Cuidar de la persona en su totalidad

MMiguel,* un hombre de 43 años que padecía un trastorno esquizoafectivo estaba controlando con éxito su enfermedad mental mediante un tratamiento ambulatorio regular. Pero no les había dicho a sus médicos de salud mental que tenía una enfermedad cardíaca, o que la tenía. no tener un médico de atención primaria. Su equipo de atención sabía que carecía de vivienda permanente y que entraba y salía de diferentes situaciones de vida en el área de Portland, lo que sólo podía empeorar las cosas. Sin acceso a atención médica física regular, pronto comenzó a visitar el departamento de emergencias (DE) por cada incidente relacionado con el corazón.

Cada vez que iba al servicio de urgencias, salía con una derivación a un cardiólogo. Pero, en gran parte debido a su situación de vivienda y a la falta de atención primaria, nunca estuvo conectado a los servicios especializados que podrían haber cambiado el curso de su enfermedad. La situación siguió empeorando, hasta que pronto visitó el servicio de urgencias dos veces al mes. Los trabajadores del hospital le brindaron la mejor atención posible mientras estuvo con ellos, solo para verlo readmitido una y otra vez... y otra vez.

En un escenario típico, es posible que Michael nunca hubiera tenido acceso a la atención cardíaca que necesitaba. Con demasiada frecuencia, pacientes como Michael caen al margen de nuestro sistema de atención médica fragmentado y sobrecargado, y utilizan continuamente los servicios de urgencias o los hospitales para crisis de salud que podrían evitarse con un acceso oportuno a servicios ambulatorios especializados y al manejo de enfermedades crónicas. En el peor de los casos, su enfermedad cardíaca no tratada podría haberlo matado; sería uno de los millones de estadounidenses que padecen enfermedades mentales graves cuyas vidas se ven truncadas debido a problemas de salud física no tratados.

Pero Michael tuvo la ventaja de ser cliente de LifeWorks NW, una clínica de salud mental que pone a prueba un nuevo modelo de prestación de atención en el marco de la demostración de la Clínica Comunitaria Certificada de Salud Conductual (CCBHC).^† Como CCBHC recién creada, con financiación mejorada diseñada para transformar la prestación de servicios, LifeWorks NW tenía las estrategias y los conocimientos para ayudar. El equipo de respuesta rápida de LifeWorks NW detectó las frecuentes visitas al servicio de urgencias de Michael e intervino para intervenir.

El equipo de respuesta rápida de LifeWorks NW es solo una de las muchas innovaciones respaldadas por el modelo CCBHC. Es un equipo móvil de tres médicos con nivel de maestría cuyo único propósito es conectarse con clientes que han sido hospitalizados o atendidos en el servicio de urgencias y evitar que sean readmitidos. Con acceso a un sistema electrónico que rastrea el uso del hospital y del servicio de urgencias en tiempo real, el equipo puede identificar a los clientes que lo necesitan, coordinarse con el personal del hospital, comunicarse directamente con los clientes para ayudarlos a navegar su tiempo en el hospital o el servicio de urgencias y obtenerles acceso. a los servicios de salud ambulatorios adecuados al momento del alta, incluidos servicios comunitarios de salud mental, atención primaria y servicios especializados como cardiología. El equipo también puede ayudar a los clientes a abordar factores sociales de salud insatisfechos, como la falta de alimentos o la exposición al frío, que con demasiada frecuencia los empujan a los servicios de urgencias cuando no hay otro lugar adonde ir.

Después de que el Equipo de Respuesta Rápida se conectara con Michael, lo ayudaron a programar y asistir a su cita de derivación con el cardiólogo. Con el apoyo de los coordinadores de atención y los especialistas de extensión de Lifeworks NW, pudo mudarse a una vivienda con apoyo y atención primaria disponible en el lugar. A través de la farmacia del sitio de LifeWorks NW, Michael tuvo acceso conveniente a los medicamentos que necesitaba. Su enfermedad cardíaca comenzó a estar bajo control. El resultado: Michael pasó de dos visitas al servicio de urgencias por mes a dos visitas en total en los siguientes seis meses: una reducción del 83 por ciento. Con toda probabilidad, el equipo de LifeWorks NW había ayudado a salvar la vida de Michael.

¿Qué es un CCBHC?

