Medicina de cabecera a medicina corporativa

LUna tarde, un miembro del personal de la clínica rural en la que yo era médico me preguntó si haría doble reserva para una paciente que se lesionó la espalda. Menos de una hora después, una mujer de 62 años recorrió con dificultad el pasillo de la clínica para llegar a la sala de examen, usando un par de bastones viejos en los que su esposo había confiado antes de fallecer. Se había agachado para levantar un bote de basura pesado y sintió un desgarro repentino en la espalda, seguido de un dolor intenso y espasmos en la espalda. El diagnóstico fue claro a partir de mi examen: una hernia de disco en la parte inferior de la columna. Necesitaba una resonancia magnética y una derivación a un cirujano de columna.

El miembro del personal llamó al plan de salud del paciente para obtener la aprobación de ambos, pero se los negaron. Nos dijeron que necesitaba reposo en cama y analgésicos. Cuando llamé personalmente al plan de salud para una apelación de médico a médico, no pude comunicarme. Le recomendé que fuera al departamento de emergencias (ED), pero como muchos de mis pacientes rurales decididos, ella se negó. Luego le dije que llamaría a su plan de salud a la mañana siguiente para obtener las aprobaciones necesarias y que debería pedirle a su vecino que la llevara a la oficina la tarde siguiente.

A la mañana siguiente, pasé más de una hora discutiendo con el plan de salud. Su respuesta nuevamente: reposo en cama, analgésicos y fisioterapia (PT). PT era imposible; ni siquiera podía darse la vuelta cuando estaba acostada, necesitando usar sus brazos para casi cualquier movimiento como si estuviera paralizada de la cintura para abajo. Entonces, la envié al servicio de urgencias del hospital más cercano que tuviera cirujanos de columna en el personal. Le hicieron una resonancia magnética y un cirujano de columna la operó al día siguiente.

Aunque su resultado médico fue bueno, después de la recuperación, reanudó sus actividades normales, su resultado financiero fue desastroso. Estaba atrapada con una factura de desembolso de más de $ 100,000. El verdadero costo de su atención fue una fracción de eso, pero es rutinario que los hospitales cobren tarifas escandalosas por cada último empujón y vendaje intravenoso. Y su plan de salud solo aportó una pequeña suma porque fue a un hospital “fuera de la red”. Este es nuestro sistema estadounidense de atención médica corporativa.

La atención médica ahora es como cualquier otra industria: su objetivo es maximizar las ganancias sin importar el daño causado.¹ Con Wall Street y el capital privado acechando detrás de escena, las ganancias aumentan al negar la atención médica necesaria a los pacientes.² Los administradores pueden determinar qué atención médica recibe una persona. Las experiencias de los pacientes son peores y los profesionales de la salud están sufriendo, pero ¿por qué les importaría eso a las personas que ven la enfermedad y las lesiones como oportunidades para enriquecerse aún más?

Cuando terminé la escuela de medicina en 1975, el sistema de salud de los EE. UU. era relativamente simple: ¿Necesita una cita con el médico? Llame a uno de los muchos médicos y obtendrá una cita la misma semana o incluso el mismo día. Algunos consultorios médicos incluso tomaban radiografías y realizaban pruebas simples. La mayoría de los médicos, tanto médicos de atención primaria como especialistas, trabajaban en consultorios independientes propiedad de un solo médico o de un pequeño grupo de socios. Si necesitara atención adicional, su médico la supervisaría en su hospital controlado localmente,* que probablemente estaba cerca; en 1977 había más de 7,000 hospitales.³

Avance rápido hasta hoy. El cuidado de la salud se ha transformado en un mundo de desvíos, obstáculos, frustraciones y largas esperas.⁴ El número de hospitales se ha reducido a unos 5,000,⁵ dejando a muchas personas en comunidades rurales y de bajos ingresos peligrosamente lejos de los servicios necesarios.⁶ Y bajo la cultura corporativa impulsada por las ganancias que ahora domina lo que se ha denominado el complejo industrial sanitario, los líderes de la industria casi olvidan la idea misma de cuidar a las personas. Ahora es posible que se requieran autorizaciones previas de las compañías de seguros para medicamentos, especialistas, procedimientos, cirugías e imágenes como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. Cuando un paciente finalmente ve a un médico, el médico se ve obligado a concentrarse en la computadora, no en el paciente. Y existe una variedad confusa de médicos y hospitales dentro de la red versus fuera de la red, junto con gastos escandalosos de bolsillo que con demasiada frecuencia causan la bancarrota e incluso la falta de vivienda.⁷ Las consecuencias negativas para los pacientes son evidentes. Más sutil es el costo que estos cambios están cobrando a los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud que sufren agotamiento y daño moral. Mis colegas y yo elegimos la atención médica para curar a las personas, no para canalizar oro a Wall Street.

¿Cómo evolucionamos a un sistema de salud tan horrible en los Estados Unidos? Escribí un libro sobre este tema, Corporización de la atención médica estadounidense: cómo perdimos nuestro sistema de atención médica, que rastrea mi tiempo como médico en los últimos 40 años.⁸ El libro explica cómo nuestro sistema de atención médica ha pasado de cuidar a las personas a priorizar las ganancias. En el libro, así como en este artículo, también explico cómo nosotros, los profesionales de la salud y los votantes, podemos recuperar nuestro sistema de atención médica.

