La raza no es un factor de riesgo

WDentro de estas cuatro paredes he destrozado la vida de demasiadas madres negras. La sala familiar es una celda del hospital sin ventanas y con paredes blancas, con una tenue iluminación fluorescente, sillas de plástico de base dura y una mesa auxiliar desgastada con una caja de pañuelos. Cuatro de nosotros hemos entrado en este espacio reducido, apartado del pasillo principal del departamento de emergencias, girando nuestros torsos para dejar que la puerta se cierre detrás de nosotros.

Un oficial de seguridad pública hace guardia en una esquina. Él es negro. A mi lado, en un rincón opuesto, está el capellán. Ella es negra. Sentado junto a los dos miembros de la familia está el especialista en recuperación de violencia. Ella es negra. También soy negro: demasiado negro para algunos, no lo suficientemente negro para otros. Pero todavía era lo suficientemente negro como para que esta historia no tuviera sentido si yo no fuera así.

Como cirujano traumatólogo, he trabajado en algunos de los hospitales más estresantes y difíciles del país: Tampa, Boston, Atlanta, Dallas, Chicago. Trabajar para salvar a pacientes de actos de violencia que amenazan sus vidas me brinda una enorme satisfacción laboral.

Sentadas al otro lado de la sala familiar, dos mujeres me miran fijamente, con los dedos entrelazados en un apretón que blanquea los nudillos. "Soy el Dr. Brian Williams", digo con sombría formalidad. "Soy el cirujano traumatólogo que trabaja esta noche". Mostrando deferencia hacia la mayor de las dos mujeres, confirmo su relación con mi paciente. Sí, ella es efectivamente la madre. Estoy seguro de que la presencia del capellán del hospital debe revelar algo. Sólo tiene una razón para estar solemnemente a mi lado, que la madre tal vez ya haya deducido. ¿Por qué si no los llevaría el capellán a esta habitación privada, lejos del caos del departamento de emergencias?

"Te explicaré lo que pasó con Malik después de que llegó al hospital", continúo. "Puedes detenerme en cualquier momento si tienes alguna pregunta". Siempre uso los nombres de pila de sus seres queridos heridos, los heridos y los muertos que no pueden hablar por sí mismos.

Hablando en un tono mesurado y monótono, no uso términos médicos confusos y enuncio cada palabra para mayor claridad. No debe haber malentendidos sobre lo que tengo que decir. “Malik recibió varias heridas de bala y llegó en estado crítico”, les digo. “Los paramédicos ya estaban haciendo reanimación cardiopulmonar en la ambulancia cuando nos lo trajeron. Cuando llegó, su corazón no latía y no respiraba.

"Lo lamento. Hicimos todo lo que pudimos, pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, su hijo Malik murió a causa de sus heridas”. Siempre lo digo así: “Él murió”, “Ella murió”, sin ningún drama de Hollywood. Directo. Sucinto. Claro.

Lo lamento. Murió de sus heridas: es una frase que he dicho cientos de veces y cada vez suena más hueca.

La madre abre los dedos con un trinquete, liberando la mano de su hija. Su cabeza cae entre sus palmas cenicientas, que cubren su rostro ahora resbaladizo con lágrimas. Sacudiendo la cabeza y balanceándose hacia adelante y hacia atrás, se inclina hacia su hija, quien le frota la espalda con suaves caricias maternales. “No, no, no, no, no”, gime sin parar.

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La madre de mi paciente vive en un vecindario a poca distancia de uno de los principales centros médicos del país y, sin embargo, está atrapada en una red de privación de derechos y muerte. A pesar de la noble misión de nuestro hospital, la proximidad de nuestros vecinos a atención médica de primera clase no garantiza el acceso a atención preventiva de rutina.

Al tratar a estos pacientes, me veo a mí mismo. Al consolar a sus familias, veo la mía. Mi prima fue asesinada a tiros delante de sus tres hijos pequeños. Para mí, trabajar para poner fin a la epidemia de violencia armada es más que una actividad académica o mi vocación. Es personal. Lucho con la sensación inútil de que la nobleza de mi trabajo no tiene un impacto sostenible. La esencia de mi trabajo es tapar los agujeros de bala en hombres y mujeres jóvenes negros, al menos a los que puedo salvar, y luego enviarlos de regreso a un entorno donde corren un alto riesgo de volver a lesionarse y morir.

