Beneficios para miembros
Registrarse
In English
Shanon Pereira había tomado todas las precauciones para protegerse a sí misma y a su familia del COVID-19, pero como enfermera en el Hospital Backus, donde el suministro de equipo de protección personal (EPP) era tan inadecuado que tuvo que reutilizar una máscara N95 que guardaba en una bolsa de papel, parecía que solo era cuestión de tiempo. “Reutilizar el EPP hasta que se rompe o se ensucia visiblemente es la razón por la que mi familia y mis compañeros de trabajo se enfermaron”, dijo. “Merecemos seguridad, protección y respeto”.
En cambio, Pereira recibió la culpa. El Hospital Backus insistió en que los repetidos brotes de COVID-19 entre el personal se debieron a fallas en el uso adecuado del EPP. Fue solo el último de una serie de problemas en cascada que comprometieron la seguridad del personal y la atención al paciente en los años transcurridos desde que Hartford HealthCare compró Backus y las prioridades del hospital cambiaron de pacientes a ganancias (o excedentes, como se conoce eufemísticamente a las ganancias en el sector sin fines de lucro) . Este enfoque desmesurado en el resultado final significó que los salarios fueran dramáticamente más bajos que en los hospitales vecinos (14 a 16 por ciento en promedio), lo que dificultó la contratación o retención de enfermeras. La escasez crónica de personal resultante dejó a las enfermeras con exceso de trabajo, exhaustas y luchando por cuidar a sus pacientes. Incluso con estos problemas y la tensión adicional de la pandemia, el empleador se había demorado en la mesa de negociaciones durante meses, dejando a las enfermeras trabajando sin contrato.
En octubre de 2020, la Federación de Enfermeras de Backus (AFT Local 5149) se declaró en huelga durante 48 horas. Poco más de una semana después, tenían un nuevo contrato con aumentos salariales significativos y mejores protecciones en el lugar de trabajo, lo que esperan ayude con la retención del personal y la seguridad del paciente. “Elegimos hacer huelga solo cuando se convierte en una situación de vida o muerte para nuestros pacientes”, dijo Pereira. “Preferiría estar al lado de la cama… cuidando a mis pacientes… pero no podemos permitir que continúen las prácticas laborales injustas. No retrocederemos cuando se trata de proteger la atención segura del paciente”.1
HLos trabajadores de la salud como Shanon Pereira siempre han sido nuestros principales expertos en las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud. Durante décadas, han hecho sonar la alarma sobre su lucha para brindarles a los pacientes la atención que necesitan debido a la distribución inadecuada de los recursos y los incentivos perversos integrados en todo el sistema.2
La pandemia de COVID-19 ha demostrado que nuestro sistema de salud no es apto para proteger la salud pública. Hemos visto claramente que el sistema no se creó para las pandemias, pero también surgió un punto más importante y esencial: el sistema no se creó para brindar la atención médica necesaria para todos nosotros o para mejorar la salud de nuestra sociedad en su conjunto. Más bien, nuestro sistema de atención médica fragmentado y con fines de lucro asigna la atención sobre la base de la capacidad de pago del paciente (o la capacidad del sistema para obtener ganancias) y depende de los trabajadores de la salud que constantemente soportan altos niveles de estrés al esforzarse por brindar la atención adecuada en la cara. de extrema necesidad.*
Las enfermeras que trabajan durante la pandemia han experimentado dificultades inimaginables. Se han enfrentado a altas tasas de mortalidad de pacientes y han soportado agotamiento mental y físico en su carrera para responder a todas las necesidades de los pacientes. Han arriesgado su propia salud y la salud de sus familiares, y han trabajado en hospitales y hogares de ancianos que inicialmente no contaban con suficientes EPP. La mortalidad de los trabajadores de la salud debido a la pandemia ha sido alta,3 con tasas de mortalidad que amplifican otras desigualdades sociales; por ejemplo, la gran cantidad de muertes de enfermeras filipinas demuestra el impacto acumulativo de las desventajas estructurales para los trabajadores inmigrantes de color en un sistema que perpetúa las desigualdades en salud.†
Para las enfermeras y otros profesionales de la salud que habían estado llamando la atención sobre los niveles insuficientes de personal durante años, la pandemia demostró una vez más que tenían razón al centrarse en el vínculo entre los niveles de personal y la atención al paciente, pero tener razón es un poco consuelo. La experiencia de la pandemia ha confirmado que las necesidades de los pacientes están firmemente alineadas con las necesidades de los trabajadores de la salud: lo que es bueno para uno es bueno para el otro.
