Cuidar de la persona en su totalidad

Michael , un hombre de 43 años con trastorno esquizoafectivo, controlaba con éxito su enfermedad mental mediante tratamiento ambulatorio regular. Sin embargo, no les había informado a sus profesionales de salud mental que padecía una enfermedad cardíaca ni que carecía de un médico de cabecera. Su equipo médico sí sabía que no tenía una vivienda fija y que se mudaba constantemente en el área de Portland, lo que solo podía empeorar las cosas. Sin acceso a atención médica regular, pronto comenzó a acudir a urgencias por cada episodio cardíaco.

Cada vez que iba al servicio de urgencias, salía con una derivación a un cardiólogo. Pero, en gran parte debido a su situación de vivienda y a la falta de atención primaria, nunca estuvo conectado a los servicios especializados que podrían haber cambiado el curso de su enfermedad. La situación siguió empeorando, hasta que pronto visitó el servicio de urgencias dos veces al mes. Los trabajadores del hospital le brindaron la mejor atención posible mientras estuvo con ellos, solo para verlo readmitido una y otra vez... y otra vez.

En un escenario típico, es posible que Michael nunca hubiera tenido acceso a la atención cardíaca que necesitaba. Con demasiada frecuencia, pacientes como Michael caen al margen de nuestro sistema de atención médica fragmentado y sobrecargado, y utilizan continuamente los servicios de urgencias o los hospitales para crisis de salud que podrían evitarse con un acceso oportuno a servicios ambulatorios especializados y al manejo de enfermedades crónicas. En el peor de los casos, su enfermedad cardíaca no tratada podría haberlo matado; sería uno de los millones de estadounidenses que padecen enfermedades mentales graves cuyas vidas se ven truncadas debido a problemas de salud física no tratados.

Pero Michael tuvo la ventaja de ser paciente de LifeWorks NW, una clínica de salud mental que implementaba un nuevo modelo de atención bajo el programa piloto de Clínicas Comunitarias Certificadas de Salud Conductual (CCBHC, por sus siglas en inglés). ^† Como CCBHC de reciente creación, con financiación mejorada diseñada para transformar la prestación de servicios, LifeWorks NW contaba con las estrategias y los conocimientos necesarios para ayudar. El Equipo de Respuesta Rápida de LifeWorks NW detectó las frecuentes visitas de Michael a urgencias e intervino.

El equipo de respuesta rápida de LifeWorks NW es solo una de las muchas innovaciones respaldadas por el modelo CCBHC. Es un equipo móvil de tres médicos con nivel de maestría cuyo único propósito es conectarse con clientes que han sido hospitalizados o atendidos en el servicio de urgencias y evitar que sean readmitidos. Con acceso a un sistema electrónico que rastrea el uso del hospital y del servicio de urgencias en tiempo real, el equipo puede identificar a los clientes que lo necesitan, coordinarse con el personal del hospital, comunicarse directamente con los clientes para ayudarlos a navegar su tiempo en el hospital o el servicio de urgencias y obtenerles acceso. a los servicios de salud ambulatorios adecuados al momento del alta, incluidos servicios comunitarios de salud mental, atención primaria y servicios especializados como cardiología. El equipo también puede ayudar a los clientes a abordar factores sociales de salud insatisfechos, como la falta de alimentos o la exposición al frío, que con demasiada frecuencia los empujan a los servicios de urgencias cuando no hay otro lugar adonde ir.

Después de que el Equipo de Respuesta Rápida se conectara con Michael, lo ayudaron a programar y asistir a su cita de derivación con el cardiólogo. Con el apoyo de los coordinadores de atención y los especialistas de extensión de Lifeworks NW, pudo mudarse a una vivienda con apoyo y atención primaria disponible en el lugar. A través de la farmacia del sitio de LifeWorks NW, Michael tuvo acceso conveniente a los medicamentos que necesitaba. Su enfermedad cardíaca comenzó a estar bajo control. El resultado: Michael pasó de dos visitas al servicio de urgencias por mes a dos visitas en total en los siguientes seis meses: una reducción del 83 por ciento. Con toda probabilidad, el equipo de LifeWorks NW había ayudado a salvar la vida de Michael.

¿Qué es un CCBHC?

Los CCBHC son clínicas que cumplen con los criterios federales definidos para una atención integral y basada en la evidencia de la salud mental y el uso de sustancias, coordinada e integrada con la atención primaria, los hospitales y otros socios. El modelo CCBHC reconoce que el verdadero bienestar va más allá de abordar las necesidades de salud conductual o física, y se centra en la persona en su totalidad. Con personal debidamente capacitado, los CCBHC deben proporcionar nueve servicios básicos: servicios de crisis; planificación del tratamiento; detección, evaluación, diagnóstico y valoración de riesgos; servicios ambulatorios de salud mental y uso de sustancias; gestión de casos específica; detección y seguimiento de atención primaria ambulatoria; atención de salud mental comunitaria para veteranos; apoyo entre pares, apoyo familiar y servicios de consejería; y servicios de rehabilitación psiquiátrica. Deben ofrecer acceso a la atención en horarios y lugares convenientes para quienes reciben los servicios, incluso brindando servicios fuera de las instalaciones de la clínica, cumpliendo con los estándares de acceso oportuno a la atención. Los CCBHC también deben llevar a cabo actividades de apoyo centradas en el cliente y la familia —por ejemplo, la coordinación de la asistencia para el transporte y la vivienda que recibió Michael— que no son facturables bajo los sistemas de pago habituales, pero que son fundamentales para abordar el espectro completo de necesidades de cada cliente. Deben llegar a las comunidades para involucrar a personas vulnerables o de alto riesgo y brindarles atención. Otros criterios se relacionan con la estructura organizacional, incluyendo el requisito de que miembros de la comunidad atendida formen parte de la junta directiva del CCBHC, y especifican los estándares estatales y nacionales de informes de calidad a los que los CCBHC serán responsables. ¹ Es importante destacar que, dada la alta prevalencia de afecciones de salud física y mental concurrentes, se espera que los CCBHC monitoreen los indicadores básicos de salud física de los clientes, los evalúen para detectar cualquier necesidad o barrera relacionada con el acceso a la atención primaria y ayuden a conectarlos con los servicios de salud física según sea necesario para abordar cualquier afección aguda o crónica.