Durante gran parte de mi vida, había visto la atención sanitaria como el gran igualador. Blancos o negros, ricos o pobres, es probable que todos necesitemos ver a un médico en algún momento de nuestras vidas, y pensé que la atención médica, al igual que la educación, estaba diseñada para nivelar el campo de juego. Incluso como médico que fue testigo de lo contrario, mantuve esa visión falaz durante muchos años. Pero ahora veo las formas en que el racismo institucional socava nuestra infraestructura sanitaria y la atención a los pacientes.

Desiertos de trauma

El Centro de Trauma de la Universidad de Chicago, donde trabajé mientras escribía este libro, abrió sus puertas en mayo de 2018 como el centro de Nivel 1 más nuevo de la ciudad. Ubicado en el lado sur de Chicago, está cerca de algunas de las peores violencias armadas del país. Casi el 50 por ciento de la violencia armada en Chicago¹ ocurre dentro de un radio de cinco millas del centro de trauma. Los negros representan menos de un tercio de la población de la ciudad, pero representan más del 80 por ciento de los homicidios con armas de fuego.² El 86 por ciento de las víctimas de homicidios con armas de fuego son hombres y la mayor parte de la violencia armada está hiperconcentrada en vecindarios racialmente segregados.

Lakeshore Drive, una importante autopista de varios carriles, se extiende desde los suburbios ricos del norte hasta los barrios empobrecidos del lado sur. Es una vena principal que conecta dos manifestaciones opuestas de movilidad económica (o inmovilidad). Un viaje de ocho millas hacia el sur, desde el vecindario predominantemente blanco de Streeterville, que linda con el distrito comercial de lujo conocido como Magnificent Mile, hasta el vecindario de mayoría negra de Englewood, significa una disminución de 30 años en la esperanza de vida.³

El centro de trauma está ubicado en un antiguo “desierto de trauma”, un área donde no hay servicios de trauma geográficamente cerca del vecindario. Un estudio publicado por mis colegas de la Universidad de Chicago, utilizando datos censales de varias ciudades de EE. UU., encontró que “los sectores censales de mayoría negra eran el único grupo racial/étnico que parecía estar asociado con disparidades en el acceso geográfico a los centros de trauma”.⁴

De la misma manera que los desiertos alimentarios (áreas donde no hay suficientes tiendas de comestibles per cápita) aumentan las disparidades nutricionales y de salud entre pobres y ricos, y entre negros y blancos, los desiertos traumáticos también empeoran las disparidades en la atención médica.

Pero el término “desiertos traumáticos” es inapropiado porque los desiertos son un fenómeno que ocurre naturalmente. Ahora sabemos que los recursos en estas áreas racialmente segregadas (como la alimentación, la educación y la atención médica) con frecuencia faltan por intención y no por accidente. Entre 1990 y 2005, cerraron 339 centros de trauma en todo el país,⁵ una tasa de cierre más alta que en décadas anteriores, y los autores de un estudio encontraron que “los hospitales en áreas con mayor proporción de minorías enfrentan un mayor riesgo de cierre de centros de trauma”.⁶ 

En otras palabras, los barrios que más necesitaban un centro de trauma también eran los que tenían más probabilidades de que se los quitaran. Como parte de una ola de cierres de este tipo, el anterior centro de traumatología en el lado sur cerró en 1991. El cierre de ese hospital dejó a otra comunidad racialmente segregada a su suerte. Durante tres décadas, las víctimas de disparos murieron a causa de heridas que les permitieron sobrevivir porque no tenían un lugar lo suficientemente cerca al que ir. Cuando los segundos importaban, pasaron minutos en ambulancias corriendo hacia el lado norte de la ciudad, y muchos murieron durante el transporte. Había sido testigo de una desigualdad endémica en la atención sanitaria mientras trabajaba en Dallas, Atlanta, Boston y Tampa y me había vuelto insensible a lo que veía. En aquellos primeros días yo era un participante entusiasta en el sistema de salud, ignorando las formas en que mis acciones perpetuaban las desigualdades que debemos eliminar.