Los CCBHC son clínicas que cumplen con criterios federales definidos para una atención integral de salud mental y uso de sustancias basada en evidencia que está coordinada e integrada con atención primaria, hospitales y otros socios. El modelo CCBHC reconoce que el verdadero bienestar va más allá de abordar las necesidades de salud conductual o física para atender a la persona en su totalidad. Utilizando personal con la capacitación adecuada, los CCBHC deben proporcionar nueve servicios básicos: servicios de crisis; planificación del tratamiento; detección, evaluación, diagnóstico y evaluación de riesgos; servicios ambulatorios de salud mental y uso de sustancias; gestión de casos específica; detección y seguimiento de atención primaria para pacientes ambulatorios; atención de salud mental comunitaria para veteranos; servicios de asesoramiento y apoyo familiar y de pares; y servicios de rehabilitación psiquiátrica. Deben ofrecer acceso a la atención en horarios y lugares convenientes para quienes reciben servicios, incluso brindando servicios fuera de las cuatro paredes de la clínica, sin dejar de cumplir con los estándares de acceso oportuno a la atención. Los CCBHC también deben realizar actividades de apoyo centradas en el cliente y la familia (por ejemplo, la coordinación de la asistencia de transporte y vivienda que recibió Michael) que no son facturables según los sistemas de pago típicos, pero que son fundamentales para abordar todo el espectro de necesidades de cada cliente. Deben llegar a las comunidades para interactuar con personas vulnerables o de alto riesgo y brindarles atención. Otros criterios se relacionan con la estructura organizacional, incluidos los requisitos de que los miembros de la comunidad a la que sirven sean parte de la junta directiva de CCBHC y especifican los estándares de informes de calidad estatales y nacionales ante los cuales los CCBHC serán responsables.¹ Es importante destacar que, dada la alta prevalencia de afecciones de salud física y mental concurrentes, se espera que los CCBHC monitoreen los indicadores básicos de salud física de los clientes, los evalúen para detectar cualquier necesidad o barrera relacionada con el acceso a la atención primaria y ayuden a conectarlos con los servicios de salud física, según sea necesario. necesario para abordar cualquier condición aguda o crónica.

LifeWorks NW es una de las 12 clínicas en Oregón que pasaron por un largo proceso para obtener la certificación CCBHC cuando el modelo se lanzó por primera vez en 2017 como piloto de Medicaid en ocho estados. LifeWorks NW brinda servicios de salud mental y adicciones de calidad y culturalmente receptivos y atención médica física integrada a lo largo de toda la vida en los condados de Washington, Clackamas y Multnomah. Su condición de CCBHC y la financiación que conlleva le han permitido ampliar enormemente servicios como el Equipo de Respuesta Rápida que de otro modo no serían reembolsables según los modelos de pago estándar.

Para clientes como Michael, esos servicios pueden marcar la diferencia.

Hoy en día, LifeWorks NW es uno de los casi 150 CCBHC certificados por el estado en 12 estados. También hay más de 350 clínicas en 37 estados y territorios que han recibido subvenciones federales temporales por tiempo limitado para iniciar actividades de CCBHC. El interés en el modelo está creciendo y la reciente autorización de hasta 10 nuevos estados en la demostración cada dos años significa que los CCBHC podrían extenderse a todo el país en los próximos 10 años.²

¿Por qué el modelo CCBHC?

Para comprender el origen del modelo CCBHC, resulta útil hacer un breve viaje al pasado. Los centros comunitarios de salud mental del país, o CMHC, se establecieron en 1963 en virtud del último proyecto de ley promulgado por el presidente John F. Kennedy. Concebidos como “un énfasis y un enfoque completamente nuevos para la atención de los enfermos mentales”, estos proveedores comunitarios fueron diseñados como una alternativa a los hospitales psiquiátricos que se habían hecho conocidos por confinar a las personas con enfermedades mentales graves en entornos “anticuados” y “superpoblados”. al mismo tiempo que proporciona un tratamiento subóptimo y, a menudo, activamente perjudicial. Por el contrario, razonaron los defensores, los CMHC recién creados brindarían tratamiento y servicios de apoyo a personas que viven dentro de sus propias comunidades, con atención basada en los últimos avances médicos. En última instancia, esto permitiría el cierre de hospitales psiquiátricos costosos e ineficaces y ofrecería a las personas que viven con enfermedades mentales la oportunidad de prosperar en sus comunidades.³

Desafortunadamente, si bien las décadas siguientes trajeron un aumento en el cierre de hospitales psiquiátricos, nunca se materializó el aumento concomitante de recursos para la atención comunitaria.⁴ Muchas personas con las condiciones más graves tuvieron dificultades para acceder a la atención,⁵ mientras crecían la falta de vivienda, el desempleo y la pobreza.⁶ Algunos ex pacientes de hospitales estatales “comenzaron a entrar y salir de entornos de cuidados intensivos o a migrar a cárceles, prisiones, refugios para personas sin hogar y entornos similares, una tendencia que se conoce como ' transinstitucionalización.' "⁷