LifeWorks NW es una de las 12 clínicas en Oregón que pasaron por un largo proceso para obtener la certificación CCBHC cuando el modelo se lanzó por primera vez en 2017 como piloto de Medicaid en ocho estados. LifeWorks NW brinda servicios de salud mental y adicciones de calidad y culturalmente receptivos y atención médica física integrada a lo largo de toda la vida en los condados de Washington, Clackamas y Multnomah. Su condición de CCBHC y la financiación que conlleva le han permitido ampliar enormemente servicios como el Equipo de Respuesta Rápida que de otro modo no serían reembolsables según los modelos de pago estándar.

Para clientes como Michael, esos servicios pueden marcar la diferencia.

Actualmente, LifeWorks NW es una de las casi 150 clínicas comunitarias de salud conductual (CCBHC, por sus siglas en inglés) certificadas por el estado en 12 estados. Además, existen más de 350 clínicas en 37 estados y territorios que han recibido subvenciones federales temporales y de duración limitada para iniciar actividades de CCBHC. El interés en este modelo está creciendo, y la reciente autorización de hasta 10 nuevos estados para participar en el programa piloto cada dos años significa que las CCBHC podrían estar presentes en todo el país en los próximos 10 años^.

¿Por qué el modelo CCBHC?

Para comprender el origen del modelo CCBHC, resulta útil hacer un breve repaso histórico. Los centros comunitarios de salud mental (CMHC, por sus siglas en inglés) del país se establecieron en 1963 en virtud de la última ley promulgada por el presidente John F. Kennedy. Concebidos como «un enfoque y una atención totalmente nuevos para las personas con enfermedades mentales», estos proveedores comunitarios se diseñaron como una alternativa a los hospitales psiquiátricos, conocidos por confinar a personas con enfermedades mentales graves en entornos «anticuados» y «superpoblados», a la vez que proporcionaban un tratamiento deficiente y, a menudo, perjudicial. En contraste, argumentaban sus defensores, los recién creados CMHC ofrecerían tratamiento y servicios de apoyo a las personas que vivían en sus propias comunidades, con una atención basada en los últimos avances médicos. En última instancia, esto permitiría el cierre de hospitales psiquiátricos costosos e ineficaces y ofrecería a las personas con enfermedades mentales la oportunidad de prosperar en sus comunidades^.

^{Lamentablemente, si bien las décadas siguientes trajeron consigo} un aumento en el cierre de hospitales psiquiátricos, nunca se materializó un aumento similar en los recursos para la atención comunitaria.⁴ Muchas personas con las afecciones más graves tuvieron dificultades para acceder a la atención, ^⁵ mientras que la falta de vivienda, el desempleo y la pobreza aumentaron.⁶ Algunos ex pacientes de hospitales estatales “comenzaron a entrar y salir de entornos de atención aguda o a migrar a cárceles, prisiones, albergues para personas sin hogar y entornos similares, una tendencia que se conoce como ‘transinstitucionalización’”. ^⁷

La aprobación por el Congreso de la Ley de Sistemas de Salud Mental en 1980 intentó “enderezar el rumbo”⁸ con una inyección de fondos para los CMHC, aumentada con servicios de apoyo comunitario. Sin embargo, esta ley histórica fue derogada casi por completo por el Congreso posterior mediante la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1981, promulgada por el presidente Reagan. Al año siguiente, los fondos federales para los CMHC se trasladaron a un programa de subvenciones en bloque para la salud mental, que tenía un límite cada año y se canalizaba a través de los departamentos estatales de salud mental.⁹

Desde entonces, la financiación federal para la Subvención en Bloque para la Salud Mental y su programa paralelo, la Subvención en Bloque para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias, no ha seguido el ritmo de la creciente necesidad de atención. ¹⁰ Aunque Medicaid se ha convertido en el mayor pagador de servicios de salud mental y tratamiento de abuso de sustancias, ¹¹ el reembolso de Medicaid para los servicios de salud conductual está muy por debajo del pago de servicios médicos/quirúrgicos comparables, ¹² lo que deja a los proveedores comunitarios con una financiación muy insuficiente y, con frecuencia, incapaces de satisfacer la totalidad de las necesidades de atención en sus comunidades.