Durante los primeros años de mi carrera, salvar la vida de una víctima de un disparo (o intentar hacerlo) era estimulante. Pero en los últimos años no dejaba de pensar: cuando los pacientes yacen en la camilla frente a mí, ya es demasiado tarde. Quizás pueda salvarlos de una muerte inmediata, sí. Pero ¿qué pasa con las circunstancias que los llevaron a mi centro de traumatología? ¿Qué pasa con las fuerzas que dan forma al lugar donde viven, trabajan, aprenden, adoran y juegan? ¿Qué acceso tienen (o no) al transporte, a los bancos, a las tiendas de comestibles y a los parques? ¿Mi trabajo como cirujano traumatólogo realmente ayudó a transformar las comunidades a las que serví?

En 2002, la Academia Nacional de Medicina publicó la primera revisión sistemática de las disparidades raciales y étnicas en la atención médica en los Estados Unidos. El histórico informe encontró que, incluso después de corregir las condiciones socioeconómicas, “la raza y el origen étnico siguen siendo predictores importantes de la calidad de la atención médica recibida”.⁷ Los sistemas y proveedores de atención médica contribuyen a estas disparidades, según el informe, y proporciona un marco para corregir las desigualdades. Esto incluyó aumentar el número de minorías subrepresentadas en medicina, educar a la sociedad en general sobre las disparidades raciales y étnicas y recopilar mejores datos para guiar las intervenciones y la asignación de recursos. Dos décadas después de la publicación del informe, durante lo peor de la pandemia de coronavirus, no mucho había mejorado. Los estadounidenses negros siguieron muriendo a tasas más altas que los estadounidenses blancos, y el sistema de salud era claramente parte del problema.

Los problemas de las disparidades en la atención médica y el racismo en la medicina no se limitan a una pandemia que ocurre una vez cada siglo. Cuando ingresan en un hospital, los pacientes negros experimentan más eventos adversos que los pacientes blancos. Al revisar la seguridad del paciente según 11 indicadores diferentes,⁸ Un informe del Urban Institute y la Fundación Robert Wood Johnson encontró que “los pacientes adultos negros experimentaron una seguridad del paciente significativamente peor en seis indicadores en comparación con los pacientes adultos blancos que estaban en el mismo grupo de edad, del mismo sexo y tratados en el mismo hospital. .”⁹ Estas disparidades ocurren con más frecuencia en cirugía, mi especialidad, que en otras.

Al no invertir lo suficiente en la salud de los ciudadanos pobres y negros, la infraestructura de toda la nación sufre, lo que, de alguna manera, impacta a todos sus ciudadanos. Y estas desigualdades en la atención sanitaria están relacionadas con otros tipos de injusticia. Pero aquí está la cuestión: la historia no es inevitable. Las personas en el poder toman decisiones, y el hecho de que Estados Unidos tenga ahora enormes disparidades en materia de salud no significa que tenga que ser así. Tampoco tiene por qué continuar.

Por eso debemos hablar del racismo estructural y de cómo nos une a todos.

A diferencia de lo que internalicé en la facultad de medicina, la raza en sí no es un factor de riesgo para las disparidades en la salud. La raza no es un factor de riesgo en enfermedades crónicas, errores médicos o esperanza de vida.

Es racismo.