La aprobación por el Congreso de la Ley de Sistemas de Salud Mental en 1980 intentó “enderezar el rumbo”⁸ con una inyección de fondos para los CMHC, aumentada con servicios de apoyo comunitario. Sin embargo, esta ley histórica fue derogada casi por completo por el Congreso posterior mediante la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1981, promulgada por el presidente Reagan. Al año siguiente, los fondos federales para los CMHC se trasladaron a un programa de subvenciones en bloque para la salud mental, que tenía un límite cada año y se canalizaba a través de los departamentos estatales de salud mental.⁹

Desde entonces, la financiación federal para la Subvención en Bloque para Salud Mental y su programa paralelo, la Subvención en Bloque para Tratamiento y Prevención del Abuso de Sustancias, no ha seguido el ritmo de la creciente necesidad de atención.¹⁰  Aunque Medicaid se ha convertido en el mayor pagador de tratamientos de salud mental y abuso de sustancias,¹¹ El reembolso de Medicaid por servicios de salud conductual está muy por debajo del pago de servicios médicos/quirúrgicos comparables.¹² dejando a los proveedores comunitarios con una financiación muy insuficiente y con frecuencia incapaces de satisfacer todas las necesidades de atención en sus comunidades.

La inaccesibilidad y la inasequibilidad del tratamiento se citan sistemáticamente entre las principales razones por las que las personas no reciben atención.¹³ La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) informa que solo el 47.2 por ciento de los adultos estadounidenses con alguna enfermedad mental recibieron tratamiento de salud mental en 2021. Entre los adultos con una enfermedad mental grave, el 65.4 por ciento recibió tratamiento; mejor, pero aún refleja eso más. de 3 de cada 10 estadounidenses que realmente necesitan atención no tuvieron acceso a ella. La situación es aún peor para quienes viven con un trastorno por consumo de sustancias: solo 4.1 millones de los 43.7 millones de estadounidenses mayores de 12 años que necesitaban tratamiento por consumo de sustancias lo recibieron en 2021.¹⁴

Las personas cuyas afecciones de salud mental o uso de sustancias no reciben tratamiento con demasiada frecuencia terminan en hospitales y urgencias por afecciones o complicaciones que podrían haberse abordado de manera más eficaz en una etapa más temprana del curso de la enfermedad. La falta de capacidad de atención comunitaria ha contribuido al "internado", en el que los pacientes permanecen más tiempo del necesario desde el punto de vista médico en un hospital o servicio de urgencias porque no existe un entorno de atención adecuado al que puedan ser dados de alta. Esto limita la disponibilidad de camas para otras personas que las necesitan y supone una carga adicional para los médicos y el personal del hospital y del servicio de urgencias. Según el Colegio Americano de Médicos de Emergencia, “el estrés creado por el internamiento de pacientes psiquiátricos puede provocar problemas a largo plazo para los médicos, incluidos niveles crecientes de frustración y agotamiento”.¹⁵—Pero el problema no se limita a los médicos. Las enfermeras y otro personal de hospitales y servicios de urgencias enfrentan desafíos comparables y tienen la misma probabilidad de experimentar angustia y daño moral en estas condiciones.¹⁶

Mientras tanto, los proveedores comunitarios luchan con un sistema de financiamiento fracturado que no respalda ni incentiva plenamente los servicios integrales oportunos, la coordinación de la atención y la gestión de la salud de la población. Los proveedores comunitarios de salud mental y uso de sustancias trabajan incansablemente para reunir fondos de múltiples fuentes públicas y privadas para brindar la atención más reciente basada en evidencia. Sin embargo, el alcance y la calidad de los servicios varían de una comunidad a otra, lo que crea inequidades y deja a los clientes y socios del sistema de salud sin saber qué esperar de los socios de referencia. Grave escasez de mano de obra¹⁷ han contribuido a que los tiempos de espera para recibir atención sean prolongados, llegando a 48 días en promedio en los centros de salud mental comunitarios.¹⁸ Dado que las tasas de reembolso de Medicaid son demasiado bajas para respaldar salarios competitivos, las clínicas informan que pierden personal frente a otros empleadores que ofrecen mejores salarios, como tiendas de comestibles, restaurantes de comida rápida, bancos y la industria hotelera.¹⁹ Y sin un estatus definido en la ley federal, las iniciativas para apoyar al resto del sistema de salud con la adopción de tecnología y otros esfuerzos de modernización a menudo pasan por alto a los proveedores de salud conductual.²⁰ dejándolos luchando para compartir datos electrónicos y participar en sistemas de pago basados ​​en valores.²¹

En medio de estos problemas, en 2014 surgió el modelo CCBHC. La Ley de Protección del Acceso a Medicare²² estableció un nuevo programa de demostración de Medicaid que articuló, por primera vez desde 1963, una definición federal para proveedores comunitarios de salud mental y uso de sustancias que ofrecen atención ambulatoria integral. Esta definición, que se detalló con más detalle en la guía de SAMHSA (actualizada en 2023),²³ estableció nuevos requisitos sustanciales para las clínicas con el fin de

• ampliar el alcance de los servicios que ofrecen;
• colaborar proactivamente con poblaciones desatendidas y desatendidas para reducir las necesidades insatisfechas de atención;
• garantizar que las personas reciban servicios de alta calidad basados ​​en evidencia; y
• mejorar la coordinación y la conectividad entre los sectores de salud.

