga

Hace cuarenta años, la mayoría de los medicamentos recetados eran muy asequibles. Existía una competencia significativa en toda la industria farmacéutica, desde la fabricación hasta la venta. Además de precios razonables, un buen servicio al cliente y productos de calidad eran importantes. Pero hoy, el beneficio parece ser la única prioridad. Tras ejercer presión con éxito en el Congreso, las grandes farmacéuticas pueden mantener patentes durante décadas —estableciendo un monopolio en el mercado— y fijar precios verdaderamente astronómicos. ³⁶

Cuando la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. aprueba un nuevo medicamento, las leyes aprobadas por el Congreso pueden otorgar una protección de patente exclusiva. Nadie más puede fabricar y vender esa droga, por lo general durante 20 años. Las corporaciones farmacéuticas afirman que esto es necesario porque el desarrollo y las pruebas de medicamentos son costosos. Sin embargo, en algunos casos, los costos de desarrollo pueden recuperarse en unos pocos años. Y en otros casos, los costos de desarrollo para la compañía son mínimos, como cuando el gobierno federal apoya la investigación de medicamentos o la compañía farmacéutica combina dos o más medicamentos para hacer un medicamento “nuevo” (patentado). Otra estrategia común para obtener ganancias se usa cerca del final del período de protección de la patente; la corporación farmacéutica realiza cambios menores en el medicamento, o solo en su sistema de administración, y se le otorgan muchos años adicionales de un monopolio protegido por patente.

Por ejemplo, un medicamento llamado Lupron se inventó en 1973; recibió una extensión de patente en 1989 debido a un cambio en el sistema de administración y se renombró como Lupron Depot. Debido a continuas lagunas legales, sigue siendo caro; el precio mayorista de la versión de liberación lenta del medicamento es de $5,800. ¿Cómo sé que ese no es un precio razonable? En algunos países donde los legisladores no permiten la especulación de precios, un suministro de tres meses de Lupron Depot está disponible para los médicos por $260. ³⁷ Otro ejemplo es la insulina, que se descubrió hace unos 100 años. Un suministro mensual de insulina debería venderse por unos $25, pero al realizar pequeñas modificaciones al medicamento de diferentes maneras, las corporaciones han obtenido protección de patente para la "nueva" insulina y han cobrado a mis pacientes hasta $500 por un suministro mensual. Hoy, tres compañías mantienen un monopolio sobre la insulina, y el Congreso de los Estados Unidos apenas ha comenzado a contrarrestar ese monopolio limitando el precio para las personas con Medicare. ³⁸ Esto ocurre a pesar de que gastamos seis veces más en insulina que la gente de Canadá, Australia o el Reino Unido. ³⁹

Los fármacos más rentables son los de una nueva clase que utilizan anticuerpos monoclonales (a menudo denominados biológicos ). ⁴⁰ Cada vez que abro un ejemplar del New England Journal of Medicine , una de las revistas médicas revisadas por pares más respetadas de Estados Unidos, veo anuncios a todo color de varios capítulos que promocionan biológicos como curas para problemas que van desde la artritis hasta el cáncer. A menudo, estos nuevos fármacos cuestan 60,000 dólares al año o más. Humira, introducido en 2003, es uno de los primeros ejemplos; ahora figura en GoodRx por casi 80,000 dólares al año con un cupón. ⁴¹ Humira puede brindar una nueva vida a las personas con artritis reumatoide grave, pero ¿quién puede permitirse ese precio? Los planes de salud se han visto obligados a cubrir gran parte del coste, pero los gastos de bolsillo de los pacientes siguen siendo elevados. En otros países, Humira se vende por una fracción del precio en Estados Unidos. ⁴²