La inaccesibilidad y el alto costo del tratamiento se citan constantemente entre las principales razones por las que las personas no reciben atención.^¹³ La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) informa que solo el 47.2 por ciento de los adultos estadounidenses con alguna enfermedad mental recibieron tratamiento de salud mental en 2021. Entre los adultos con una enfermedad mental grave, el 65.4 por ciento recibió tratamiento, una cifra mejor, pero que aún refleja que más de 3 de cada 10 estadounidenses que realmente necesitan atención no accedieron a ella. La situación es aún peor para quienes viven con un trastorno por consumo de sustancias: solo 4.1 millones de los 43.7 millones de estadounidenses mayores de 12 años que necesitaban tratamiento por consumo de sustancias lo recibieron en 2021.^¹⁴

Las personas cuyos problemas de salud mental o consumo de sustancias no reciben tratamiento con demasiada frecuencia terminan en hospitales y salas de urgencias por afecciones o complicaciones que podrían haberse abordado de manera más eficaz en etapas tempranas de la enfermedad. La falta de capacidad de atención comunitaria ha contribuido a la "hospitalización prolongada", en la que los pacientes permanecen más tiempo del médicamente necesario en un hospital o sala de urgencias porque no existe un entorno de atención adecuado al que puedan ser dados de alta. Esto limita la disponibilidad de camas para otras personas que las necesitan y supone una carga adicional para el personal clínico y de urgencias. Según el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, "el estrés generado por la hospitalización prolongada de pacientes psiquiátricos puede provocar problemas a largo plazo para los médicos, incluyendo mayores niveles de frustración y agotamiento" ¹⁵ , pero el problema no se limita a los médicos. Las enfermeras y demás personal de hospitales y salas de urgencias experimentan desafíos similares y tienen la misma probabilidad de sufrir angustia y daño moral en estas condiciones. ¹⁶

Mientras tanto, los proveedores comunitarios se enfrentan a un sistema de financiación fragmentado que no apoya ni incentiva plenamente los servicios integrales oportunos, la coordinación de la atención ni la gestión de la salud poblacional. Los proveedores comunitarios de salud mental y tratamiento de adicciones trabajan incansablemente para reunir financiación de múltiples fuentes públicas y privadas con el fin de ofrecer la atención más reciente basada en la evidencia. Sin embargo, el alcance y la calidad de los servicios varían de una comunidad a otra, lo que crea desigualdades y deja a los pacientes y a los socios del sistema de salud con incertidumbre sobre qué esperar de los socios de derivación. La grave escasez de personal¹⁷ ^ha contribuido a largos tiempos de espera para la atención, que se extienden hasta 48 días en promedio en los centros comunitarios de salud mental.¹⁸ Dado que las tasas de reembolso de Medicaid son demasiado bajas para sustentar salarios competitivos, las clínicas informan de la pérdida de personal a manos de otros empleadores que ofrecen mejores salarios, como supermercados, restaurantes de comida rápida, bancos y el sector de la hostelería.¹⁹ ^Y sin un estatus definido en la legislación federal, las iniciativas para apoyar al resto del sistema de atención médica con la adopción de tecnología y otros esfuerzos de modernización a menudo pasan por alto a los proveedores de salud conductual, ^{²⁰ lo que les dificulta compartir datos electrónicos y participar en sistemas de pago basados ​​en el} valor.²¹

En medio de estos problemas, el modelo CCBHC surgió en 2014. La Ley de Protección del Acceso a Medicare ²² estableció un nuevo programa piloto de Medicaid que articuló, por primera vez desde 1963, una definición federal para proveedores de salud mental y uso de sustancias con base en la comunidad que ofrecen atención ambulatoria integral. Esta definición, que se detalló aún más en la guía de SAMHSA (actualizada en 2023), ²³ estableció nuevos requisitos sustanciales para las clínicas con el fin de:

• ampliar el alcance de los servicios que ofrecen;
• colaborar proactivamente con poblaciones desatendidas y desatendidas para reducir las necesidades insatisfechas de atención;
• garantizar que las personas reciban servicios de alta calidad basados ​​en evidencia; y
• mejorar la coordinación y la conectividad entre los sectores de salud.

Los CCBHC deben atender a cualquier persona que necesite atención, independientemente de su diagnóstico, capacidad de pago o lugar de residencia. Deben cumplir con los estándares relacionados con la puntualidad del acceso, incluido el acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a los servicios de crisis brindados por equipos móviles. Están sujetos a requisitos de presentación de informes de calidad destinados a garantizar la rendición de cuentas por los servicios y resultados.

A cambio, las clínicas que califican reciben una tasa de pago combinada diaria o mensual de Medicaid calculada para cubrir sus costos de ampliar los servicios y llegar a nuevas poblaciones. Esta tasa de pago, conocida como sistema de pago prospectivo de Medicaid o PPS, brinda a los CCBHC flexibilidad para dedicar recursos a una amplia variedad de actividades que tradicionalmente no se pueden facturar según el modelo de seguro médico, pero que se sabe que mejoran la participación de los clientes en la atención y su salud. resultados. Por primera vez, las clínicas participantes tienen una fuente continua y sostenible de financiamiento federal para apoyar a los clientes durante las transiciones de atención, identificar y llegar a personas en riesgo en sus comunidades, aprovechar la tecnología para ampliar su alcance y participar en una colaboración activa con el sector de la salud. socios.