Los CCBHC deben atender a cualquier persona que necesite atención, independientemente de su diagnóstico, capacidad de pago o lugar de residencia. Deben cumplir con los estándares relacionados con la puntualidad del acceso, incluido el acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a los servicios de crisis brindados por equipos móviles. Están sujetos a requisitos de presentación de informes de calidad destinados a garantizar la rendición de cuentas por los servicios y resultados.

A cambio, las clínicas que califican reciben una tasa de pago combinada diaria o mensual de Medicaid calculada para cubrir sus costos de ampliar los servicios y llegar a nuevas poblaciones. Esta tasa de pago, conocida como sistema de pago prospectivo de Medicaid o PPS, brinda a los CCBHC flexibilidad para dedicar recursos a una amplia variedad de actividades que tradicionalmente no se pueden facturar según el modelo de seguro médico, pero que se sabe que mejoran la participación de los clientes en la atención y su salud. resultados. Por primera vez, las clínicas participantes tienen una fuente continua y sostenible de financiamiento federal para apoyar a los clientes durante las transiciones de atención, identificar y llegar a personas en riesgo en sus comunidades, aprovechar la tecnología para ampliar su alcance y participar en una colaboración activa con el sector de la salud. socios.

El programa de demostración original de ocho estados se amplió a dos estados adicionales en 2020 a través de la Ley CARES.²⁴ Dos estados adicionales han implementado el modelo de forma independiente en Medicaid fuera de la demostración, y 15 estados están actualmente pasando por un proceso de un año para planificar sus programas CCBHC y solicitar la demostración. Mientras tanto, un programa de subvenciones administrado por SAMHSA ofrece financiación temporal para ayudar a cientos de clínicas individuales en todo el país a desarrollar servicios y actividades de CCBHC. Más recientemente, el Congreso abrió la participación en la manifestación a todos los estados durante los próximos años.²⁵ Hoy en día, hay casi 150 CCBHC certificadas, junto con más de 350 beneficiarios similares a CCBHC. Juntos, operan en 49 estados y territorios, y prestan servicios a aproximadamente 2.1 millones de personas.²⁶

Los resultados han sido transformadores: las clínicas han ampliado su personal, aumentado los tipos de servicios que ofrecen, ampliando la prestación de atención en comunidades fuera de los muros de las clínicas físicas y colaborando con socios de maneras innovadoras; en última instancia, contribuyendo a mejorar enormemente la atención médica. atención en nombre de los clientes a los que sirven.²⁷ Los efectos se extienden más allá del bienestar mental, y los CCBHC están mejor posicionados para ayudar a los clientes a abordar todo el espectro de necesidades de salud. Como nuestro equipo escucha periódicamente al personal de la clínica que participa en el modelo, su flexibilidad financiera les brinda la capacidad de apoyar a los clientes de maneras que antes eran imposibles. Dicho de otra manera, como el New York Times Como señaló en un editorial reciente sobre el desarrollo de CCBHC: "La solución a la crisis de salud mental de Estados Unidos ya existe".²⁸

Los CCBHC prestan servicios a pacientes y comunidades

El modelo CCBHC ha permitido a los participantes de la demostración transformar la forma en que brindan atención, mejorando la salud y el bienestar del paciente, pero esa no es la única área donde sus resultados son mensurables. Los CCBHC también aportan beneficios significativos a las comunidades a las que sirven, especialmente al ayudar a reducir la presión sobre los sistemas de salud y los profesionales de la salud abrumados, y funcionan porque permiten que cada clínica dedique recursos a las necesidades de sus comunidades específicas.

Los CCBHC ayudan a aliviar la carga de los hospitales y los departamentos de emergencia

La utilización de servicios para pacientes hospitalizados y de urgencias ocurre con frecuencia cuando las personas experimentan una crisis de salud mental o de uso de sustancias; sin embargo, las investigaciones indican que la gran mayoría de estas personas no requieren tratamiento hospitalario y podrían recibir ayuda efectiva en niveles más bajos de atención. Por ejemplo, una década de datos de Georgia encontró que solo el 14 por ciento de las personas que fueron atendidas por un equipo móvil de crisis, un servicio de urgencias o un centro de crisis tenían necesidades clínicas que se alineaban con el tratamiento hospitalario.²⁹