Según mi estimación, aproximadamente la mitad de nuestros costos en atención médica son innecesarios. ¿Cómo puedo saber? Basta con mirar a nuestros pares al otro lado del Atlántico. Estados Unidos gasta entre $12,000 y $13,000 por persona por año para brindar atención médica.⁹ Pero los países de Europa Occidental, donde la atención es igual o mejor, gastan alrededor de $6,000 por persona por año, y los costos de bolsillo para las personas tienden a ser mucho más bajos que en los Estados Unidos.¹⁰ Los hospitales funcionan de manera eficiente y los profesionales de la salud ganan salarios decentes, pero los legisladores de estos países han impedido que alguien obtenga ganancias abusivas de enfermedades y lesiones.

Comencé mi carrera como médico en el verano de 1980. Ya había terminado la facultad de medicina, una residencia en medicina interna y un viaje alrededor del mundo por 30 países con poco más que una mochila y un boleto de avión. Tuve mi primera introducción al sistema europeo de atención médica después de necesitar vacunas para viajar a África, y actualicé mi formación en medicina tropical trabajando en una zona remota de la jungla de Sierra Leona.

Mis opciones en 1980 eran infinitas. Podía pedir un préstamo y comenzar una práctica independiente en atención primaria o continuar formándome para convertirme en especialista (me ofrecieron una beca en cardiología). Pero elegí convertirme en un médico de urgencias hospitalario en el Centro Médico Davis de la Universidad de California en Sacramento. Me encantó, especialmente en los primeros años, y me desempeñé como jefe de medicina de emergencia durante 18 años. Mis últimos ocho años de práctica clínica fueron como médico de atención primaria en una clínica rural en las faldas de las montañas de Sierra Nevada, donde la mayoría de mis pacientes calentaban sus casas con leña cortada de los bosques circundantes. Esos fueron mis mejores años como médico. Fue gratificante conocer bien a mis pacientes y ayudarlos en sus luchas con un sistema de salud cada vez más complejo.

A lo largo de mi vida profesional, también he tenido la suerte de trabajar como profesor invitado en varios hospitales de ocho países de Europa Occidental. Cuanto más se consume la medicina estadounidense con fines lucrativos, más agradecido estoy por haber visto de primera mano que hay formas de brindar una atención excelente y asequible.

Beneficios sobre los pacientes

Caminando a casa desde el supermercado, mi padre de 95 años fue atropellado en un cruce de peatones.^† Ensangrentado y casi inconsciente, fue llevado en ambulancia al Centro Médico del Condado de Los Ángeles+Universidad del Sur de California y hospitalizado durante cinco días. Pronto, llegó un billete de $2,000 para la ambulancia. El plan de salud de mi padre claramente cubre ambulancias, menos un deducible de $100. Entonces, ¿por qué recibió una factura? Porque la ambulancia no fue preautorizada. Pero, ¿quién, exactamente, podría haber pedido una autorización previa? ¿El amable extraño que llamó al 911? ¿Los paramédicos preocupados por detener su sangrado y su, como pusieron en su informe, “estado mental alterado”? ¿Quizás se suponía que mi padre debía llamar?

Pero ese no fue el final de esta saga. Luego, su plan de salud consideró que el centro médico estaba fuera de la red y negó la cobertura de su hospitalización. Después de muchas horas al teléfono luchando con el plan de salud, mi hermana pagó la factura de la ambulancia de la cuenta bancaria de mi padre y contrató a un abogado para que se hiciera cargo de la factura del hospital. Solo entonces el plan de salud cedió en el centro médico. Mi familia no quedó en bancarrota por esta experiencia, pero muchos de mis pacientes sí lo están. La denegación de cobertura, incluso para verdaderas emergencias, es indignante. (Como se indica más adelante en este artículo, la Ley No Sorpresas de 2021 debería evitar esto en el futuro, pero puede impugnarse en los tribunales).

Lamentablemente, sé que todos los profesionales de la salud tienen historias como esta. Necesitamos compartirlos. Necesitamos que nuestros compañeros miembros de la comunidad y votantes lo sepan. Necesitamos que nuestros funcionarios electos sepan y actúen. Así que compartiré un par de historias más.

Dave, un conocido mío, me contó recientemente acerca de sus dificultades para someterse a una cirugía de cataratas para evitar perder su licencia de conducir. El cirujano ocular, en práctica independiente, le exigió un examen médico, pruebas de laboratorio y una radiografía como parte de una evaluación preoperatoria. Tenía dos semanas para completar estas tareas, ¡pero la cita más rápida que pudo obtener con un médico de atención primaria (PCP) fue en cuatro meses! En su ciudad, todos los PCP independientes habían desaparecido, absorbidos por el sistema hospitalario único donde los administradores establecían las reglas sobre cómo se practicaría la medicina. Desesperado por mantener su licencia, Dave esperó en una larga fila en la clínica de atención de urgencia del hospital para que el médico completara sus formularios. Luego tuvo que hacer citas para análisis de laboratorio y radiografías. Su factura: $1,800. Su plan de salud se negó a pagar porque consideraban innecesarias sus visitas; afirmaron que estaba sano.