El programa piloto original de ocho estados se amplió a dos estados adicionales en 2020 mediante la Ley CARES. ²⁴ Otros dos estados han implementado el modelo de forma independiente en Medicaid fuera del programa piloto, y 15 estados están actualmente en un proceso de un año para planificar sus programas CCBHC y solicitar su participación en el programa piloto. Mientras tanto, un programa de subvenciones administrado por SAMHSA ofrece financiación temporal para apoyar a cientos de clínicas individuales en todo el país en el desarrollo de servicios y actividades CCBHC. Más recientemente, el Congreso abrió la participación en el programa piloto a todos los estados en los próximos años. ²⁵ Hoy en día, existen cerca de 150 CCBHC certificados, junto con más de 350 beneficiarios de subvenciones similares a los CCBHC. En conjunto, operan en 49 estados y territorios, atendiendo a aproximadamente 2.1 millones de personas. ²⁶

Los resultados han sido transformadores: las clínicas han ampliado su personal, aumentado la variedad de servicios que ofrecen, extendido la prestación de atención a comunidades fuera de sus instalaciones físicas y colaborado con socios de maneras innovadoras, lo que en última instancia contribuye a una mejora sustancial de la atención para sus pacientes. ²⁷ Los efectos van más allá del bienestar mental, ya que los CCBHC están mejor posicionados para ayudar a sus pacientes a abordar todas sus necesidades de salud. Como nuestro equipo escucha con frecuencia del personal de las clínicas que participan en este modelo, su flexibilidad financiera les permite brindar apoyo a los pacientes de maneras que antes eran imposibles. Dicho de otro modo, como señaló el New York Times en un editorial reciente sobre el desarrollo de los CCBHC: «La solución a la crisis de salud mental en Estados Unidos ya existe». ²⁸

Los CCBHC prestan servicios a pacientes y comunidades

El modelo CCBHC ha permitido a los participantes de la demostración transformar la forma en que brindan atención, mejorando la salud y el bienestar del paciente, pero esa no es la única área donde sus resultados son mensurables. Los CCBHC también aportan beneficios significativos a las comunidades a las que sirven, especialmente al ayudar a reducir la presión sobre los sistemas de salud y los profesionales de la salud abrumados, y funcionan porque permiten que cada clínica dedique recursos a las necesidades de sus comunidades específicas.

Los CCBHC ayudan a aliviar la carga de los hospitales y los departamentos de emergencia

La utilización de servicios de hospitalización y urgencias suele ocurrir cuando las personas experimentan una crisis de salud mental o de consumo de sustancias; sin embargo, las investigaciones indican que la gran mayoría de estas personas no requieren tratamiento hospitalario y podrían recibir ayuda eficaz en niveles de atención menos intensivos. Por ejemplo, una década de datos de Georgia reveló que solo el 14 % de las personas atendidas por un equipo móvil de crisis, un servicio de urgencias o un centro de crisis presentaban necesidades clínicas que requerían tratamiento hospitalario. ²⁹

El modelo CCBHC ofrece mejores oportunidades para involucrar a los clientes en un tratamiento temprano, efectivo y comunitario que reduce su necesidad de atención hospitalaria y de emergencia. Amplía el continuo de respuesta a crisis al requerir que los CCBHC garanticen que todos los miembros de la comunidad tengan acceso a atención de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, incluyendo respuesta móvil a crisis, estabilización de crisis y otros tipos de intervención de emergencia. Además, todos los CCBHC deben establecer asociaciones de coordinación de atención con hospitales y departamentos de emergencia locales. Estas asociaciones están diseñadas para reducir la permanencia psiquiátrica en unidades de emergencia y hospitalización, mejorar las transiciones de atención y reducir los reingresos hospitalarios al garantizar que las personas no queden desatendidas al ser dadas de alta, ya sea que hayan sido ingresadas por problemas de salud mental o uso de sustancias o por problemas de salud física, como fue el caso de Michael. Con sus socios hospitalarios, los CCBHC han adoptado una variedad de enfoques. Entre ellos: el 50 por ciento informa que ha implementado un sistema de notificación en el que los CCBHC son informados cuando un cliente es ingresado por cualquier motivo o dado de alta y pueden realizar el seguimiento correspondiente; El 42 por ciento ha establecido modelos de telesalud en los que el personal de CCBHC brinda consultas, evaluaciones u otro tipo de apoyo a pacientes hospitalizados y de urgencias; y el 20 por ciento informa que ha ubicado personal de CCBHC en un departamento de urgencias para realizar evaluaciones de riesgo, proporcionar derivaciones y/o enlaces a la atención, u ofrecer apoyo entre pares para ayudar a los pacientes a desenvolverse en la experiencia hospitalaria/de urgencias y en el proceso de alta. ³⁰ En conjunto, estas intervenciones no solo mejoran el acceso de los pacientes al tratamiento, sino que también alivian la carga de trabajo del personal hospitalario sobrecargado.