El modelo CCBHC ofrece mejores oportunidades para involucrar a los clientes en un tratamiento temprano, eficaz y basado en la comunidad que reduce su necesidad de atención hospitalaria y de emergencia. Amplía la continuidad de la respuesta a las crisis al exigir que los CCBHC garanticen que todos los miembros de la comunidad tengan acceso a atención de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, incluida la respuesta móvil a las crisis, la estabilización de crisis y otros tipos de intervención de emergencia. Además, todos los CCBHC deben establecer asociaciones de coordinación de la atención con hospitales y departamentos de emergencia locales. Estas asociaciones están diseñadas para reducir el internamiento psiquiátrico en unidades de emergencia y pacientes hospitalizados, mejorar las transiciones de atención y reducir los reingresos hospitalarios al garantizar que las personas no queden desatendidas tras el alta, ya sea que hayan sido admitidas por problemas de salud mental o uso de sustancias o por problemas de salud física. problemas, como lo era Michael. Con sus socios hospitalarios, los CCBHC han adoptado diversos enfoques. Entre ellos: el 50 por ciento informa que ha implementado un sistema de notificación en el que los CCBHC son informados cuando un cliente es admitido por cualquier motivo o dado de alta y pueden realizar el seguimiento correspondiente; El 42 por ciento ha establecido modelos de telesalud en los que el personal de CCBHC brinda consultas, evaluaciones u otro tipo de apoyo a pacientes de hospitales y urgencias; y el 20 por ciento informa que han ubicado al personal de CCBHC en un departamento de emergencias para realizar evaluaciones de riesgos, proporcionar referencias y/o vínculos con la atención, u ofrecer apoyo de pares para ayudar a los pacientes a navegar la experiencia del hospital/ED y el proceso de alta.³⁰ En conjunto, estas intervenciones no sólo mejoran el acceso de los pacientes al tratamiento sino que también alivian la carga del personal hospitalario con exceso de trabajo.

Para medir y garantizar la eficacia de sus colaboraciones, las clínicas y los estados en la demostración federal de CCBHC deben informar sobre la puntualidad del seguimiento post-hospitalario/ED para visitas relacionadas con la psicología, y las clínicas en el programa de subvenciones de CCBHC deben realizar un seguimiento de los cambios en los clientes. utilización de los servicios hospitalarios y de urgencias.³¹ SAMHSA informa que entre los beneficiarios de CCBHC, a julio de 2022, los clientes habían experimentado una reducción del 72 por ciento en las hospitalizaciones y una reducción del 69 por ciento en las visitas al servicio de urgencias durante el período desde la admisión individual hasta la reevaluación más reciente (al menos seis meses).³² De manera similar, en un esfuerzo de investigación de 2021, cuatro estados demostrativos de CCBHC proporcionaron datos que mostraban una reducción en la utilización de niveles más altos de atención, incluidas las visitas al servicio de urgencias y las admisiones hospitalarias de pacientes, a través del programa CCBHC. Sorprendentemente, los estados informaron sobre las reducciones incluso cuando aumentaron sustancialmente el número de personas atendidas, muchas de las cuales tenían necesidades previas insatisfechas y, a menudo, tenían necesidades más complejas de salud mental, uso de sustancias y/o salud física.³³

Los resultados han sido aún más impresionantes en algunos CCBHC. Como parte de su implementación de CCBHC en 2015-2017, GRAND Mental Health en Oklahoma implementó un nuevo modelo de respuesta a crisis diseñado para desviar a las personas en crisis de la participación de las autoridades y de la hospitalización psiquiátrica. GRAND Mental Health abrió varias unidades nuevas de estabilización de crisis en su área de servicio de 12 condados en el noreste rural de Oklahoma. Cada individuo que salió de la unidad de estabilización de crisis regresó a casa con una tableta equipada exclusivamente para ofrecer acceso gratuito a apoyo de salud conductual a todas horas del día o de la noche. También se proporcionaron tabletas a los agentes del orden para que pudieran conectarse con profesionales de la salud mental según fuera necesario durante las llamadas. Al conectar a las personas en crisis con apoyo inmediato de telesalud de salud conductual, ofreciéndoles un centro de observación y atención en persona las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y brindando apoyo clínico a las personas durante los encuentros con las autoridades, GRAND pudo reducir las hospitalizaciones psiquiátricas en un 93.1 por ciento y eliminar la utilización de hospitales para pacientes hospitalizados en 2021.³⁴

Ampliar el acceso a la atención ha demostrado ser particularmente importante en las comunidades rurales, que con frecuencia carecen de una atención integral y continua. Un estudio reciente del programa CCBHC de Oregón encontró que el acceso a servicios comunitarios aumentó un 30.6 por ciento en los CCBHC rurales y remotos durante el período del estudio, en contraste con una disminución del 4.2 por ciento en el acceso entre un grupo de comparación de clínicas que no estaban certificadas como CCBHC.³⁵ Estas ampliaciones de acceso se producen al mismo tiempo que los hospitales rurales están sometidos a una presión cada vez mayor.³⁶ Al reducir el uso hospitalario evitable de los pacientes psiquiátricos, el modelo CCBHC tiene el potencial de eliminar una fuente de estrés en los hospitales más afectados de nuestra nación.

