Pregúntale al científico cognitivo

¿Cómo funciona la mente, y especialmente cómo aprende? Maestros' Las decisiones de instrucción se basan en una combinación de teorías aprendidas en la formación del profesorado, ensayo y error, conocimiento del oficio e instinto. Tal conocimiento intestinal a menudo nos sirve bien, pero ¿hay algo más sólido en lo que confiar?

La ciencia cognitiva es un campo interdisciplinario de investigadores de psicología, neurociencia, lingüística, filosofía, ciencias de la computación y antropología que buscan comprender la mente. En esta columna regular de American Educator, consideramos los hallazgos de este campo que son lo suficientemente fuertes y claros como para merecer una aplicación en el aula.

Pregunta: ¿Qué me puede decir sobre el TDAH? ¿Es incluso real, o es solo un diagnóstico de moda? ¿Cómo puedo reconocerlo en un estudiante y cómo puedo ayudar a un estudiante que lo tiene?

Respuesta TDAH, abreviatura de trastorno por déficit de atención con hiperactividad,* es de hecho real Es una condición compleja con síntomas variables. La Asociación Americana de Psiquiatría (2000) estima que 3 – 5 por ciento de los niños lo tienen. La base biológica se está entendiendo mejor, pero aún no está completamente clara. Afortunadamente, es tratable, y los tratamientos de los que sin duda ha oído hablar, medicamentos estimulantes, son efectivos para la mayoría de los niños. Desafortunadamente, no hay mucha evidencia de que las terapias puramente conductuales o de conversación sean tan efectivas como los medicamentos. En esta columna, le contaré algunos de los conceptos básicos sobre el TDAH y le describiré qué papel tiene usted como maestro para ayudar a un niño con TDAH a aprovechar al máximo la escuela.

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El TDAH es un trastorno real, a pesar de las creencias aparentemente generalizadas de lo contrario. He conocido a más de una persona que resopla con disgusto cuando se menciona el TDAH, diciendo algo como: "En mi día, si un niño tenía demasiada energía, le dijiste que corriera por el patio por un tiempo. Ahora se lo dan". drogas! Otros que dudan sugieren que probablemente haya más niños con problemas de atención en estos días, pero es porque esta generación se aburre fácilmente debido al exceso de televisión y a los padres permisivos que les compran demasiados juguetes. Para empeorar las cosas, la alta incidencia del TDAH ahora (en comparación con su aparente ausencia hace una generación) le da al diagnóstico una sensación de moda.

Pero todas estas impresiones se basan en imprecisiones. El TDAH no es nuevo: se ha identificado desde principios del siglo 20. Hasta 1980, el TDAH tenía otros nombres, como "síndrome de inquietud" o "trastorno de impulso hipercinético". Los estudios sofisticados nos dicen que no es causado por una mala crianza, demasiada televisión o juegos de video. Una gran cantidad de estudios han examinado la relación de este tipo de prácticas sociales y han encontrado que no causan TDAH (por ejemplo, Anderson, 1996). Y además, no parece haber nada sobre la cultura estadounidense en particular que genere el desorden; La investigación demuestra que el TDAH existe en aproximadamente el mismo porcentaje de niños en otras culturas (Szatmari, 1992).

¿Qué es el TDAH?

El TDAH es un trastorno médico para el cual existe evidencia científica muy sólida. Tiene tres subtipos reconocidos, predominantemente hiperactivos, predominantemente desatentos y combinados, cada uno de los cuales se ve un poco diferente. Niños cuyo TDAH es predominantemente hiperactivo-impulsivo,^† muestran principalmente síntomas hiperactivos e impulsivos, es decir, parecen inquietarse sin parar, les cuesta mucho jugar en silencio y no parecen pensar antes de actuar. Las personas con TDAH predominantemente desatento muestran síntomas más desatentos, es decir, no parecen escuchar, a menudo parecen estar soñando despiertos y tienen problemas para organizar las tareas. El tercer grupo, con TDAH combinado, muestra ambos tipos de síntomas.