Para medir y garantizar la eficacia de sus colaboraciones, las clínicas y los estados que participan en el programa piloto federal CCBHC deben informar sobre la puntualidad del seguimiento posterior a la hospitalización/urgencias para las visitas relacionadas con la salud mental, y las clínicas que participan en el programa de subvenciones CCBHC deben realizar un seguimiento de los cambios en la utilización de los servicios hospitalarios y de urgencias por parte de los pacientes. ³¹ SAMHSA informa que, entre los beneficiarios de las subvenciones CCBHC, a julio de 2022, los pacientes habían experimentado una reducción del 72 % en las hospitalizaciones y una reducción del 69 % en las visitas a urgencias durante el período comprendido entre la admisión individual y la reevaluación más reciente (al menos seis meses). ³² De manera similar, en un estudio de 2021, cuatro estados participantes en el programa piloto CCBHC proporcionaron datos que mostraban una reducción en la utilización de niveles superiores de atención, incluidas las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, a través del programa CCBHC. Cabe destacar que los estados informaron de las reducciones incluso cuando aumentaron sustancialmente el número de personas atendidas, muchas de las cuales tenían necesidades previas no satisfechas y, a menudo, presentaban necesidades más complejas de salud mental, consumo de sustancias y/o salud física. ³³

Los resultados han sido aún más impresionantes en algunos CCBHC. Como parte de la implementación de su CCBHC entre 2015 y 2017, GRAND Mental Health en Oklahoma implementó un nuevo modelo de respuesta a crisis diseñado para evitar la intervención policial y la hospitalización psiquiátrica de las personas en crisis. GRAND Mental Health abrió varias unidades nuevas de estabilización de crisis en su área de servicio de 12 condados en la zona rural del noreste de Oklahoma. Cada persona que salió de la unidad de estabilización de crisis se llevó a casa una tableta equipada exclusivamente para ofrecer acceso gratuito a apoyo de salud conductual las 24 horas del día. También se proporcionaron tabletas a los agentes del orden para que pudieran conectarse con profesionales de la salud mental según fuera necesario durante las llamadas. Al conectar a las personas en crisis con apoyo inmediato de telesalud conductual, ofrecerles un centro disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para observación y atención presencial, y brindar apoyo clínico a las personas durante los encuentros con las fuerzas del orden, GRAND logró reducir las hospitalizaciones psiquiátricas en un 93.1 % y eliminar la utilización de hospitalizaciones en 2021. ³⁴

Ampliar el acceso a la atención ha demostrado ser particularmente importante en las comunidades rurales, que con frecuencia carecen de una atención integral y continua. Un estudio reciente del programa CCBHC de Oregón encontró que el acceso a los servicios comunitarios aumentó un 30.6 por ciento en los CCBHC rurales y remotos durante el período de estudio, en contraste con una disminución del 4.2 por ciento en el acceso entre un grupo de comparación de clínicas que no estaban certificadas como CCBHC. ³⁵ Estas ampliaciones de acceso se producen al mismo tiempo que los hospitales rurales están bajo una presión creciente. ³⁶ Al reducir el uso evitable de hospitales por parte de pacientes psiquiátricos, el modelo CCBHC tiene el potencial de eliminar una fuente de estrés en los hospitales más afectados de nuestra nación.

Los CCBHC ayudan a aliviar la escasez de mano de obra

La ampliación del acceso y la reducción de las hospitalizaciones se han debido en gran medida a la capacidad de los CCBHC para mejorar la contratación y retención de personal tras la implementación. El Consejo Nacional para el Bienestar Mental descubrió en una encuesta reciente que los CCBHC contrataron un promedio de 27 nuevos empleados por clínica, lo que representa una expansión del 13 % con respecto a los niveles de personal anteriores. ³⁷

Los especialistas en apoyo entre pares —personas con experiencia vivida capacitadas para brindar servicios de apoyo no clínicos— son el tipo de personal recién contratado más común en los CCBHC. Son esenciales para el modelo porque brindan apoyo y divulgación fundamentales para ayudar a que los clientes se mantengan comprometidos con el tratamiento y tengan el control de su salud. Los especialistas en apoyo entre pares contribuyen a transformar la cultura de práctica en los CCBHC al centrarse en llegar a los clientes conectando a través de la experiencia vivida, a menudo con personas que de otro modo no habrían buscado atención. Un administrador de clínica en Oregón calificó esto como un desarrollo “transformador” en la salud conductual porque permitió un cambio cultural: en lugar de centrarse en tratar a los clientes “cumplidores” que acuden a la clínica, los especialistas en apoyo entre pares pueden centrarse en llegar a los clientes que no acuden pero que pueden ser los que más necesitan ayuda. ³⁸

Los CCBHC también han aumentado considerablemente la contratación de proveedores de atención primaria, y el 68 por ciento de ellos informaron haber contratado enfermeras, asistentes médicos y, en algunos casos, médicos de atención primaria.^³⁹ Este personal es responsable de evaluar y monitorear las necesidades de salud física de los pacientes para garantizar que reciban atención para afecciones crónicas que con demasiada frecuencia quedan sin tratamiento cuando la atención no está integrada.

El motor de esta contratación es el modelo de financiación de los CCBHC. Tanto los CCBHC financiados con subvenciones como los financiados por Medicaid han informado que utilizan sus mayores recursos financieros para apoyar la expansión de la fuerza laboral, pero los resultados han sido más significativos entre aquellos que reciben fondos a través del sistema de pago prospectivo de Medicaid. ⁴⁰ clínicas han utilizado sus tarifas PPS diarias o mensuales agrupadas para introducir salarios competitivos, mayores niveles de personal con menor carga de casos, roles laborales revisados ​​que permiten a los clínicos ejercer al máximo de sus licencias y otros beneficios para la fuerza laboral en su modelo de práctica. Los costos asociados con estos cambios están incluidos en la fórmula que los estados utilizan para calcular la tarifa PPS de cada clínica. Esa fórmula incorpora tanto el costo total de brindar atención alineada con el modelo CCBHC como el número de encuentros diarios o mensuales para llegar a una tarifa promedio por encuentro diseñada para respaldar los costos reales de los CCBHC para atender a su población. Esto significa que, por primera vez, el pago de los CCBHC se establece en un nivel que les permite reclutar, apoyar y retener mejor a su fuerza laboral. Como informó un administrador del Centro de Salud Mental de Kansas Central,