Susan, una paciente mía en la clínica rural, fue picada por una abeja. Afortunadamente, un vecino la vio desmayarse y llamó al 911. Los paramédicos le dieron epinefrina y la llevaron al servicio de urgencias, donde con solo un poco más de tratamiento pronto estuvo lista para irse a casa. Aconsejándole que usara un brazalete de emergencia, el médico de urgencias le recetó un EpiPen. También le mostró cómo usarlo y la instó a llevarlo siempre consigo. Pero él no preguntó si ella podía permitírselo. En su farmacia local, se sorprendió al saber que costaría $600 y su plan de salud rechazó la cobertura. Con solo unos pocos dólares en su cuenta corriente y su tarjeta de crédito casi al límite, se fue con las manos vacías. Durante una visita al consultorio dos semanas después, le receté dos ampollas genéricas y económicas de epinefrina y le mostré cómo usar una jeringa.¹¹

Estas tres historias revelan problemas sistémicos a nivel nacional. El primero destaca la disfunción en nuestros planes de salud, que rutinariamente niegan la cobertura, un problema que vemos repetido en las historias dos y tres. El segundo destaca cómo los sistemas hospitalarios masivos han creado monopolios locales, lo que les permite determinar cuándo y cómo las personas reciben atención, así como cuánto cobrar. El tercero destaca otra forma de monopolio: el control de los fabricantes de medicamentos sobre medicamentos que ya no deberían tener protección de patente, además de la necesidad de educar a los prescriptores sobre las preguntas que deben hacer y las alternativas que deben considerar al escribir recetas.

Lo que une estas historias es su solución: la legislación. Europa occidental ha demostrado que existen mejores formas de garantizar que las personas reciban la atención y los medicamentos que necesitan. En este lado del Atlántico, el Congreso de los EE. UU. tiene un papel importante que desempeñar en la elaboración de leyes que rigen la prestación de atención médica, un papel que ha eludido con demasiada frecuencia, permitiendo que la salud del pueblo estadounidense sufra por el bien de las ganancias corporativas. Cabildeo corporativo y contribuciones de campaña a los miembros del Congreso¹² sin duda han ayudado a duplicar el costo de la atención médica en los Estados Unidos en comparación con Europa. Antes de pasar a las soluciones legislativas, examinemos nuestros monopolios y aprendamos un poco más sobre las alternativas de Europa occidental.

El poder destructivo de los monopolios hospitalarios

En los Estados Unidos, tenemos alrededor de 5,000 hospitales de atención aguda: aproximadamente 3,000 sin fines de lucro, 1,200 con fines de lucro y el resto son centros médicos académicos u hospitales gubernamentales.¹³ Si bien más de la mitad están designadas como organizaciones sin fines de lucro, no se deje engañar; funcionan con modelos comerciales similares a los de los hospitales con fines de lucro con ejecutivos extremadamente bien pagados y un ejército de administradores altamente pagados.¹⁴ Con exenciones de impuestos federales, estatales y locales, se supone que ofrecen beneficios públicos como atención de caridad. Pero la investigación encontró que "en 2018, los hospitales sin fines de lucro en general dedicaron una proporción menor de sus gastos a la atención de caridad que los hospitales gubernamentales o con fines de lucro", y un estudio publicado en 2021 encontró que "los hospitales sin fines de lucro tenían más probabilidades de demandar pacientes por sus facturas médicas que sus contrapartes con fines de lucro”.¹⁵

Es como si la idea misma de la atención médica se hubiera invertido. ¿Qué pasó?

Tanto los hospitales con fines de lucro como los sin fines de lucro han formado monopolios de fijación de precios a través de fusiones y adquisiciones (que deberían violar las leyes federales antimonopolio). Aunque en algunos estados se puede encontrar un puñado de hospitales de distrito de propiedad pública, el hospital comunitario controlado localmente se ha desvanecido en gran medida en el pasado.¹⁶ En gran parte de los Estados Unidos, la consolidación de hospitales reduce las opciones de los consumidores, lo que lleva a un aumento de los precios.¹⁷ y salarios estancados para los profesionales de la salud.¹⁸ Entre los sistemas de salud con y sin fines de lucro más grandes se encuentran Hospital Corporation of America (HCA) Healthcare, que controla 184 hospitales, Ascension con 139, CommonSpirit Health con 137 y Trinity Health con 92.¹⁹ Más pequeños pero aún preocupantes son los sistemas regionales como el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Tiene un monopolio virtual en un área metropolitana de más de dos millones de personas, con 40 hospitales y casi 9,000 camas.²⁰ Y al parecer, actúa como tal: ha sido demandado, sin éxito, tanto por el alcalde como por el fiscal general del estado por no cumplir con sus obligaciones de caridad.²¹

Hoy, los hospitales sin competencia regional pueden fijar arbitrariamente sus tarifas por servicios,²² aunque los contratos con algunos planes de salud pueden limitar sus tarifas, al igual que Medicare. Un informe reciente describió un hospital que cobraba $ 722 adicionales por una enfermera para administrar un medicamento por vía intravenosa.²³ Sí, $722 por menos de un minuto de trabajo, cuando el tiempo de la enfermera ya está incluido en el uso de las instalaciones del hospital o en la tarifa diaria de cama. Para visitas simples al servicio de urgencias de un hospital, los pacientes con quejas comunes, como dolor torácico o abdominal, pueden recibir facturas hospitalarias de hasta $30,000, incluso si no se descubren las causas graves de los síntomas.²⁴