Curiosamente, los niños con TDAH (independientemente del subtipo) pueden mantener la atención cuando encuentran algo en el entorno de interés, por ejemplo, un videojuego o una película, o un proyecto de construcción. El problema viene en CONTROL su atención es decir, dirigirlo y mantenerlo cuando el objeto en sí no tiene propiedades que mantengan el interés del niño.^‡

Los investigadores tienen una idea justa sobre al menos algo de lo que sale mal en el cerebro de un niño que sufre de TDAH. Se ve afectado un circuito cerebral que involucra estructuras cercanas al centro del cerebro llamadas ganglios basales y parte de la corteza prefrontal, la parte frontal de la cubierta externa del cerebro. Los estudios de imágenes cerebrales muestran que estas estructuras son más pequeñas y menos activas en pacientes con TDAH que en los participantes de control que no son TDAH (es decir, Giedd et al., 1996; Zametkin et al., 1990). También sabemos que hay problemas particulares en la forma en que estas estructuras cerebrales usan dopamina, una de las sustancias químicas que usan las células nerviosas en el cerebro para comunicarse entre sí y que juegan un papel crucial en los ganglios basales y la corteza prefrontal.

Esa es la biología detrás del TDAH. Pero, ¿qué causa estas diferencias biológicas? Los genetistas han demostrado que el TDAH es una de las enfermedades psiquiátricas más hereditarias conocidas. Heredabilidad se refiere a la medida en que la herencia genética de uno influye en un resultado (es decir, la probabilidad de desarrollar TDAH). Algunos estudios importantes de heredabilidad han examinado gemelos. Por supuesto, los gemelos pueden ser idénticos (y compartir 100 por ciento de sus genes) o fraternos (y compartir 50 por ciento de sus genes). Los estudios muestran que si un gemelo tiene TDAH, entonces es mucho más probable que el otro lo tenga si los gemelos son idénticos que si son fraternos. Tenga en cuenta que es probable que la vida en el hogar de gemelos idénticos o fraternos sea bastante similar (Levy et al., 1997). Por lo tanto, es el mayor componente genético compartido el que impulsa el efecto. Además, los genetistas han identificado varios genes candidatos que pueden ser los culpables, la mayoría de los cuales están implicados en la regulación de la dopamina (por ejemplo, Faraone et al., 1997).

¿Qué tan grande es la contribución genética? Una forma de pensarlo es comparar el efecto de la genética en la altura y en el TDAH: la heredabilidad del TDAH es de aproximadamente 80 por ciento; La heredabilidad de la estatura adulta es de aproximadamente 90 por ciento. En resumen, si un niño desarrolla TDAH o no depende en gran medida de su herencia genética, no de la cantidad de televisión que mira o de un estilo particular de crianza.^§

Esta descripción de la base del TDAH en el cerebro hace que parezca que los niños simplemente "no crecerán" y, de hecho, no lo harán. Los niños con TDAH en su mayor parte, pero no de manera uniforme, crecen hasta convertirse en adultos con TDAH. Y a medida que crecen, estos niños, si no reciben tratamiento, tienen un riesgo significativamente mayor de una serie de problemas (Barkley, 1998). Es mucho más probable que otros niños abandonen la escuela y tengan pocos o ningún amigo. También tienen un mayor riesgo de embarazo adolescente, abuso de drogas, depresión clínica y trastornos de la personalidad.

Diagnóstico

Actualmente no es posible diagnosticar el TDAH a través de pruebas genéticas (como podemos, por ejemplo, para la enfermedad de Huntington) o mediante un análisis de los químicos del cerebro. Más bien, se diagnostica a través de un análisis cuidadoso del comportamiento. Un niño debe mostrar seis de nueve síntomas en una de las dos listas que se muestran a continuación para ser diagnosticado como predominantemente desatento o predominantemente hiperactivo-impulsivo. Si el niño tiene seis o más características de ambas listas, se le diagnostica como Combinado. Estas características se evalúan en relación con el grupo de pares del niño. Además, los síntomas deben estar presentes durante al menos un año, deben ocurrir en al menos dos entornos diferentes, deben aparecer antes de la edad 7 (una regla que reconoce la base biológica del TDAH en el cerebro, lo que significa que el trastorno probablemente aparezca por edad 7), y deben ser lo suficientemente graves como para que el niño se vea afectado en actividades importantes de la vida, como el trabajo escolar o llevarse bien con amigos (es decir, los síntomas realmente causan problemas). Juntas, estas restricciones trabajan para proteger contra diagnósticos no merecidos. Además, también se deben descartar otras posibles causas de los síntomas, por ejemplo, otros trastornos neurológicos o psiquiátricos, una reacción a un factor estresante, como una vida caótica en el hogar, etc. Puede parecerle sospechoso que no haya un marcador de porcentaje 100 exacto para el trastorno. Pero otras enfermedades, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer, también se diagnostican mediante un conjunto de síntomas junto con criterios de exclusión.