Tenemos varios puestos vacantes, pero una vez cubiertos, mantenemos a los empleados por períodos más prolongados. Finalmente, somos más competitivos con otras agencias, puestos y escuelas de salud mental de la zona. Hemos notado un mayor interés en las prácticas profesionales, ¡tanto que no tenemos espacio para todos los estudiantes interesados! ⁴¹

Muchas CCBHC informan que estos cambios han tenido un efecto profundo en su fuerza laboral. En el Consejo Nacional, nuestro equipo escucha regularmente al personal de CCBHC que informa que disfrutan del clima de práctica de CCBHC más que otros entornos de salud conductual basados ​​en la comunidad, lo que lleva a una mejor retención. Sin las limitaciones de tiempo y las presiones financieras de facturar unidades de servicio, tienen libertad para practicar de nuevas maneras y tienen mayor flexibilidad para satisfacer las necesidades de los clientes.

Este entorno de práctica flexible también permite que los CCBHC sean un mejor recurso para sus colegas de salud en su área de servicio. Con tiempos de espera reducidos, las derivaciones pueden llegar más rápidamente. Gracias a que cuentan con personal dedicado a las alianzas comunitarias y la coordinación de la atención, además de financiamiento para tecnología que respalda el intercambio electrónico de información de salud, los CCBHC están mejor posicionados para colaborar con sus socios de atención primaria y hospitales en pacientes compartidos. ⁴²

Los CCBHC adaptan la atención a cada comunidad

Parte de lo que ayuda a que los CCBHC sean efectivos es la forma en que el modelo posiciona las necesidades del cliente —en lugar de los imperativos o limitaciones financieras— como el motor de la atención clínica. Al comienzo de su esfuerzo de implementación, los estados que participan en la demostración y las clínicas que participan en el programa de subvenciones deben completar una evaluación de necesidades de la comunidad para comprender la demografía local, las necesidades de servicio, las condiciones concurrentes, los determinantes sociales de la salud y más. ⁴³ Muchas de las decisiones de implementación de los estados y los beneficiarios de las subvenciones de los CCBHC están impulsadas por los resultados de esta evaluación de necesidades, desde los tipos de servicios de traducción de idiomas que los CCBHC deben ofrecer hasta los tipos de asociaciones que los CCBHC deben formar con otros proveedores locales de servicios sociales (como albergues para personas sin hogar o bancos de alimentos), y más.

Fundamentalmente, la evaluación de las necesidades de la comunidad debe abordar las necesidades no solo de las personas que ya están en tratamiento, sino también de los miembros de la comunidad que no reciben servicios o están insuficientemente atendidos, con énfasis en llegar a las poblaciones que históricamente han experimentado disparidades de salud. Estos hallazgos ayudan a las clínicas que planean convertirse en CCBHC a determinar los niveles y tipos de personal apropiados para su población de clientes, junto con las competencias culturales o específicas de la población que debe tener el personal. Los costos asociados con la contratación y capacitación de este personal luego se incorporan a las tarifas de pago de las clínicas. Por lo tanto, el reembolso se establece a un nivel diseñado específicamente para asegurar la cantidad y el tipo de personal adecuados para satisfacer las necesidades de la comunidad.

Esto difiere dramáticamente de un sistema tradicional de pago por servicio, donde la disponibilidad de servicios y personal está impulsada por incentivos financieros y restricciones dentro del programa de tarifas de Medicaid en lugar de por las necesidades de los clientes. Según ese sistema tradicional, normalmente hay un apoyo financiero limitado o nulo para actividades no facturables que son fundamentales para lograr resultados de salud de los clientes, como la divulgación, la participación y los esfuerzos para aprovechar los datos para identificar a los clientes de alto riesgo y gestionar la salud en todas las subpoblaciones.

Este modelo de dotación de personal centrado en el cliente, junto con la flexibilidad que ofrece un modelo de pago combinado, permite a los médicos y al personal de CCBHC priorizar las necesidades de los clientes incluso cuando los servicios o actividades quedan fuera de lo que las clínicas de salud conductual normalmente pueden ofrecer. Al mismo tiempo, el modelo CCBHC apoya y enfatiza la prestación de servicios fuera de la clínica, en horarios y lugares convenientes para quienes reciben servicios. En conjunto, estos cambios han trastocado la prestación de servicios tradicional al poner las necesidades de los clientes en primer plano.

¿Qué sigue para los CCBHC?