¿Cómo crean los hospitales estas facturas? Si bien ningún artículo podría ser lo suficientemente largo para detallar todos los trucos para obtener ganancias, aquí hay algunos. Los hospitales pueden cobrar por cada artículo o procedimiento utilizado en el cuidado de un paciente, incluidos medicamentos, tubos intravenosos, líquidos intravenosos, inyección intravenosa de medicamentos, vendajes, bandejas para procedimientos, tratamientos nebulizados para el asma, electrocardiogramas, férulas, kits de lavado e incluso mantas calientes.²⁵ Estas tarifas adicionales se suman a las tarifas de uso de las instalaciones para pacientes ambulatorios o al "alquiler de cama" diario para pacientes hospitalizados, y pueden sumar miles de dólares. En el pasado, muchos de estos artículos se agrupaban como un solo cargo y se incluían en la tarifa de la cama del hospital, como ahora lo requieren Medicare y algunos planes de salud.²⁶ Otro truco es agregar recargos que resultan de designaciones especiales como UCI cardiacas, UCI pediátricas y centros de trauma. Por ejemplo, se puede agregar un cargo adicional cuando un paciente lesionado llega en ambulancia (activación de trauma) y puede variar desde unos pocos miles de dólares hasta $ 50,000.²⁷ De manera similar, la tarifa de un análisis de sangre puede ser mucho más alta cuando se solicita en el servicio de urgencias que en un área ambulatoria. Es obvio que todas estas tarifas son malas para los pacientes, que pagan directamente o a través de primas y deducibles más altos del plan de salud, pero también hay consecuencias negativas menos obvias pero significativas para los pacientes y los profesionales de la salud.

En las décadas de 1980 y 1990, había disponible una larga lista de médicos de práctica independiente para atender a la mayoría de los estadounidenses, y esos médicos competían entre sí para ser los mejores en las tres A: afabilidad, asequibilidad y disponibilidad. ¿Donde han ido? Las estructuras de tarifas integradas en Medicare para ganarse a la industria hospitalaria hicieron que las prácticas independientes fueran muy difíciles de sostener, mientras que al mismo tiempo crearon muchas formas para que los hospitales aumentaran sus ganancias (p. ej., tarifas por uso de instalaciones).²⁸

Hoy, con esas grandes ganancias, los hospitales pueden contratar médicos, a menudo a través de grupos médicos afiliados, con salarios y beneficios atractivos. Cuando comencé mi carrera, los hospitales servían a los médicos, brindando apoyo con personal, instalaciones y hardware para que los médicos pudieran atender mejor a sus pacientes. Ahora, muchos de mis colegas sienten que los médicos sirven a los hospitales, que sirven a sus directores ejecutivos, cuyo objetivo es el dinero.²⁹

Este modelo de negocio de Wall Street explota a los trabajadores de la salud junto con sus pacientes.³⁰ En algunos aspectos, los médicos y los clínicos de nivel medio se han convertido en generadores de dinero para el complejo industrial de la salud. Se pueden obtener ganancias de cada pedido que un médico ingresa en la computadora, incluidas pruebas de laboratorio, imágenes, procedimientos, suministros y medicamentos. Y la mayor parte de estas ganancias se destina a los sistemas hospitalarios masivos que dominan la atención médica de los EE. UU.

El control de la comunidad se ha desvanecido a medida que cada año más y más médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos y enfermeras están siendo empleados por firmas de Wall Street, ya sea accionistas o grupos de gestión de contratos de capital privado (CMG). Esto incluye proveedores de atención primaria, hospitalistas y especialistas hospitalarios en áreas como medicina de emergencia, anestesia y radiología. Las corporaciones, incluidas Walgreens, CVS, Amazon y Optum, contratan médicos y enfermeras y luego contratan a entidades hospitalarias por sus servicios, obteniendo una gran ganancia del aumento de las tarifas para los pacientes.³¹ El empleo corporativo de médicos y otros profesionales clínicos da como resultado la pérdida de autonomía y pensamiento independiente, los elementos clave de una buena atención al paciente. Abre la puerta a exigir a los médicos que sigan protocolos que generen mayores ganancias, como solicitar pruebas y medicamentos recetados innecesarios.

Uno de los aspectos más peligrosos de este modelo comercial corporativo es que los sistemas de salud, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro, han aumentado las represalias contra los denunciantes, incluido el despido de médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud que se quejan de problemas de seguridad del paciente.³² Por ejemplo, en 2020, los medios de comunicación nacionales brindaron una amplia cobertura sobre el despido de un médico de urgencias del estado de Washington que hizo sonar las alarmas porque creía que la respuesta de su hospital al COVID-19 era inadecuada.³³ Participaron dos entidades corporativas: PeaceHealth St. Joseph Medical Center en Washington y el CMG TeamHealth nacional, que emplea a médicos para trabajar en los servicios de urgencias en todo Estados Unidos. Hay muchos otros ejemplos, incluido el de un colega mío que fue despedido por quejarse de un problema de seguridad del paciente en el servicio de urgencias y no jugar al “juego de equipo”, en otras palabras, no cooperar con los objetivos corporativos. Del mismo modo, los medios están llenos de historias de enfermeras despedidas por plantear problemas de seguridad del paciente. Recientemente, NBC News informó sobre dos enfermeras que fueron despedidas por presentar quejas por escrito sobre la seguridad de los pacientes; en un caso, hubo una terminación al día siguiente.³⁴