Además de cobrar precios astronómicos, las compañías farmacéuticas aumentan las ventas de medicamentos mediante publicidad directa a los consumidores. Lo que falta en estos anuncios es el precio real de venta al público y el hecho de que las compañías obtienen mayores ganancias con los medicamentos más caros, aquellos que cuestan más de 50 000 dólares al año. En un intento por lograr que los médicos receten medicamentos, algunas compañías farmacéuticas han recurrido a métodos de influencia ilícitos. Por ejemplo, en el caso Estados Unidos contra Biogen , el Departamento de Justicia acusó a Biogen de sobornos a médicos, lo que resultó en un acuerdo de 900 millones de dólares en septiembre de 2022. ⁴³

La asistencia sanitaria en Europa occidental cuesta menos y ofrece más

Podríamos recibir una atención médica excepcional en Estados Unidos por mucho menos dinero si reguláramos el sector sanitario, como hacen la mayoría de los países de Europa Occidental. ⁴⁴ He pasado meses como profesor visitante en hospitales y clínicas de Europa Occidental y siempre me ha impresionado tanto la calidad como el bajo coste de la atención. Los europeos tienen acceso a la misma tecnología de diagnóstico por imagen, cirugías avanzadas, tratamientos oncológicos increíbles y nuevos medicamentos disponibles para los estadounidenses. Lo más impresionante son los mínimos gastos de bolsillo para los residentes, que oscilan entre unos pocos dólares y unos cientos de dólares al año. Los europeos se sorprendieron cuando les dije que conseguir una cita con un médico de atención primaria en Estados Unidos podía tardar hasta cuatro meses.

Dada la creciente atención que los medios de comunicación populares han prestado a la sanidad en Europa Occidental en los últimos años, creo que es importante analizar algunos mitos frente a realidades. ⁴⁵

Mito 1: En Europa Occidental existen largas demoras o tiempos de espera para citas médicas o cirugías.

Dato: Los tiempos de espera, si los hay, suelen ser más cortos que en Estados Unidos. Para las consultas con médicos de atención primaria, los tiempos de espera son mucho más cortos. ⁴⁶ Y para la mayoría de las cirugías, las esperas generalmente no son más largas que en Estados Unidos. ⁴⁷

Mito 2: Los medicamentos avanzados, la terapia contra el cáncer, las técnicas de imagen de alta tecnología, los procedimientos y las cirugías no están disponibles en Europa Occidental.

Hecho: Los medicamentos, los tratamientos contra el cáncer, los procedimientos quirúrgicos y otros tratamientos médicos son iguales o incluso mejores que los que se ofrecen en Estados Unidos. ⁴⁸ Lo he visto de primera mano a ambos lados del Atlántico.

Mito 3: El gobierno decide si una persona recibirá la atención que necesita.

Hecho: Los médicos deciden el plan de atención completo para sus pacientes. En cambio, en Estados Unidos, los planes de los médicos pueden verse obstaculizados por los planes de salud con fines de lucro o las HMO, y los pacientes podrían no recibir la atención que necesitan. ⁴⁹ Sí, en Estados Unidos, un administrador de un plan de salud, sin examinar al paciente, puede determinar la atención médica necesaria.

Pasé uno de mis días más memorables en La Haya, Países Bajos, en un centro de llamadas de atención médica municipal atendido por enfermeras, médicos, personal de apoyo y despachadores de ambulancias. Las personas con problemas médicos llamaron para hablar con una de las muchas enfermeras del centro. Según la gravedad de su problema, se les ofreció una de varias opciones: (1) asesoramiento sobre el cuidado en el hogar, (2) una cita con su PCP realizada por el centro de llamadas, (3) una remisión a su médico el mismo día o una clínica de atención de urgencia, (4) una remisión a un servicio de urgencias o (5) envío de una ambulancia. Se utilizó un mapa electrónico de la ciudad para dirigir el tráfico de ambulancias. Esta fue una ventanilla única que puso a los pacientes primero. El costo de bolsillo generalmente no era nada, pero podría llegar a $100 si la persona fuera enviada al servicio de urgencias.