Una revisión de 293 estudios encontró que el racismo contribuye a una peor salud física y mental. En pocas palabras, “ser negro es malo para la salud”, declaró recientemente el Pew Research Center, con la crítica adición: “Y el racismo generalizado es la causa”.¹⁰

Cuando hablamos de salud física, normalmente nos centramos en elecciones, hábitos, causa y efecto. La falta de sueño, la falta de ejercicio y una dieta poco saludable conducen a una mala salud; en otras palabras, a malas decisiones individuales. Y las opciones saludables sí importan. Pero la salud es más que simplemente hacer ejercicio, comer bien, hacerse chequeos regulares, tomar sus medicamentos y visitar al médico cuando está enfermo. La salud está determinada por el contexto en el que vivimos. Y el contexto en el que vivimos une a todos los sectores de la vida estadounidense: vivienda, educación, empleo y más. Puede que no vivamos en los mismos vecindarios, que nuestros hijos no asistan a las mismas escuelas y que no compremos en las mismas tiendas de comestibles, pero todos podemos apreciar cuánto se verían afectadas nuestras vidas y nuestra salud si alguno de estos recursos estaban ausentes o comprometidos. No es necesario creer que los sistemas en los que vivimos están explícitamente manipulados para ver que un sistema impacta negativamente a algunos grupos más que a otros.

El racismo se manifiesta en la atención médica no solo en la forma en que se trata a los negros cuando llegan a la sala de emergencias (si llegan); También son las condiciones que dan forma a las vidas de los negros en Estados Unidos las que influyen en sus oportunidades de vida en primer lugar. No hay ningún individuo a quien responsabilizar, no hay ninguna amenaza individual que podamos encerrar para evitar que ocurra la violencia, por lo que el cambio requiere una transformación sistémica. Sí, el asma y la diabetes ponen a uno en mayor riesgo de morir de COVID-19, los cuales ocurren en tasas más altas en las comunidades negras; pero también lo hacen las injusticias ambientales como la exposición a desechos peligrosos y la contaminación del aire, la desigualdad en la vivienda y los desiertos alimentarios.

El racismo estructural, figurada y literalmente, existe en el aire que respiramos.

¿Cómo transformamos sistemas resistentes a la transformación, sistemas que en realidad funcionan exactamente como estaban previstos?

Primero, comenzamos haciendo diferentes preguntas. Nuestros sistemas de atención sanitaria y de redes de seguridad social están repletos de viejas ideas.

Una vieja idea que debemos descartar es la narrativa dominante sobre la falta de liderazgo en las comunidades negras, que han estado sistemáticamente en desventaja durante siglos y que, de hecho, observan, escuchan y aprenden de las sorprendentes soluciones que surgen de ellas. Pasé gran parte de mi carrera refiriéndome a las comunidades en las que serví con términos que ahora evito conscientemente: desatendidos, pobres urbanos, en riesgo, marginados. Debemos luchar contra múltiples narrativas que son falsas y destructivas.

Me refiero ahora a las comunidades en las que trabajo como comunidades de oportunidad.¹¹ Coloquialismos como pobres urbanos y comunidades en riesgo disminuir la humanidad de mis vecinos y tender a borrar la creatividad y la agencia de las propias comunidades. Quienes están más cerca del problema suelen estar más cerca de la solución. Por lo tanto, es hora de que escuchemos.

Otro paso importante es promulgar leyes y políticas locales, estatales y federales para desmantelar el racismo estructural. En primer lugar, estas políticas deben desmantelar las barreras de facto que pretenden excluir a los estadounidenses negros de la sociedad en general. En segundo lugar, deben promover la reinversión económica en las comunidades a través de la colaboración federal con empresas locales, funcionarios públicos y líderes comunitarios. Por último, deben reconocer el papel que desempeña el racismo sistémico en nuestra sociedad. Nombralo. Desmitificarlo. Elimínelo. Se necesita una inclusión radical a través de la reinversión económica para garantizar que todos los estadounidenses, independientemente de su raza o etnia, tengan la oportunidad de vivir de forma segura y prosperar dentro de sus comunidades.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid definen equidad en salud como “el logro del nivel más alto de salud para todas las personas, donde todos tengan una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su salud óptima independientemente de su raza, etnia, discapacidad, orientación sexual, identidad de género, nivel socioeconómico, geografía, idioma preferido o otros factores que afectan el acceso a la atención y los resultados de salud”.¹² Los formuladores de políticas marcaron y pueden seguir marcando una diferencia.