A falta de despidos, la medicina de monopolio corporativo genera frustraciones interminables para los profesionales de la salud. Encabezando la lista está el software de computadora que ahora microgestiona todos los aspectos de la atención. En lugar de centrar la energía y la atención en la atención del paciente junto a la cama, los médicos y las enfermeras deben dedicar un tiempo valioso a hacer clic en las indicaciones e ingresar datos. Una enfermera me habló recientemente sobre el problema de medir el nivel de glucosa con una punción en el dedo. En el pasado, pinchaba la piel, dejaba que una gota de sangre se adhiriera a la tira de glucosa y registraba el nivel de azúcar en la sangre en un papel, todo en aproximadamente un minuto. Ahora toma al menos cinco minutos hacer clic en los inicios de sesión y una serie de ventanas antes y después de ver esa gota de sangre. “Es totalmente frustrante”, dijo, “y no tengo tiempo extra para hacer esto. Mientras tanto, tengo otros cuatro o cinco pacientes que vomitan, gritan de dolor o necesitan orinar, a quienes ignoro porque me evalúan en la computadora”.

Los factores estresantes adicionales incluyen horarios inflexibles, turnos largos, horas extras forzadas, enfermeras que atienden a más pacientes de los que es seguro y descansos salteados. Especialmente preocupante es que los pacientes y sus familias están atacando y la violencia^‡ contra los profesionales de la salud está aumentando.³⁵ Los resultados de todos estos factores estresantes son una disminución de la eficacia en el trabajo, agotamiento, daño moral,^§ y lesiones físicas. Pero demasiados directores ejecutivos de hospitales tienen la cabeza bajo la arena, sin idea de cómo es la vida en la primera línea de la atención médica de cabecera.

Los precios astronómicos de los monopolios de la droga

Hace cuarenta años, la mayoría de los medicamentos recetados eran muy asequibles. Había una competencia significativa en toda la industria farmacéutica, desde la fabricación hasta las ventas. Junto con precios razonables, un buen servicio al cliente y productos de calidad eran importantes. Pero hoy, las ganancias parecen ser la única prioridad. Habiendo presionado con éxito al Congreso, Big Pharma puede mantener patentes durante décadas, estableciendo un monopolio de mercado, y establecer precios realmente astronómicos.³⁶

Cuando la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. aprueba un nuevo medicamento, las leyes aprobadas por el Congreso pueden otorgar una protección de patente exclusiva. Nadie más puede fabricar y vender esa droga, por lo general durante 20 años. Las corporaciones farmacéuticas afirman que esto es necesario porque el desarrollo y las pruebas de medicamentos son costosos. Sin embargo, en algunos casos, los costos de desarrollo pueden recuperarse en unos pocos años. Y en otros casos, los costos de desarrollo para la compañía son mínimos, como cuando el gobierno federal apoya la investigación de medicamentos o la compañía farmacéutica combina dos o más medicamentos para hacer un medicamento “nuevo” (patentado). Otra estrategia común para obtener ganancias se usa cerca del final del período de protección de la patente; la corporación farmacéutica realiza cambios menores en el medicamento, o solo en su sistema de administración, y se le otorgan muchos años adicionales de un monopolio protegido por patente.

Por ejemplo, en 1973 se inventó un fármaco llamado Lupron; recibió una extensión de patente en 1989 debido a un cambio realizado en el sistema de entrega y pasó a llamarse Lupron Depot. A través de lagunas legales continuas, sigue siendo costoso; el precio mayorista de la versión de liberación lenta del fármaco es de 5,800 dólares. ¿Cómo sé que no es un precio razonable? En algunos países donde los legisladores no permiten el aumento de precios, un suministro de tres meses de Lupron Depot está disponible para los médicos por $260.³⁷ Otro ejemplo es la insulina, que se descubrió hace unos 100 años. El suministro de insulina para un mes debería venderse por alrededor de $25, pero al hacer modificaciones menores al medicamento de diferentes maneras, las corporaciones han obtenido protección de patente para la "nueva" insulina y han cobrado a mis pacientes hasta $500 por el suministro de un mes. Hoy, tres compañías mantienen el monopolio de la insulina, y el Congreso de los EE. UU. acaba de comenzar a contrarrestar ese monopolio limitando el precio para las personas con Medicare.³⁸ Esto es a pesar del hecho de que gastamos seis veces más en insulina que las personas en Canadá, Australia o el Reino Unido.³⁹

Los más rentables son una nueva clase de medicamentos que utilizan anticuerpos monoclonales (a menudo denominados biológicos).⁴⁰ Cada vez que abro una copia del New England Journal of Medicine, una de las revistas médicas revisadas por pares más respetadas de los Estados Unidos, veo anuncios brillantes de varias páginas sobre productos biológicos como curas para problemas que van desde la artritis hasta el cáncer. A menudo, estos nuevos medicamentos cuestan $60,000 al año o más. Humira, introducido en 2003, es uno de los primeros ejemplos; ahora aparece en GoodRx por casi $80,000 por año con un cupón.⁴¹ Humira puede proporcionar una nueva vida a las personas con artritis reumatoide grave, pero ¿quién puede pagar ese precio? Los planes de salud se han torcido los brazos para cubrir gran parte del costo, pero los costos de bolsillo para los pacientes siguen siendo altos. En otros países, Humira se vende por una fracción del precio en EE. UU.⁴²