Varios países de Europa Occidental gastan la mitad, o incluso menos, por persona al año en comparación con Estados Unidos y ofrecen una atención médica igual o mejor. ^{50 ¿} Cómo? Han ideado muchos sistemas: (1) atención médica de pagador único proporcionada por el gobierno, (2) planes de seguro público, (3) planes de seguro privado, (4) combinaciones de planes públicos y privados, y (5) hospitales públicos y/o privados. ⁵¹ Lo que todos tienen en común son precios fijos para consultas médicas, estancias hospitalarias, procedimientos, radiografías e imágenes, y medicamentos recetados. Los precios son establecidos por comités oficiales bajo la jurisdicción de cada gobierno con representantes de todos los segmentos de la industria —incluidos médicos, hospitales, farmacéuticos y legisladores— que juntos negocian los precios que se aplican en cada país. ^** La financiación de la atención médica generalmente proviene de una combinación de fuentes que dependen del país, incluidos impuestos nacionales, contribuciones de los empleadores y contribuciones de los empleados.

Aunque su salario puede ser inferior al de los trabajadores sanitarios estadounidenses, los trabajadores sanitarios de Europa Occidental tradicionalmente han disfrutado de muchos beneficios, como un generoso periodo de vacaciones de cuatro a seis semanas al año, jornadas laborales más cortas, una introducción de datos menos engorrosa mediante sistemas informáticos y una cultura centrada en la atención al paciente, no en la generación de beneficios para las empresas. En los años previos a la pandemia, varios sistemas sanitarios de Europa Occidental se vieron sobrecargados y se enfrentaron a la escasez de personal y otros problemas laborales similares a los de Estados Unidos. Y, al igual que en Estados Unidos, la pandemia de COVID-19 aumentó considerablemente la presión, especialmente debido a la falta de personal en el sector sanitario. ⁵² De cara al futuro, es probable que muchos países de Europa Occidental tengan que aumentar su gasto para resolver sus crisis de personal, pero podrían aumentarlo a la mitad y aun así estar muy por debajo de Estados Unidos.

El cuidado de la salud y el Congreso de los EE. UU.

Tras 35 años presenciando el deterioro de nuestro sistema de salud, decidí contraatacar. Al ver que mi poder como médico se limitaba a cambios locales, decidí postularme al Congreso para representar al cuarto distrito de California. No gané, pero hablar con miles de personas sobre sus terribles experiencias con el sistema de salud me demostró que no puedo renunciar a reconstruirlo. Así que cambié de estrategia: escribí mi libro, « Corporativizando la atención médica estadounidense» , y me he dedicado a demostrar a todos los estadounidenses que podemos tener una atención médica excelente y asequible.

Demasiados sistemas hospitalarios son empresas de miles de millones de dólares con mucho poder para cabildear en el Congreso, comprar la competencia, cobrar precios exorbitantes, dictar órdenes estresantes a los empleados y exigir que los médicos y otros profesionales clínicos sigan protocolos lucrativos. Y demasiadas compañías farmacéuticas son aún peores, negando a las personas el acceso a medicamentos que salvan vidas, incluso cuando obtienen ganancias impactantes.

En conjunto, los hospitales y residencias de ancianos gastaron 120 millones de dólares en cabildeo ante el Congreso en 2021, utilizando un ejército de casi 1,000 lobistas profesionales; en los últimos 20 años, han gastado 2 millones de dólares para impulsar su agenda. ⁵³ La industria farmacéutica y de productos sanitarios gastó 361 millones de dólares en cabildeo ante el Congreso en 2021 y 5 millones de dólares en los últimos 20 años. ⁵⁴ Eso representa una gran influencia. Y esa influencia ha dado lugar a leyes aprobadas por el Congreso que han generado enormes beneficios. Incluso las medidas para que Medicare negociara los precios de los medicamentos, como se promulgó en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, se diluyeron. ⁵⁵ La intención inicial de negociar los precios de miles de medicamentos de Medicare terminó aplicándose solo a 10 medicamentos en 2023 y a 15 medicamentos en 2024 y 2025 como resultado del cabildeo (junto con contribuciones implícitas a campañas políticas). ⁵⁶