Gracias a la Ley Bipartidista de Comunidades Más Seguras, promulgada por el presidente Biden en junio de 2022, todos los estados tendrán la oportunidad de solicitar su participación en el programa piloto CCBHC para 2030. Si bien esto representa un éxito histórico y una expansión del programa, sin una definición de CCBHC en la legislación federal, podría quedarse solo en eso: un programa piloto con fecha de finalización. Asegurar una definición para los CCBHC en Medicaid y Medicare, al igual que ocurre actualmente con los hospitales y otros centros de atención médica, también contribuirá a garantizar la coherencia y la sostenibilidad a largo plazo de los CCBHC en todos los estados. Ahora mismo, tenemos la oportunidad de instar a nuestros representantes electos a consolidar el estatus de los CCBHC en todo el país. Para obtener más información e inscribirse en nuestra jornada de defensa de los CCBHC el 18 de octubre, visite nuestro centro de defensa ( go.aft.org/9ut ). Juntos, podemos exigir a los legisladores que garanticen la existencia de más CCBHC en todas las comunidades del país.

Los resultados son claros: los CCBHC son un punto de inflexión para mejorar el acceso a los servicios de salud mental y uso de sustancias, coordinados e integrados con los servicios sociales y de salud física, ayudando a reducir la carga de los hospitales para brindar atención a las personas que luchan con un desafío de salud mental o uso de sustancias. . Amplían el acceso a servicios integrales y brindan el enfoque de atención centrado en la persona necesario para hacer que el bienestar mental, incluida la recuperación de los desafíos del uso de sustancias, sea una realidad para todos.

---

Rebecca Farley David, MPH, es asesora principal en políticas e iniciativas especiales del Consejo Nacional para el Bienestar Mental, donde supervisa el Centro de Éxito de la Clínica Comunitaria Certificada de Salud Conductual. Connor McKay es director de comunicaciones y relaciones públicas del Consejo Nacional para el Bienestar Mental.

*El nombre, la edad y el diagnóstico de salud mental del cliente se han modificado para proteger su privacidad. ( volver al artículo )

^† Las demostraciones son proyectos llevados a cabo y patrocinados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que ponen a prueba nuevas formas de prestar y financiar la atención médica; la demostración CCBHC está supervisada por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias en colaboración con CMS. ( volver al artículo )

Notas finales

1. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios para el Programa de Demostración para Mejorar los Centros Comunitarios de Salud Mental y para Establecer Clínicas Comunitarias Certificadas de Salud Conductual (Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 2022), samhsa.gov/sites/default/files/programs_campaigns/ccbhc-criteria.pdf.

2. Ley bipartidista de comunidades más seguras, S.2938, 25 de junio de 2022, congress.gov/bill/117th-congress/senate-bill/2938.

3. J. Kennedy, “Mensaje especial al Congreso sobre la enfermedad mental y el retraso mental, 5 de febrero de 1963”, American Presidency Project, presidency.ucsb.edu/documents/special-message-the-congress-mental-illness-and-mental-retardation.

4. R. Frank y S. Glied, Mejor pero no del todo bien: Política de salud mental en los Estados Unidos desde 1950 (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2006).

5. Frank y Glied, Mejor pero no bien.

6. T. Insel, Sanación: Nuestro camino de la enfermedad mental a la salud mental (Nueva York: Penguin Press, 2022).

7. D. Pinals y D. Fuller, Más allá de las camas: El papel vital de un continuo completo de atención psiquiátrica (Alexandria, VA y Arlington, VA: Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental y el Centro de Defensa del Tratamiento), 9, treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/beyond-beds.pdf.

8. Insel, Curación , 35.

9. Insel, Sanación.

10. Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alcohol y Drogas, “Subvención en bloque para la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias (SAPT)”, febrero de 2021, nasadad.org/wp-content/uploads/2019/03/SAPT-Block-Grant-Fact-Sheet-Feb.-2021-FINAL.pdf ; y J. Miller, Demasiado significativo para fracasar: La importancia de las agencias estatales de salud conductual en la vida diaria de los estadounidenses con enfermedades mentales, para sus familias y para sus comunidades (Alexandria, VA: Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental, 2012), nasmhpd.org/sites/default/files/Too%20Significant%20To%20Fail_0.pdf.

11. Medicaid, “Servicios de salud conductual”, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, medicaid.gov/medicaid/benefits/behavioral-health-services/index.html.

12. S. Melek, S. Davenport y T. Gray, Adicción y salud mental frente a salud física: crecientes disparidades en el uso de la red y el reembolso a los proveedores (Hockessin, DE: Mental Health Treatment and Research Institute, 19 de noviembre de 2019), milliman.com/-/media/milliman/importedfiles/ektron/addictionandmentalhealthvsphysicalhealthwideningdisparitiesinnetworkuseandproviderreimbursement.ashx.

13. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, “Más de 4 de cada 10 adultos estadounidenses que necesitaban atención para el consumo de sustancias y la salud mental no recibieron tratamiento”, thenationalcouncil.org/news/more-than-4-in-10-us-adults-who-needed-substance-use-and-mental-health-care-did-not-get-treatment.

14. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Encuesta Nacional Anual sobre el Uso de Drogas y la Salud de 2021 (Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 4 de enero de 2023), samhsa.gov/data/report/2021-nsduh-annual-national-report.

15. J. Simon et al., “El impacto de los pacientes psiquiátricos hospitalizados en el servicio de urgencias: alcance, impacto y soluciones propuestas; un documento informativo”, American College of Emergency Physicians, octubre de 2019, acep.org/globalassets/new-pdfs/information-and-resource-papers/the-impact-of-psychiatric-boarders-on-the-emergency-department.pdf.

16. Carta del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia y otros al Presidente Biden, 7 de noviembre de 2022, acep.org/globalassets/new-pdfs/advocacy/emergency-department-boarding-crisis-sign-on-letter-11.07.22.pdf.