Lista de síntomas de TDAH
Síntomas desatentos	Hiperactivo / impulsivo los síntomas
Falta de dar cerca atención a los detalles; propenso a errores por descuido	Tendencia a inquietarse y retorcerse cuando está sentado
Dificultad para mantener la atención y persistir en las tareas hasta que se completen	Tendencia a no permanecer sentado cuando se espera que lo haga.
A menudo parece que su mente está en otra parte	Participa en carreras o escaladas excesivas donde es inapropiado
Cambios frecuentes de una actividad incompleta a otra.	Dificultad para jugar en silencio.
Dificultad para organizar tareas y actividades	Parece estar a menudo "en movimiento" o "conducido por un motor"
Aversión y evitación de actividades que requieren esfuerzo mental sostenido	Habla excesivamente
Hábitos de trabajo desorganizados; los materiales necesarios para las tareas están dispersos, perdidos o manejado descuidadamente	Dificultad para retrasar las respuestas; tendencia a soltar respuestas antes de que una pregunta sea completamente formulada
Fácilmente distraído por estímulos irrelevantes; interrumpe con frecuencia las tareas para atender eventos triviales que otros ignoran fácilmente	Dificultad para esperar el turno
Olvidado en las actividades diarias, por ejemplo, pierde citas	Frecuentemente interrumpiendo o entrometerse en otros
Breve descripción de los síntomas del TDAH. Una más completa La descripción está disponible en Diagnóstico y Estadística. Manual de la Asociación Americana de Psiquiatría.

 

Desde que el TDAH se convirtió en un tema candente en los medios de comunicación, ha habido mucha discusión pública sobre el sobrediagnóstico. Parece que si define "desatento" en relación con un grupo de edad, está garantizando que los niños menos atentos tienen un "trastorno". Pero los criterios para el diagnóstico, por ejemplo, que la falta de atención debe estar causando un problema real para el niño, se supone que protegen contra ese peligro. Aún así, cuando un trastorno recibe mucha presión, es posible que esté tan en la vanguardia de la mente de los médicos que se sobrediagnostique. Los investigadores han investigado esta posibilidad, y los datos son mixtos (por ejemplo, Jensen et al., 1999; LeFever et al., 1999). Por lo tanto, una actitud cautelosa apropiada indicaría que el TDAH podrían ser sobrediagnosticado Pero, también debemos tener en cuenta que bien puede ser bajodiagnosticado en comunidades con acceso deficiente a la atención médica.

 

Tratamiento

El estudio más conocido y completo sobre el tratamiento de niños con TDAH fue patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Participaron dieciocho investigadores conocidos en seis centros de investigación médica, y se asignó al azar a casi 600 niños, de edades comprendidas entre 7 y 9, para ser tratados con medicamentos (1) solos; (2) tratamiento psicológico / conductual solo; (3) ambas terapias combinadas; o (4) atención comunitaria de rutina sola. Los primeros resultados se publicaron en 1999, y el estudio está en curso. Los resultados hasta ahora indican que la medicación sola o el tratamiento combinado son más efectivos que la terapia conductual o la atención comunitaria sola para reducir los síntomas del TDAH. Otros análisis indicaron que estas conclusiones son válidas para la raza, el origen étnico y el género (Arnold et al., 2003). Un reciente estudio de seguimiento (MTA Cooperative Group, 2004) rastreó a los participantes originales y descubrió que los sujetos que dejaron de tomar medicamentos tuvieron un retorno de los síntomas de TDAH, pero aquellos que continuaron con su medicamento no. Además, aquellos que no habían tomado medicamentos como parte del estudio, pero luego comenzaron a tomarlo cuando el estudio terminó, mostraron una reducción de los síntomas del TDAH.