Líderes comunitarios, académicos, políticos, activistas y más están trabajando juntos para crear equidad en salud. Y es importante comprender que las causas fundamentales de la inequidad en salud son las mismas causas fundamentales de la violencia endémica, lo que significa que las soluciones son similares.

No soy la misma persona que era cuando comencé mi carrera. Supongo que la edad y la experiencia se unen para transformarnos a todos. Mi propia transformación incluye pasar de la asimilación, el cambio de códigos y separarme de las realidades de mis pacientes, todo en nombre del avance y la aceptación profesional, a reclamar ahora todas las formas en que mis experiencias como hombre negro me conectan con mis pacientes.

A medida que he cambiado, también lo ha hecho la escala de mis ambiciones. Mi objetivo, por audaz que parezca, es dejar mi trabajo como cirujano traumatólogo. Nunca tener que decirle a otra madre que perdió un hijo a causa de la violencia armada. Detener el flujo de cuerpos que llegan a nuestras salas de emergencia y centros de traumatología debido a lesiones evitables, enfermedades tratables y muertes evitables. El tratamiento de pacientes individuales ocurre dentro del hospital, pero la curación de comunidades enteras ocurre más allá de él.

La ira se ha convertido en el combustible que me impulsa en este viaje de justicia. Lo mejor que puedo hacer es reducirlo y canalizar esa energía al servicio del bien común. La ira puede ser destructiva o productiva. Podemos permitir que nos mantenga en un estado de inacción, o podemos dejar que nos inspire a desafiar las injusticias que nos rodean. Hace tiempo que identifico mi ira con la vergüenza. No más. Ponerle nombre y abrazarlo me ha guiado hacia adelante. Y ahora sé qué es lo que más desencadena mi ira: la injusticia persistente. La ira ignorada puede consumirnos, pero la ira reconocida puede transformarnos.

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Este joven cuerpo negro ante mí: él es la razón por la que estoy aquí. Su vida ha terminado, mientras la mía continúa. Entonces, aunque sea por un momento, pido a mis compañeros de trabajo que se unan en silencio para honrar a este extraño. Juntos reconocemos que el mañana nunca está prometido y honramos nuestra humanidad compartida.

Al final de nuestro momento de silencio retomamos nuestro trabajo. Cada miembro del equipo hace su parte quitando las vías intravenosas, desconectando los tubos del ventilador y desechando el equipo ensangrentado. Otro cuerpo negro al que etiquetar y embolsar. Los más cercanos a él tendrán un funeral, pero su muerte no recibirá ningún reconocimiento nacional.

Pero no es cierto que su historia nunca será contada. Lo cuento aquí. Es una historia parcial, más sobre su muerte que sobre su vida. Pero al leer sabes que vivió. Sabes que murió. Tú y yo: no podemos desconocer estas cosas.

Después de hablar con el médico forense, tengo un último deber que cumplir: la nota de muerte. Es una versión final de la vida de este joven que debo documentar. La voz incorpórea interrumpe mi escritura. Resuena con un recordatorio de que, aunque esta joven vida ha terminado, nuestro trabajo no. "Código amarillo, nivel 1, múltiples heridas de bala en el pecho y abdomen, paro traumático, ETA 4 minutos".

Los cuerpos... siguen llegando. Tenemos que hacer que se detengan.

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Brian H. Williams, MD, es cirujano traumatólogo y recientemente trabajó como profesor de traumatología y cirugía de cuidados intensivos en la Universidad de Medicina de Chicago. Veterano de la Fuerza Aérea, fue becario de políticas de salud de la Fundación Robert Wood Johnson en 2021-22 y trabajó con el senador Chris Murphy para aumentar la equidad en salud y reducir la violencia armada. Este artículo fue extraído del libro 2023. Los cuerpos siguen llegando: despachos de un traumatólogo negro sobre el racismo, la violencia y cómo nos curamos por Brian H. Williams con permiso de Broadleaf Books.

Notas finales

1. Crime Lab, Urban Labs, “Violence Reduction Dashboard”, Universidad de Chicago, 12 de septiembre de 2022, crimelab.uchicago.edu/projects/violence-reduction-dashboard.