17. Administración de Recursos y Servicios de Salud, “Áreas con escasez de personal sanitario”, Resumen nacional: Salud mental, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 21 de febrero de 2023, data.hrsa.gov/topics/health-workforce/shortage-areas.

18. Joy Fruth, consultora líder en cambio de procesos, MTM Services, entrevista realizada por Rebecca Farley David y Connor McKay, mayo de 2021. Datos extraídos del análisis de MTM Services de 10,000 1,000 diagramas de flujo de protocolos de acceso a la atención recopilados de 47 centros comunitarios de salud mental involucrados en iniciativas para medir y Reducir los tiempos de espera para recibir atención en XNUMX estados de EE. UU.

19. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022: Ampliación del Acceso a la Atención Integral e Integrada de Salud Mental y Uso de Sustancias (Washington, DC: 2022), thenationalcouncil.org/wp-content/uploads/2022/10/2022-CCBHC-Impact-Report.pdf.

20. Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental, “Tecnología de la Información Sanitaria (HIT) y el Sistema Público de Salud Mental”, diciembre de 2010, nasmhpd.org/sites/default/files/HIT_Policy_Brief.pdf.

21. M. Bailey, R. Matulis y K. Brykman, Participación de los proveedores de salud conductual en los modelos de pago basados ​​en el valor de Medicaid: un análisis del entorno y consideraciones políticas (Hamilton, NJ y Washington, DC: Center for Health Care Strategies y el National Council for Behavioral Health), chcs.org/media/behavioral-health-provider-participation-in-medicaid-value-based-payment-models-an-environmental-scan-and-policy-considerations.pdf.

22. Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014, Ley Pública No. 113-93, 1 de abril de 2014, congress.gov/113/plaws/publ93/PLAW-113publ93.pdf.

23. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios de Certificación de Clínicas Comunitarias Certificadas de Salud Conductual (CCBHC) (Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, marzo de 2023), samhsa.gov/sites/default/files/ccbhc-criteria-2023.pdf.

24. Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica ante el Coronavirus, Ley Pública No. 116-136, 27 de marzo de 2020, congress.gov/116/plaws/publ136/PLAW-116publ136.pdf.

25. Ley Bipartidista de Comunidades Más Seguras, Ley Pública No. 117-159, 25 de junio de 2022, congress.gov/117/plaws/publ159/PLAW-117publ159.pdf.

26. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022 , 4 y 6.

27. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022 ; y Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Transformando los Sistemas Estatales de Salud Conductual (Washington, DC: febrero de 2022), thenationalcouncil.org/wp-content/uploads/2022/02/Transforming-State-Behavioral-Health-Systems.pdf.

28. X. Opiyo, “La solución a la crisis de salud mental de Estados Unidos ya existe”, New York Times , 4 de octubre de 2022, nytimes.com/2022/10/04/opinion/us-mental-health-community-centers.html.

29. E. Broadway y D. Covington, Un sistema integral de crisis: Poner fin a los ingresos innecesarios en urgencias y a los arrestos asociados con enfermedades mentales , Evaluación n.º 5 (Alexandria, VA: Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental, agosto de 2018), dls.virginia.gov/groups/mhs/NASMHPD.pdf.

30. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022.

31. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios de Certificación de Clínicas Comunitarias Certificadas de Salud Conductual (CCBHC) ; y Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, “Sistema de Responsabilidad y Reporte de Desempeño de SAMHSA (SPARS): Herramienta de Servicios”, OMB No. 0930-0285, Centro de Servicios de Salud Mental, agosto de 2022, spars.samhsa.gov/sites/default/files/2022-09/CMHSNOMSToolEnglish.pdf.

32. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: Justificación de las estimaciones para los Comités de Asignaciones , Año Fiscal 2024 (Rockville, MD: 2022), samhsa.gov/sites/default/files/samhsa-fy-2024-cj.pdf , 141.

33. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Transformación de los Sistemas Estatales de Salud Conductual.

34. J. Bronson y L. Washington, Una evaluación del modelo de red de acceso a respuesta a demanda de Grand (modelo GRAND): evidencia de resultados efectivos (Nowata, OK: GRAND Mental Health, junio de 2022), nri-inc.org/media/qa2k0wdf/grand-model-evaluation_june2022_v2.pdf.

35. N. Wallace et al., Evaluación del programa de clínicas comunitarias certificadas de salud conductual de Oregón (CCBHC) (Salem, OR: Autoridad de Salud de Oregón, Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, Escuela de Salud Pública de la Universidad Estatal de Portland, 26 de enero de 2023), oregon.gov/oha/HSD/BHP/Documents/CCBHC-Evaluation-Final-Report.pdf.

36. Asociación Estadounidense de Hospitales, El cierre de hospitales rurales amenaza el acceso: soluciones para preservar la atención en las comunidades locales (Washington, DC: septiembre de 2022), aha.org/system/files/media/file/2022/09/rural-hospital-closures-threaten-access-report.pdf.

37. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022.

38. Wallace et al., Evaluación del programa de clínicas comunitarias de salud conductual certificadas de Oregón (CCBHC).

39. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022.

40. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022.

41. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022 , 12.

42. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de Impacto del CCBHC 2022.

43. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios de Certificación de Clínica Comunitaria Certificada de Salud Conductual (CCBHC).

[ilustraciones: Kim Salt]