Esta investigación se refería a la reducción de los síntomas, lo que no garantiza la mejora en comportamientos más complejos como el buen desempeño en la escuela o llevarse bien con sus compañeros. Cuando se midieron estos comportamientos más complejos, el estudio NIMH indicó que el tratamiento combinado de medicamentos y el tratamiento psicológico / conductual tenía una ligera ventaja sobre cualquiera de los tratamientos por sí solo. Pero otro trabajo publicado recientemente llegó a la conclusión de que la capacitación en habilidades sociales y académicas combinadas con la medicación no brindaba ventaja a los niños por encima de la medicación sola (Abikoff et al., 2004; Hechtman et al., 2004).

Otros comportamientos preocupantes son los factores de riesgo mencionados anteriormente, como un mayor riesgo de abuso de sustancias, comportamiento antisocial, etc. Estos riesgos se ven afectados por la medicación (p. Ej., Abikoff et al., 2004; Klein et al., 1997; Wilens, 2004). Sin embargo, este efecto protector no es una inoculación. El efecto meliorante dura solo mientras el niño esté tomando el medicamento. Obviamente, diferentes riesgos están asociados con diferentes edades, dependiendo del momento de la vida. Un niño de 6 no correrá el riesgo de abandonar la escuela, mientras que un niño de 16 sí. Uno podría, en particular, pensar que medicar a los niños con estimulantes los pondría en mayor riesgo de abuso de estimulantes (u otras drogas) más adelante en la vida. Ese no parece ser el caso (Mannuzza, Klein y Moulton, 2003).

Es justo preguntar si estos niños realmente necesite medicación. A la mayoría de los niños (y adultos) no les gusta prestar atención a cosas que no son intrínsecamente interesantes. Muchos superan este disgusto, y atribuimos su capacidad para cumplir con una tarea como un signo de buen carácter; su comportamiento muestra perseverancia y diligencia. ¿No podrían los niños con TDAH superar su problema con algo de sentido común? ¿Acaso estamos privando a los niños con TDAH de la oportunidad de desarrollar un carácter fuerte si proporcionamos medicamentos? El carácter es indudablemente importante, pero los niños con TDAH no solo están luchando contra la falta de inclinación para hacer un trabajo poco interesante como lo hacen los demás, sino que están luchando contra su fisiología. Es más bien como pedirle a un niño con extremidades debilitadas por la poliomielitis que haga diez flexiones, como hacen todos los demás. Una mayor perseverancia ayudará a ese niño con poliomielitis, pero incluso una gran perseverancia no lo llevará al nivel atlético que un niño normal podría alcanzar con mucho menos esfuerzo. Del mismo modo, el carácter fuerte no es importante para el niño con TDAH, pero sin medicación, su carácter fuerte simplemente no podrá producir tanta concentración y concentración como podría hacerlo el niño sin TDAH con menos fuerza de carácter y menos esfuerzo.

¿Qué debemos concluir de estos datos? Obviamente, existe evidencia sólida de que la medicación es efectiva, y hay menos evidencia de que los tratamientos conductuales o psicológicos también funcionen. Pero deberíamos no Concluimos que estos últimos tratamientos deben ser abandonados. Hay variabilidad entre los niños. Algunos no responden a la medicación o no pueden tolerarla debido a los efectos secundarios. Algunos muestran una mejor respuesta a las intervenciones conductuales que otros. También debe tenerse en cuenta que, a través de diferentes estudios, los tratamientos conductuales variarán en su diseño y en la eficacia con la que se implementaron. También existen diferencias entre los niños en cómo son sus entornos de hogar y escuela sin estas intervenciones: algunos padres y maestros ya brindan un mundo bastante estructurado y predecible, mientras que otros no. La intervención conductual marcaría una diferencia mucho mayor para un niño en esta última situación.