2. Ciudad de Chicago, Nuestra ciudad, nuestra seguridad: un plan integral para reducir la violencia en Chicago (Chicago: Oficina del Alcalde, septiembre de 2020), chicago.gov/city/en/sites/public-safety-and-violence-reduction/home/our-city-our-safety.html; DW Rowlands y H. Love, “Mapeo de la violencia armada: una mirada más cercana a la intersección entre lugar y homicidios con armas de fuego en cuatro ciudades”, Brookings Institution, 21 de abril de 2022, brookings.edu/articles/mapping-gun-violence-a-closer-look-at-the-intersection-between-place-and-gun-homicides-in-four-cities; y Chicago Data Portal, “Gun Crimes Heat Map”, Ciudad de Chicago, consultado el 3 de agosto de 2022. data.cityofchicago.org/Public-Safety/Gun-Crimes-Heat-Map/iinq-m3rg.

3. Fundación Robert Wood Johnson, “¿Qué hace que una vida sea larga? Mire su código postal " rwjf.org/en/insights/our-research/interactives/whereyouliveaffectshowlongyoulive.html.

4. E. Tung et al., “Raza/etnicidad y acceso geográfico a la atención de traumatismos urbanos”, Red de JAMA abierta 2, no. 3 (2019): e190138.

5. Y. Shen, R. Hsia y K. Kuzma, "Comprensión de los factores de riesgo del cierre de centros de traumatología" Atención Médica 47, no. 9 (2009): 968-78.

6. Shen, Hsia y Kuzma, "Comprensión de los factores de riesgo".

7. B. Smedley, A. Stith y A. Nelson, eds., Trato desigual: confrontación de las disparidades raciales y étnicas en la atención de la salud (Washington, DC: National Academies Press, 2003).

8. A. Gangopadhyaya, ¿Los pacientes blancos y negros experimentan tasas similares de eventos adversos de seguridad en el mismo hospital? (Washington, DC y Princeton, Nueva Jersey: Urban Institute y Robert Wood Johnson Foundation, 20 de julio de 2021), urban.org/sites/default/files/publication/104559/do-black-and-white-patients-experience-similar-rates-of-adverse-safety-events-at-the-same-hospital_0.pdf.

9. A. Gangopadhyaya, "¿Los pacientes blancos y negros experimentan tasas similares de eventos adversos de seguridad en el mismo hospital?" rwjf.org/en/insights/our-research/2021/07/do-los-pacientes-blancos-y-negros-experimentan-tasas-similares-de-eventos-adversos-de-seguridad-en-el-mismo-hospital.html.

10. Y. Paradies et al., "El racismo como determinante de la salud: una revisión sistemática y un metanálisis", PLoS One. 10, núm. 9 (23 de septiembre de 2015); y C. Vestal, “El racismo es una crisis de salud pública, dicen ciudades y condados”, Stateline, 15 de junio de 2020, stateline.org/2020/06/15/racism-is-a-public-health-crisis-say-cities-and-counties.

11. Véase A. Vaidya, A. Poo y L. Brown, “Why Community Power Is Fundamental to Advancing Racial and Health Equity”, Perspectivas de NAM, Junio ​​13, 2022, nam.edu/why-community-power-is-fundamental-to-advancing-racial-and-health-equity; M. Pastor et al., “Poder comunitario y equidad en salud: cerrar la brecha entre la erudición y la práctica”, Perspectivas de NAM, Junio ​​13, 2022, nam.edu/community-power-and-health-equity-cerrando-la-brecha-entre-becas-y-práctica; y L. Farhang y X. Morales, “Construyendo poder comunitario para lograr la salud y la equidad racial: principios para guiar las asociaciones transformadoras con las comunidades locales”, Perspectivas de NAM, Junio ​​13, 2022, nam.edu/building-community-power-to-achieve-health-and-racial-equity-principles-to-guide-transformative-partnerships-with-local-communities.

12. Marco de la CMS para la equidad en salud 2022-2032 (Baltimore: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), cms.gov/files/document/cms-framework-health-equity.pdf.

[Ilustraciones de Diana Ejiata]