Los CCBHC ayudan a aliviar la escasez de mano de obra

El acceso ampliado y la reducción de las hospitalizaciones se han debido en gran parte a la capacidad de los CCBHC para mejorar la contratación y retención de personal después de la implementación. El Consejo Nacional para el Bienestar Mental encontró en una encuesta reciente que los CCBHC contrataron un promedio de 27 nuevos empleados por clínica, una expansión del 13 por ciento con respecto a los niveles de personal anteriores.³⁷

Los especialistas en apoyo entre pares (personas con experiencia vivida que están capacitadas para brindar servicios de apoyo no clínicos) son el tipo más común de personal recién contratado por los CCBHC. Son esenciales para el modelo porque brindan alcance y apoyo críticos para ayudar a mantener a los clientes involucrados en la atención y en control de su salud. Los especialistas en apoyo entre pares contribuyen a transformar la cultura de la práctica en los CCBHC con su enfoque en llegar a los clientes mediante la conexión a través de experiencias vividas, a menudo con personas que de otro modo no habrían buscado atención. El administrador de una clínica en Oregón llamó a esto un avance “transformador” en la salud conductual porque permitió un cambio cultural: en lugar de centrarse en tratar a los clientes “obedientes” que se presentan en la clínica, los especialistas en apoyo de pares pueden centrarse en llegar a los clientes que no se presenta pero quién puede ser el que más necesita ayuda.³⁸

Los CCBHC también han aumentado considerablemente la contratación de proveedores de atención primaria: el 68 por ciento de los CCBHC informaron que han contratado enfermeras, asistentes médicos y, en algunos casos, médicos de atención primaria.³⁹ Este personal es responsable de evaluar y monitorear las necesidades de salud física de los clientes para garantizar que reciban atención para afecciones crónicas de salud física que con demasiada frecuencia no se tratan cuando la atención no está integrada.

El motor de esta contratación es el modelo de financiación de las CCBHC. Tanto los CCBHC financiados con subvenciones como los financiados por Medicaid han informado que han utilizado sus mayores recursos financieros para apoyar la expansión de la fuerza laboral, pero los resultados han sido más significativos entre aquellos que reciben fondos a través del sistema de pago prospectivo de Medicaid.⁴⁰ Las clínicas han utilizado sus tarifas PPS diarias o mensuales para introducir salarios competitivos, niveles más altos de personal con menor número de casos, funciones laborales revisadas que permiten a los médicos ejercer en la cima de sus licencias y otros beneficios laborales en su modelo de práctica. Los costos asociados con estos cambios se incluyen en la fórmula que utilizan los estados para calcular la tasa de PPS de cada clínica. Esa fórmula incorpora tanto el costo total de brindar atención alineada con el modelo CCBHC como el número de visitas diarias o mensuales para llegar a una tasa promedio por visita diseñada para respaldar los verdaderos costos de atención de su población por parte de las CCBHC. Esto significa que, por primera vez, el pago de los CCBHC se fija en un nivel que les permita contratar, apoyar y retener mejor a su fuerza laboral. Como informó un administrador del Centro de Salud Mental de Kansas Central:

Tenemos varios puestos por cubrir, pero una vez cubiertos, retendremos a los empleados por períodos de tiempo más largos. Finalmente somos más competitivos con otras agencias/puestos/escuelas de salud conductual del área. ¡Hemos tenido un mayor interés en las prácticas, hasta el punto de que no tenemos espacio para todos los estudiantes interesados!⁴¹

Muchas CCBHC informan que estos cambios han tenido un efecto profundo en su fuerza laboral. En el Consejo Nacional, nuestro equipo escucha regularmente al personal de CCBHC que informa que disfrutan del clima de práctica de CCBHC más que otros entornos de salud conductual basados ​​en la comunidad, lo que lleva a una mejor retención. Sin las limitaciones de tiempo y las presiones financieras de facturar unidades de servicio, tienen libertad para practicar de nuevas maneras y tienen mayor flexibilidad para satisfacer las necesidades de los clientes.