Pero sigo siendo optimista. El Congreso ha actuado en el pasado contra los males de los monopolios corporativos y puede volver a hacerlo. Ejemplos de ello son la Ley Antimonopolio Sherman de 1890, que prohibía la "conducta y los intentos de monopolizar un mercado", y la Ley Antimonopolio Clayton de 1914, que prohibía las "fusiones y adquisiciones activas que disminuyeran la competencia". ⁵⁷ Solo en los últimos 40 años los médicos, hospitales y compañías farmacéuticas independientes han cedido terreno a los monopolios corporativos. Con la presión suficiente de los profesionales de la salud y sus pacientes (es decir, casi todos los estadounidenses), todos los representantes y senadores de EE. UU. podrían oponerse al complejo industrial de la salud y promulgar leyes con el poder de proteger a los pacientes y mejorar nuestra salud colectiva.

Los casos de éxito son escasos, pero demuestran que, en algunos casos, el lobby ciudadano puede ser más astuto que el lobby corporativo. En diciembre de 2021, el Congreso aprobó la Ley Sin Sorpresas, con la intención de acabar con las facturas exorbitantes de urgencias derivadas de la búsqueda de atención de emergencia en hospitales fuera de la red. ^El Congreso actuó debido a la enorme presión pública, a pesar de que la industria de la salud ejerció una intensa presión en contra, incluyendo anuncios de televisión. Otro caso de éxito se produjo con la aprobación de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022. A pesar de su menor alcance, esta legislación ya está teniendo un gran impacto: el 1 de marzo de 2023, Eli Lilly fue más allá del mandato legislativo, anunciando una reducción del 70 % en las formulaciones más comunes de insulina y un copago máximo de 35 dólares al mes para quienes tienen seguro médico. Antes de que terminara marzo, los otros dos principales productores de insulina, Novo Nordisk y Sanofi, también habían reducido sus precios.

Los profesionales de la salud deberían liderar el cabildeo popular. Sabemos que a muchos de nuestros pacientes se les están haciendo más pruebas y cobrando de más. Sabemos que muchos pacientes que atendemos en el servicio de urgencias no estarían allí si tuvieran acceso a atención primaria preventiva asequible o si pudieran pagar todos sus medicamentos sin tener que elegir entre medicamentos, alimentos y alquiler. Sabemos que se está reinvirtiendo muy poca ganancia en nuestras comunidades y demasiado de ella llena los bolsillos de ejecutivos e inversionistas.

Para salvar a nuestros pacientes y nuestras profesiones, aquí hay varios pasos que podríamos tomar.

1. Presione al Congreso para que regule los monopolios de la atención médica. Si ha tenido una mala experiencia con la atención médica o los medicamentos recetados, ya sea como paciente o como profesional de la salud, escriba cartas sobre su experiencia. Explique lo sucedido a su representante sindical, al departamento de recursos humanos o a su jefe. Envíe una carta en papel, que puede ser más efectiva que un correo electrónico. Escriba a sus legisladores, incluidos sus representantes y senadores federales y estatales, periódicos, estaciones de televisión locales, organizaciones cívicas y cualquier otra persona que considere que pueda serle útil.

2. Abogar por establecer límites a lo que las corporaciones pueden cobrar por la atención médica, incluyendo honorarios hospitalarios y médicos, medicamentos recetados y primas de planes de salud. Medicare ya fija los honorarios hospitalarios y médicos, y los hospitales compiten por los pacientes de Medicare. La regulación de precios es el elemento clave que hace que la atención médica en Europa Occidental cueste la mitad que en Estados Unidos.

3. Promover la creación de una oficina de protección al consumidor en el sector de la salud. La Oficina de Protección Financiera del Consumidor se encarga de ayudar a las personas que han sido estafadas por bancos, compañías financieras y prestamistas. Necesitamos una agencia gubernamental que exija responsabilidades a la industria de la salud y ayude a quienes son víctimas de fraude por parte de las corporaciones del sector.