Además de cobrar precios astronómicos, las empresas farmacéuticas aumentan las ventas de medicamentos a través de anuncios directos a los consumidores. Lo que falta en estos anuncios es el precio minorista real y el hecho de que las empresas obtienen las mayores ganancias de medicamentos muy caros, que cuestan más de $ 50,000 al año. En un esfuerzo por lograr que los médicos receten medicamentos, algunas compañías farmacéuticas han recurrido a métodos ilegales de influencia. por ejemplo, en Estados Unidos contra Biogen, el Departamento de Justicia acusó a Biogen de sobornos a los médicos, lo que resultó en un acuerdo de $900 millones en septiembre de 2022.⁴³

La asistencia sanitaria en Europa occidental cuesta menos y ofrece más

Podríamos recibir atención médica excepcional en los Estados Unidos por mucho menos dinero si reguláramos la industria de la atención médica, como lo hacen la mayoría de los países de Europa Occidental.⁴⁴ En conjunto, pasé meses como profesor invitado en hospitales y clínicas de Europa Occidental y siempre me ha impresionado tanto la calidad como el bajo costo de la atención. Los europeos tienen acceso a la misma tecnología de imágenes, cirugías avanzadas, increíbles tratamientos contra el cáncer y nuevos medicamentos recetados disponibles para los estadounidenses. Lo más impresionante son los costos mínimos de bolsillo para los residentes, que van desde unos pocos dólares hasta unos cientos de dólares al año. Los europeos se sorprendieron cuando les dije que podría tomar hasta cuatro meses obtener una cita para un nuevo paciente en los Estados Unidos con un médico de atención primaria.

Dada la creciente atención en los medios populares a la atención médica de Europa occidental en los últimos años, creo que es importante discutir algunos mitos versus hechos.⁴⁵

Mito 1: Hay largos retrasos o tiempos de espera para citas médicas o cirugías en Europa occidental.

Hecho: Los tiempos de espera, si los hay, suelen ser más cortos que en los Estados Unidos. Para las visitas con proveedores de atención primaria, los tiempos de espera son mucho más cortos.⁴⁶ Y para la mayoría de las cirugías, las esperas generalmente no son más largas que en los Estados Unidos.⁴⁷

Mito 2: Los medicamentos avanzados, la terapia contra el cáncer, las imágenes de alta tecnología, los procedimientos y las cirugías no están disponibles en Europa occidental.

Hecho: Los medicamentos, los tratamientos contra el cáncer, los procedimientos quirúrgicos y otros tratamientos médicos son iguales o incluso mejores que los que se ofrecen en los Estados Unidos.⁴⁸ He visto esto desde el frente a ambos lados del Atlántico.

Mito 3: El gobierno decide si una persona recibirá la atención que necesita.

Hecho: Los médicos deciden todo el plan de atención de sus pacientes. Por el contrario, en los Estados Unidos, los planes de los médicos pueden estar bloqueados por planes de salud con fines de lucro o HMO, y es posible que los pacientes no reciban la atención que necesitan.⁴⁹ Sí, en los Estados Unidos, el administrador de un plan de salud, sin examinar a un paciente, puede determinar qué atención médica se necesita.

Pasé uno de mis días más memorables en La Haya, Países Bajos, en un centro de llamadas de atención médica municipal atendido por enfermeras, médicos, personal de apoyo y despachadores de ambulancias. Las personas con problemas médicos llamaron para hablar con una de las muchas enfermeras del centro. Según la gravedad de su problema, se les ofreció una de varias opciones: (1) asesoramiento sobre el cuidado en el hogar, (2) una cita con su PCP realizada por el centro de llamadas, (3) una remisión a su médico el mismo día o una clínica de atención de urgencia, (4) una remisión a un servicio de urgencias o (5) envío de una ambulancia. Se utilizó un mapa electrónico de la ciudad para dirigir el tráfico de ambulancias. Esta fue una ventanilla única que puso a los pacientes primero. El costo de bolsillo generalmente no era nada, pero podría llegar a $100 si la persona fuera enviada al servicio de urgencias.

Varios países de Europa Occidental realmente gastan la mitad del dinero, o incluso menos, por persona por año en comparación con los Estados Unidos y brindan atención médica igual o mejor.⁵⁰ ¿Cómo? Han ideado muchos sistemas: (1) atención médica de pagador único proporcionada por el gobierno, (2) planes de seguro público, (3) planes de seguro privado, (4) mezclas de planes públicos y privados, y (5) hospitales públicos y/ o hospitales privados.⁵¹ Lo que todos tienen en común son los precios fijos para visitas al médico, estadías en el hospital, procedimientos, radiografías e imágenes y medicamentos recetados. Los precios los fijan comités oficiales bajo la jurisdicción de cada gobierno con representantes de todos los segmentos de la industria, incluidos médicos, hospitales, farmacéuticos y legisladores, quienes juntos negocian los precios que se aplican en cada país.^** La financiación de la atención médica generalmente proviene de una combinación de fuentes según el país, incluidos los impuestos nacionales, las contribuciones de los empleadores y las contribuciones de los empleados.