Este entorno de práctica flexible también permite que los CCBHC sean un mejor recurso para los colegas de salud en su área de servicio. Con tiempos de espera reducidos, las referencias pueden llegar más rápidamente. Debido a que cuentan con personal dedicado a las asociaciones comunitarias y la coordinación de la atención, junto con financiamiento para tecnología que respalda el intercambio electrónico de información de salud, los CCBHC están mejor posicionados para colaborar con sus socios hospitalarios y de atención primaria en clientes compartidos.⁴²

Los CCBHC adaptan la atención a cada comunidad

Parte de lo que ayuda a que los CCBHC sean eficaces es la forma en que el modelo posiciona las necesidades de los clientes (en lugar de los imperativos o limitaciones financieros) como el motor de la atención clínica. Al comienzo de su esfuerzo de implementación, los estados que participan en la demostración y las clínicas que participan en el programa de subvenciones deben completar una evaluación de las necesidades de la comunidad para comprender la demografía local, las necesidades de servicios, las condiciones concurrentes, los determinantes sociales de la salud y más.⁴³ Muchas de las decisiones de implementación de los estados y de los beneficiarios de CCBHC están impulsadas por los resultados de esta evaluación de necesidades: desde los tipos de servicios de traducción de idiomas que los CCBHC deben poner a disposición hasta los tipos de asociaciones que los CCBHC deben formar con otros proveedores de servicios sociales locales (como refugios para personas sin hogar). o bancos de alimentos), y más.

Fundamentalmente, la evaluación de las necesidades de la comunidad debe abordar las necesidades no solo de las personas que ya están en tratamiento, sino también de los miembros de la comunidad que no reciben servicios o están insuficientemente atendidos, con énfasis en llegar a las poblaciones que históricamente han experimentado disparidades de salud. Estos hallazgos ayudan a las clínicas que planean convertirse en CCBHC a determinar los niveles y tipos de personal apropiados para su población de clientes, junto con las competencias culturales o específicas de la población que debe tener el personal. Los costos asociados con la contratación y capacitación de este personal luego se incorporan a las tarifas de pago de las clínicas. Por lo tanto, el reembolso se establece a un nivel diseñado específicamente para asegurar la cantidad y el tipo de personal adecuados para satisfacer las necesidades de la comunidad.

Esto difiere dramáticamente de un sistema tradicional de pago por servicio, donde la disponibilidad de servicios y personal está impulsada por incentivos financieros y restricciones dentro del programa de tarifas de Medicaid en lugar de por las necesidades de los clientes. Según ese sistema tradicional, normalmente hay un apoyo financiero limitado o nulo para actividades no facturables que son fundamentales para lograr resultados de salud de los clientes, como la divulgación, la participación y los esfuerzos para aprovechar los datos para identificar a los clientes de alto riesgo y gestionar la salud en todas las subpoblaciones.

Este modelo de dotación de personal centrado en el cliente, junto con la flexibilidad que ofrece un modelo de pago combinado, permite a los médicos y al personal de CCBHC priorizar las necesidades de los clientes incluso cuando los servicios o actividades quedan fuera de lo que las clínicas de salud conductual normalmente pueden ofrecer. Al mismo tiempo, el modelo CCBHC apoya y enfatiza la prestación de servicios fuera de la clínica, en horarios y lugares convenientes para quienes reciben servicios. En conjunto, estos cambios han trastocado la prestación de servicios tradicional al poner las necesidades de los clientes en primer plano.

¿Qué sigue para los CCBHC?

A través de la Ley Bipartidista de Comunidades Más Seguras promulgada por el presidente Biden en junio de 2022, todos los estados tendrán la oportunidad de postularse para unirse a la manifestación de CCBHC para 2030. Si bien se trata de un éxito histórico y una expansión del programa, sin establecer una definición de CCBHC en la ley federal, podría seguir siendo sólo eso: un programa de demostración con una fecha de finalización. Garantizar una definición de CCBHC en Medicaid y Medicare (al igual que la que tienen actualmente los hospitales y otros centros de atención médica) también ayudará a garantizar la coherencia y la sostenibilidad a largo plazo de los CCBHC en todos los estados. En este momento, existe la oportunidad de instar a nuestros funcionarios electos a consolidar el estatus de los CCBHC en todo el país. Obtenga más información y regístrese para unirse a nuestro día de defensa de CCBHC el 18 de octubre visitando nuestro centro de defensa (go.aft.org/9ut). Juntos, podemos pedir a los legisladores que garanticen que haya más CCBHC en todas las comunidades del país.

Los resultados son claros: los CCBHC son un punto de inflexión para mejorar el acceso a los servicios de salud mental y uso de sustancias, coordinados e integrados con los servicios sociales y de salud física, ayudando a reducir la carga de los hospitales para brindar atención a las personas que luchan con un desafío de salud mental o uso de sustancias. . Amplían el acceso a servicios integrales y brindan el enfoque de atención centrado en la persona necesario para hacer que el bienestar mental, incluida la recuperación de los desafíos del uso de sustancias, sea una realidad para todos.