4. Alza la voz. Si en tu trabajo como profesional de la salud te ves obligado a priorizar las ganancias sobre la atención al paciente, denúncialo a tu sindicato y a las autoridades competentes. Existen sistemas de denuncia anónima. Si temes represalias, busca ayuda en tu sindicato o en organizaciones de defensa de los pacientes. Actúa con iniciativa en beneficio de tus pacientes, no de las empresas que te emplean.

5. Participa activamente en la política. Vota. Asiste a las asambleas ciudadanas organizadas por tus representantes electos y candidatos. Comparte tus experiencias como profesional de la salud con la mayor cantidad de personas posible y pide a todos los que te escuchen que voten por priorizar a los pacientes sobre las ganancias.

El Congreso tiene la facultad de establecer las normas para la prestación de servicios de salud en Estados Unidos. ^†† En los últimos 40 años, con demasiada frecuencia estas normas han favorecido a las corporaciones y los monopolios corporativos por encima de la población. Las dificultades para acceder a la atención médica, los precios exorbitantes de los hospitales, los medicamentos muy caros, los obstáculos impuestos por los planes de salud y los altos gastos de bolsillo han generado dificultades para demasiadas personas en Estados Unidos. Al mismo tiempo, los profesionales de la salud se han visto obligados a trabajar más en menos tiempo, lo que ha hecho que el cuidado de los pacientes sea una labor más apresurada y menos gratificante. No podemos seguir siendo cómplices silenciosos de las grandes corporaciones estadounidenses. Juntos, debemos garantizar que las decisiones sobre la atención al paciente se basen en las necesidades, no en el lucro. Los pacientes confían en que su bienestar sea nuestra máxima prioridad. No traicionemos esa confianza.

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Robert W. Derlet, doctor en medicina y profesor emérito de medicina de urgencias en la Universidad de California, Davis, es autor de * Corporatizing American Health Care: How We Lost Our Health Care System* y de más de 100 artículos. Exjefe de medicina de urgencias del Centro Médico de la UC Davis, ha publicado investigaciones sobre la prestación de servicios sanitarios durante los últimos 30 años.

*A lo largo de este artículo, me refiero a los centros médicos, sistemas de salud y hospitales como hospitales . ( volver al artículo )

^† Para más detalles sobre este incidente, consulte mi libro « Corporativistando la atención médica estadounidense: Cómo perdimos nuestro sistema de salud» . ( Volver al artículo )

^‡ Para más detalles, consulte « Poner fin al flagelo de la violencia en el lugar de trabajo: Cuatro líderes sindicales comparten sus experiencias y estrategias ». ( Volver al artículo )

^§ Para obtener más información, consulte “Daño moral: De la comprensión a la acción” en la edición de primavera de 2021 de AFT Health Care . ( volver al artículo )

^** Un componente de nuestro sistema en Estados Unidos también tiene precios fijos uniformes: Medicare. Imagínese cómo disminuirían nuestros costos de atención médica si las tarifas de todas las consultas médicas y hospitalarias en Estados Unidos se fijaran según el baremo de tarifas de Medicare. ( Volver al artículo )

^†† Para conocer otras maneras de mejorar la atención médica y, al mismo tiempo, controlar los costos, consulte «COVID-19: De la crisis de salud pública a la evolución de la atención médica» en la edición de otoño de 2020 de AFT Health Care . ( Volver al artículo )

Notas finales

1. Véase J. Silver-Greenberg y K. Thomas, “Tenían derecho a atención médica gratuita. Los hospitales los acosaron para que pagaran”, New York Times , 15 de diciembre de 2022, nytimes.com/2022/09/24/business/nonprofit-hospitals-poor-patients.html ; y “Beneficios por encima de los pacientes”, New York Times , nytimes.com/series/profits-over-patients.

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57. Derlet, La corporativización de la atención médica estadounidense.

58. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, "Sin sorpresas: comprenda sus derechos contra las facturas médicas sorpresa", 3 de enero de 2022.

[Ilustraciones de Nate Kitch]