Si bien su salario puede ser menor que el de los trabajadores de la salud de EE. UU., los trabajadores de la salud en Europa Occidental tradicionalmente han disfrutado de muchos beneficios, incluido un generoso tiempo de vacaciones de cuatro a seis semanas por año, semanas de trabajo más cortas, ingreso de datos controlado por computadora menos oneroso y una cultura dedicado a la atención del paciente, no a la obtención de ganancias para las corporaciones. En los años previos a la pandemia, varios sistemas de atención médica de Europa occidental se vieron afectados y enfrentaron escasez de personal y otros problemas laborales similares a los de los Estados Unidos. Y, como en los Estados Unidos, la pandemia de COVID-19 aumentó considerablemente la tensión, especialmente porque los puestos de atención médica quedaron vacantes.⁵² De cara al futuro, es probable que muchos países de Europa occidental necesiten aumentar sus gastos para resolver sus crisis de personal, pero podrían aumentar sus gastos a la mitad y seguir estando muy por debajo de Estados Unidos.

El cuidado de la salud y el Congreso de los EE. UU.

Después de 35 años de ver deteriorarse nuestro sistema de salud, decidí contraatacar. Al ver que mi poder como médico se limitaba a los cambios locales, decidí postularme al Congreso para representar al cuarto distrito de California. No gané, pero hablar con miles de personas sobre sus terribles experiencias de atención médica me demostró que no puedo renunciar a reconstruir nuestro sistema de atención médica. Así que cambié de táctica: escribí mi libro, Corporización de la atención médica estadounidense, y nos hemos dedicado a mostrar a todos los estadounidenses que podemos tener una atención excelente y asequible.

Demasiados sistemas hospitalarios son empresas de miles de millones de dólares con mucho poder para cabildear en el Congreso, comprar la competencia, cobrar precios exorbitantes, dictar órdenes estresantes a los empleados y exigir que los médicos y otros profesionales clínicos sigan protocolos lucrativos. Y demasiadas compañías farmacéuticas son aún peores, negando a las personas el acceso a medicamentos que salvan vidas, incluso cuando obtienen ganancias impactantes.

En conjunto, los hospitales y hogares de ancianos gastaron $120 millones en cabildeo en el Congreso en 2021, utilizando un ejército de casi 1,000 cabilderos profesionales; en los últimos 20 años, han gastado $2 mil millones para avanzar en su agenda.⁵³ La industria farmacéutica y de productos de salud gastó $361 millones en cabildeo en el Congreso en 2021 y $5 mil millones en los últimos 20 años.⁵⁴ Eso es mucha influencia. Y esa influencia ha resultado en leyes aprobadas por el Congreso que han permitido enormes ganancias. Incluso los pasos para que Medicare negocie los precios de los medicamentos, tal como se promulgó en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, se diluyeron.⁵⁵ La intención inicial de negociar los precios de miles de medicamentos de Medicare terminó aplicándose a solo 10 medicamentos en 2023 y 15 medicamentos cada uno en 2024 y 2025 como resultado del cabildeo (junto con las contribuciones de campaña implícitas).⁵⁶

Pero sigo siendo optimista. El Congreso ha actuado contra los males de los monopolios corporativos en el pasado y puede volver a hacerlo. Los ejemplos incluyen la Ley Antimonopolio Sherman de 1890 que prohíbe "la conducta y los intentos de monopolizar un mercado" y la Ley Antimonopolio Clayton de 1914, que prohibió las "fusiones y adquisiciones activas que reducen la competencia".⁵⁷ Solo en los últimos 40 años los médicos, hospitales y compañías farmacéuticas independientes han dado paso a los monopolios corporativos. Con suficiente presión de los profesionales de la salud y sus pacientes (es decir, casi todos los estadounidenses), todos los representantes y senadores de EE. UU. podrían enfrentarse al complejo industrial de la atención médica y promulgar leyes con el poder de proteger a los pacientes y mejorar nuestra salud colectiva.

Las historias de éxito son limitadas pero muestran que en algunos casos el “lobby de la gente” puede ser más astuto que el lobby corporativo. En diciembre de 2021, el Congreso aprobó la Ley No Sorpresas, con la intención de poner fin a las escandalosas facturas de ED como resultado de buscar atención de emergencia en un hospital fuera de la red.⁵⁸ El Congreso actuó debido a la tremenda presión del público, a pesar de que la industria de la salud presionó ampliamente en su contra, incluso emitiendo anuncios de televisión. Otra historia de éxito ocurrió con la aprobación de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022. A pesar de la dilución, esa legislación ya está teniendo un gran impacto: el 1 de marzo de 2023, Eli Lilly fue más allá del mandato legislativo, al anunciar una reducción del 70 por ciento en la mayoría formulaciones comunes de insulina y un copago máximo de $35 por mes para aquellos con seguro. Antes de finales de marzo, los otros dos grandes productores de insulina, Novo Nordisk y Sanofi, también redujeron sus precios.

Los profesionales de la salud deberían liderar el cabildeo popular. Sabemos que a muchos de nuestros pacientes se les están haciendo más pruebas y cobrando de más. Sabemos que muchos pacientes que atendemos en el servicio de urgencias no estarían allí si tuvieran acceso a atención primaria preventiva asequible o si pudieran pagar todos sus medicamentos sin tener que elegir entre medicamentos, alimentos y alquiler. Sabemos que se está reinvirtiendo muy poca ganancia en nuestras comunidades y demasiado de ella llena los bolsillos de ejecutivos e inversionistas.