Otra característica de estos estudios es notable. La medicación fue efectiva, pero los niños fueron monitoreados muy de cerca en términos de sus respuestas a diferentes dosis, presencia de efectos secundarios, etc. Todos los que abogan por medicamentos para niños con TDAH también deben abogar por una vigilancia muy estrecha de sus efectos.

¿Qué pasa si sospecha que un estudiante en su clase tiene TDAH?

Supongamos que hay un niño en su clase que parece tener muchos de los síntomas enumerados en la tabla anterior. Que deberias hacer Obviamente, como maestro, no está capacitado para hacer un diagnóstico, e incluso si lo fuera, solo ve al niño en la escuela y un diagnóstico positivo requiere observación en al menos dos entornos. Sin embargo, como maestro, usted está en condiciones de observar al niño durante períodos prolongados y tiene una buena idea del comportamiento apropiado para el grupo de edad. Su conocimiento y opinión son críticamente importantes. Cada escuela debe tener un proceso claro y conocido a través del cual se puedan abordar sus inquietudes. Típicamente, el director de la escuela tendría una persona designada, generalmente un consejero o psicólogo, quien está autorizado para convocar una reunión de varios miembros del personal de la escuela para considerar la evidencia y, si es necesario, recomendar una evaluación formal del TDAH. Si sospecha que un niño puede tener TDAH, lo que significa que ve síntomas múltiples durante varios meses, no se lo guarde. Lleve el problema a su director o al miembro del personal designado en su escuela. Tenga en cuenta que si este niño tiene TDAH, tiene un riesgo significativo de desarrollar más problemas, y ese riesgo puede atenuarse con el tratamiento.

¿Qué pasa si un niño en su clase ha diagnosticado TDAH?

Suponga, en cambio, que tiene un niño al que se le ha diagnosticado TDAH en su clase. ¿Qué puedes hacer para ayudarlo a sacar el máximo provecho de la escuela? Una vez más, lo primero que debe tener en cuenta es que debe coordinarse con los demás. Su consejero escolar o psicólogo debe ser útil para coordinar sus esfuerzos con los de los padres y el médico del niño. Obviamente, es vital que cualquier cambio que realice en su salón de clases esté respaldado por los cambios realizados en el hogar del niño y viceversa. Aquí hay una lista del tipo de cambios que podrían sugerirse (para más información, consulte Barkley, 1998):

Hacer que sea más fácil para el niño prestar atención

Los cambios sutiles en el entorno pueden ayudar al niño con TDAH a enfocar la atención. Sentarse cerca de usted puede ayudarlo a mantener la atención en el trabajo de clase. Si sus escritorios están dispuestos en círculos o grupos, asegúrese de que el niño esté orientado para que pueda verlo la mayor parte del tiempo. Los niños con TDAH también pueden parecer con frecuencia que no escuchan, incluso cuando se abordan directamente. Intente usar el nombre del niño cada vez que se dirija directamente a él o ella.

Consecuencias inmediatas y frecuentes

Los niños con TDAH predominantemente impulsivo no piensan en las consecuencias de lo que están haciendo antes de hacerlo. Hacer que las consecuencias sean inmediatas puede ayudarlos a establecer esa conexión. Por ejemplo, se le puede decir a un niño que juegue solo durante unos minutos si agarra una pelota de otro niño durante el recreo. Las consecuencias positivas también deben seguir comportamientos positivos. El niño debe ser recompensado o alabado cuando educadamente le pide compartir la pelota en lugar de agarrarla.

Divide las tareas en trozos más pequeños

Debido a que los niños con TDAH tienen problemas para enfocar la atención y problemas para mantenerse organizados, se le puede pedir que haga las tareas más cortas y más manejables para ellos. Por ejemplo, en lugar de decirle a un estudiante de segundo año de secundaria que escriba un ensayo sobre las causas de la Revolución Americana, el maestro puede proporcionar una serie de pasos para el estudiante: encontrar materiales de investigación relevantes; leer y resumir los materiales; escribe un breve resumen; expandir el esquema con más detalles; escribe un borrador; editar el borrador El profesor evaluaría el trabajo en cada etapa y proporcionaría comentarios inmediatos. El maestro asume así del niño algunos de los requisitos para la organización y la autorregulación.