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Rebecca Farley David, MPH, es asesora principal en políticas e iniciativas especiales del Consejo Nacional para el Bienestar Mental, donde supervisa el Centro de Éxito de la Clínica Comunitaria Certificada de Salud Conductual. Connor McKay es director de comunicaciones y relaciones públicas del Consejo Nacional para el Bienestar Mental.

*El nombre, la edad y el diagnóstico de salud mental del cliente se han cambiado para proteger su privacidad. (volver al artículo)

^†Las demostraciones son proyectos realizados y patrocinados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que prueban nuevas formas de brindar y pagar la atención médica; La demostración de CCBHC es supervisada por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias en asociación con CMS. (volver al artículo)

Notas finales

1. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios para el programa de demostración para mejorar los centros comunitarios de salud mental y establecer clínicas comunitarias certificadas de salud conductual (Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 2022), samhsa.gov/sites/default/files/programs_campaigns/ccbhc-criteria.pdf.

2. Ley bipartidista de comunidades más seguras, S.2938, 25 de junio de 2022, congreso.gov/bill/117th-congress/senate-bill/2938.

3. J. Kennedy, “Mensaje especial al Congreso sobre enfermedades mentales y retraso mental, 5 de febrero de 1963”, Proyecto de presidencia estadounidense, presidency.ucsb.edu/documents/special-message-the-congress-mental-illness-and-mental-retardation.

4. R. Frank y S. Glied, Mejor pero no bien: política de salud mental en Estados Unidos desde 1950 (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2006).

5. Frank y Glied, Mejor pero no bien.

6. T. Insel, Curación: nuestro camino de la enfermedad mental a la salud mental (Nueva York: Penguin Press, 2022).

7. D. Pinals y D. Fuller, Más allá de las camas: el papel vital de una atención psiquiátrica completa y continua (Alexandria, VA y Arlington, VA: Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental y Centro de Defensa del Tratamiento), 9, Treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/beyond-beds.pdf.

8. Isla, Sanar, 35.

9. Isla, Sanar.

10. Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alcohol y Drogas, “Subvención en bloque para la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias (SAPT)”, febrero de 2021, nasadad.org/wp-content/uploads/2019/03/SAPT-Block-Grant-Fact-Sheet-Feb.-2021-FINAL.pdf; y J. Miller, Demasiado importante para fracasar: la importancia de las agencias estatales de salud conductual en la vida diaria de los estadounidenses con enfermedades mentales, para sus familias y para sus comunidades (Alexandria, VA: Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental, 2012), nasmhpd.org/sites/default/files/Too%20Significant%20To%20Fail_0.pdf.

11. Medicaid, “Servicios de salud conductual”, Centros de servicios de Medicare y Medicaid, medicaid.gov/medicaid/benefits/behavioral-health-services/index.html.

12. S. Melek, S. Davenport y T. Gray, Adicción y salud mental versus salud física: disparidades cada vez mayores en el uso de la red y el reembolso de los proveedores (Hockessin, DE: Instituto de Investigación y Tratamiento de Salud Mental, 19 de noviembre de 2019), milliman.com/-/media/milliman/importedfiles/ektron/addictionandmentalhealthvsphysicalhealthwideningdisparitiesinnetworkuseandproviderreimbursement.ashx.

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30. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022.

31. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios de certificación de Clínica Comunitaria de Salud Conductual Certificada (CCBHC); y Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, “Sistema de informes y responsabilidad del desempeño de SAMHSA (SPARS): herramienta de servicios”, OMB No. 0930-0285, Centro de Servicios de Salud Mental, agosto de 2022, spars.samhsa.gov/sites/default/files/2022-09/CMHSNOMSToolEnglish.pdf.

32. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: Justificación de Estimaciones para Comités de Asignaciones, Año Fiscal 2024 (Rockville, Maryland: 2022), samhsa.gov/sites/default/files/samhsa-fy-2024-cj.pdf, 141.

33. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Transformando los sistemas estatales de salud conductual.

34. J. Bronson y L. Washington, Una evaluación del modelo Grand Response Access Network on Demand (modelo GRAND): evidencia de resultados efectivos (Nowata, OK: GRAND Mental Health, junio de 2022), nri-inc.org/media/qa2k0wdf/grand-model-evaluación_june2022_v2.pdf.

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37. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022.

38. Wallace y otros, Evaluación del programa de la Clínica Comunitaria de Salud Conductual Certificada de Oregón (CCBHC).

39. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022.

40. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022.

41. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022, 12.

42. Consejo Nacional para el Bienestar Mental, Informe de impacto de CCBHC 2022.

43. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Criterios de certificación de Clínica Comunitaria de Salud Conductual Certificada (CCBHC).

[ilustraciones: Kim Salt]