Para salvar a nuestros pacientes y nuestras profesiones, aquí hay varios pasos que podríamos tomar.

1. Presionar al Congreso para que regule los monopolios de la salud. Si tiene una mala experiencia con la atención médica o los medicamentos recetados, ya sea como paciente o médico, escriba cartas sobre su experiencia. Explique lo sucedido a su representante sindical, departamento de recursos humanos o jefe. Haga un seguimiento con una carta en papel real, que puede ser más poderosa que un correo electrónico. Escriba a sus legisladores, incluidos sus representantes y senadores federales y estatales, periódicos, estaciones de televisión locales, organizaciones cívicas y cualquier otra persona que crea que podría ser útil.

2. Abogar por establecer límites sobre lo que las corporaciones pueden cobrar por atención médica, incluidos los honorarios del hospital y del médico, los medicamentos recetados y las primas del plan de salud. Medicare ya establece las tarifas de hospitales y médicos, y los hospitales compiten por los pacientes de Medicare. La regulación de los precios es el elemento clave que hace que la asistencia sanitaria en Europa Occidental cueste la mitad de lo que cuesta en los Estados Unidos.

3. Abogar por una oficina de protección de la salud del consumidor. La Oficina de Protección Financiera del Consumidor se encarga de ayudar a las personas que han sido estafadas por bancos, compañías financieras y prestamistas. Necesitamos una agencia gubernamental para responsabilizar a la industria de la salud y ayudar a las personas que son engañadas por las corporaciones de atención médica.

4. Hable. Si en su papel como trabajador de la salud se ve obligado a hacer algo que privilegia el beneficio por encima de la buena atención al paciente, infórmelo a su sindicato y a las autoridades correspondientes. Es posible que haya sistemas de informes anónimos disponibles. Si teme represalias, busque ayuda con sindicatos o organizaciones defensoras de pacientes. Sea proactivo en nombre de sus pacientes, no de las entidades corporativas que pueden emplearlo.

5. Sea políticamente activo. Votar. Asista a los ayuntamientos organizados por sus funcionarios electos y candidatos. Comparta sus experiencias como profesional de la salud lo más ampliamente posible y pida a todos los que escuchen que voten por anteponer a los pacientes a las ganancias.

El Congreso tiene la capacidad de establecer las reglas para la prestación de atención médica en los Estados Unidos.^{† †} Durante los últimos 40 años, con demasiada frecuencia estas reglas han favorecido a las corporaciones y los monopolios corporativos sobre las personas que componen este país. Las dificultades para acceder a la atención médica, los precios escandalosos de los hospitales, los medicamentos muy caros, los obstáculos creados por los planes de salud y los altos gastos de bolsillo han creado dificultades para demasiadas personas en los Estados Unidos. Al mismo tiempo, los trabajadores de la salud se han visto obligados a hacer más en menos tiempo, lo que hace que el trabajo de cuidar a las personas sea más apresurado y menos gratificante. No podemos seguir siendo servidores silenciosos de las empresas estadounidenses. Juntos, debemos asegurarnos de que las decisiones sobre la atención de los pacientes se basen en la necesidad, no en las ganancias. Los pacientes confían en nosotros para tener sus mejores intereses ante todo. No traicionemos esa confianza.

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Robert W. Derlet, MD, profesor emérito de medicina de emergencia en la Universidad de California, Davis, es el autor de Corporización de la atención médica estadounidense: cómo perdimos nuestro sistema de atención médica y más de 100 artículos. Exjefe de medicina de emergencia en el Centro Médico de UC Davis, ha publicado investigaciones sobre la prestación de atención médica durante los últimos 30 años.

*A lo largo de este artículo me refiero a los centros médicos, sistemas de salud y hospitales como hospitales (volver al artículo)

^†Para más detalles sobre este incidente, vea mi libro Corporización de la atención médica estadounidense: cómo perdimos nuestro sistema de atención médica (volver al artículo)

^‡Para más detalles, consulte "Poner fin al flagelo de la violencia en el lugar de trabajo: cuatro líderes sindicales comparten sus experiencias y estrategias. "(volver al artículo)

^§Para aprender más, vea “Daño moral: del entendimiento a la acción” en la edición Spring 2021 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

^**Un componente de nuestro sistema en los Estados Unidos también tiene precios fijos uniformes: Medicare. Imagínese cómo se reducirían nuestros costos de atención médica si las tarifas de todas las visitas a médicos y hospitales en los Estados Unidos estuvieran establecidas por el programa de tarifas de Medicare. (volver al artículo)

^{† †}Para conocer formas adicionales de mejorar la atención mientras se controlan los costos, consulte "COVID-19: De la crisis de salud pública a la evolución de la atención médica" en la edición Fall 2020 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

Notas finales

1. Véase J. Silver-Greenberg y K. Thomas, “Ellos tenían derecho a atención gratuita. Los hospitales los acosaron para que pagaran”, New York Times, Diciembre 15, 2022, nytimes.com/2022/09/24/business/nonprofit-hospitals-poor-patients.html; y “Beneficios sobre pacientes”, New York Times, nytimes.com/series/profits-over-patients.

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[Ilustraciones de Nate Kitch]