Use indicaciones, especialmente para reglas e intervalos de tiempo

Los estudiantes con TDAH tienen un problema especial con la regulación de sus propias actividades y, por lo tanto, se beneficiarán de las indicaciones o recordatorios. Por ejemplo, otros niños pueden aprender fácilmente la regla de que los estudiantes deben tomar un pase de pasillo para ir al baño y que deben volver a colocarlo en el gancho cuando regresen. Es probable que el niño con TDAH deba recordar esta regla muchas más veces que otros niños. Otro aspecto de regular el propio comportamiento es anticipar cuánto tiempo llevará completar una tarea en curso y asignar el esfuerzo en las diferentes etapas de la tarea en consecuencia. Una vez más, el niño con TDAH se beneficiará de las indicaciones sobre el tiempo, por ejemplo, "Todos tienen cinco minutos más para completar su gráfico, por lo que ya debería haber terminado a la mitad".

Recompensas artificiales

A veces, un niño responde muy bien a un sistema de recompensas, como una economía simbólica. El niño puede ganar puntos o monedas de plástico por cada caso de comportamiento apropiado (por ejemplo, un período de clase en el que no se levanta de su asiento). Estas recompensas artificiales se pueden cambiar posteriormente por un juguete deseable u otra recompensa tangible. El objetivo en tales programas no es "comprar" el comportamiento apropiado, sino más bien moldear el comportamiento hacia el objetivo para que las recompensas puedan reducirse en frecuencia y eventualmente descontinuarse, quedando el comportamiento deseable.

Contacto con los padres

Es probable que se le pida que se mantenga en contacto frecuente con los padres del niño para actualizarlos sobre su progreso, alertarlos sobre cualquier problema que surja, etc. A veces se usa una "boleta de calificaciones" diaria, que resume brevemente el progreso del niño en conductas específicas.

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Notarás que muchas de estas sugerencias tienen su origen en la idea de poner más regulación para el niño en el medio ambiente, ya que el niño no puede regularse muy bien. Otro objetivo es hacer que el entorno sea más predecible; Si el niño sabe lo que viene, él o ella pueden aprender más fácilmente a autorregularse.

Por mucho que el TDAH sea perjudicial para el rendimiento académico de un niño, las posibles consecuencias a largo plazo del trastorno son aún más graves: fracaso académico, aislamiento social y un mayor riesgo de abuso de drogas y otros comportamientos autodestructivos. La intervención temprana es la mejor esperanza del niño, y los maestros tienen un papel importante que desempeñar para desencadenar y proporcionar esta intervención.

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Daniel T. Willingham es profesor de psicología cognitiva y neurociencia en la Universidad de Virginia y autor de Cognición: el animal pensante. Su investigación se centra en el papel de la conciencia en el aprendizaje.

* El término Trastorno por déficit de atención (ADD) ya no se usa. (volver al articulo)

^†Aunque los adultos sufren de TDAH, a lo largo de este artículo me referiré a las personas con TDAH como si fueran niños, ya que estamos enfocados en los estudiantes de K – 12. (volver al articulo)

^‡Por supuesto, esperamos que los niños más pequeños sean más distractores que los niños mayores y les resulte más difícil saber cuándo es apropiado jugar en silencio y cuándo pueden quemar energía. Es por eso que un diagnóstico de TDAH requiere que los síntomas se evalúen en relación con los niños de la misma edad. (volver al articulo)

^§Un informe reciente de que los niños que miran mucha televisión entre las edades de 1 a 3 tienden a desarrollar TDAH a la edad de 7 (Christakis et al., 2004) obtuvieron mucha atención de la prensa, pero ese estudio estuvo plagado de problemas. Dos de los problemas más importantes fueron que nadie en el estudio fue evaluado clínicamente para el TDAH (los padres informaron en algunas categorías si sus hijos tenían problemas de atención) y el estudio mostró un correlación de estos problemas de atención reportados y viendo televisión, de los cuales uno no puede concluir que viendo televisión causas Problemas de atención. Es perfectamente plausible que a los niños con problemas de atención nacientes les guste ver la televisión más que a los niños que luego no desarrollarán problemas de atención. (volver al articulo)

Referencias

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