Durante años, los observadores han categorizado como agotamiento los inmensos desafíos para las enfermeras y las crisis en la moral y la permanencia en el trabajo. Esta descripción, sin embargo, elude los problemas sistémicos de larga data en la enfermería y en las organizaciones sanitarias. Entre otros problemas, los cambios en las políticas de gestión hospitalaria hacia niveles más bajos de personal, mayor carga de pacientes y salarios estancados hacen que sea casi imposible que las enfermeras brinden una atención adecuada a los pacientes; en última instancia, estos cambios pueden alejar hasta el 40 por ciento de las enfermeras de la profesión.4 Y, sin embargo, sabemos desde hace 20 años que la dotación de personal suficiente alivia este "agotamiento" al mismo tiempo que mejora los resultados clínicos.5 Los niveles suficientes de dotación de personal pueden incluso tener un impacto positivo más significativo en la satisfacción laboral y la permanencia que el salario.6
Análisis más recientes han reformulado el problema del agotamiento, que ocurre a nivel individual, como lesión moral, el daño psicológico y emocional complejo que resulta de trabajar en un sistema que hace que sea tan difícil brindar el nivel necesario de atención a los pacientes.7 En entornos que no brindan apoyo, la tensión del daño moral se convierte en un círculo vicioso que se refuerza a sí mismo. Las enfermeras se sienten incapaces de cuidar completamente a sus pacientes, en parte debido a los bajos niveles de personal, y su confianza en sus empleadores y su afinidad por sus propios lugares de trabajo disminuyen. Para cumplir con los requisitos mínimos de personal, los hospitales gastan cada vez más en enfermeras itinerantes (ya que las agencias de enfermeras itinerantes obtienen ganancias por cada hora que trabajan sus enfermeras) y les queda menos dinero para pagar a sus enfermeras comprometidas.8 A medida que las enfermeras permanentes estables son reemplazadas por enfermeras itinerantes, la presión sobre las enfermeras permanentes restantes se vuelve más severa; tienen la tarea de capacitar a los recién llegados a sus lugares de trabajo, sabiendo que estos recién llegados se llevan a casa salarios mucho más altos. A medida que el entorno laboral se deteriora aún más y la disparidad salarial se vuelve más extrema, la tentación de aceptar un contrato más lucrativo o un trabajo de enfermería itinerante, o dejar la profesión por completo por algo menos estresante, solo aumenta. En este círculo vicioso, se pueden enfrentar algunos desafíos inmediatos de atención al paciente, pero persisten los problemas sistémicos a largo plazo que causan daño al personal de enfermería y afectan su capacidad para brindar atención.
No sorprende a las enfermeras que contratar y desplegar más personal mejore la atención al paciente y, a su vez, evite el daño moral, o que el conocimiento de primera mano de los trabajadores de la salud sobre los problemas sistémicos que afectan el trabajo diario de la atención al paciente los haga excepcionalmente calificados para idear soluciones. Pero lo que puede sorprender a muchos trabajadores de la salud es que tienen el poder de contraatacar. ¿Cómo? Al organizar. Como dijo Patricia Pittman en la edición de primavera de 2021 de Cuidado de la salud AFT, “Las enfermeras, junto con otros proveedores de atención médica, deben elevar la discusión sobre el daño moral a una conversación a nivel del sistema sobre soluciones. Hasta que se aborden las principales fuentes de daño moral en muchos entornos de práctica diferentes, un gran segmento de la fuerza laboral de enfermería seguirá tratando de reducir sus horas de trabajo e incluso abandonará la profesión tan pronto como sea posible”.9 Si bien dejar la profesión es comprensible frente a estos desafíos, el crecimiento del movimiento sindical en el cuidado de la salud ofrece un mejor camino a seguir, uno que permite que los pacientes y trabajadores tengan la atención y las condiciones que merecen. En los términos de la investigación clásica de relaciones industriales, los trabajadores pueden elegir voz más bien que salida si se quedan y se organizan para mejorar sus lugares de trabajo. La acción colectiva tiene el poder de abordar las fuentes de daño moral tanto individualmente como a nivel del sistema.
La ventaja de la Unión para los pacientes
Así como es posible evaluar rigurosamente el impacto de la medicación y otras intervenciones clínicas en los resultados de salud del paciente, es posible observar el vínculo entre los factores organizacionales y los resultados del paciente.12 Sabemos, por ejemplo, que un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal de los trabajadores puede conducir a mejores resultados para los pacientes.13 Y también sabemos mucho sobre los efectos empíricos de los trabajadores sindicalizados en la atención clínica, en comparación directa con los resultados de la atención al paciente en los lugares de trabajo no sindicalizados.
Un estudio fundamental examinó el vínculo entre la presencia de un sindicato de enfermeras y la probabilidad de que un paciente sobreviva a un ataque al corazón. Los autores encontraron que la presencia de un sindicato aumenta los salarios de las enfermeras, lo que tuvo un impacto positivo en la atención al paciente.14 Y, después de examinar rigurosamente otras posibles explicaciones y variables de confusión, concluyeron que la unión de enfermeras registradas redujo la mortalidad por ataques cardíacos en un 5.5 por ciento.15
Un estudio más reciente analizó múltiples resultados clínicos y comparó hospitales similares (aquellos con campañas sindicales exitosas y no exitosas) para analizar las formas específicas en que las enfermeras pueden tener un impacto en los pacientes. Encontró una mejora en la calidad de la atención después de la sindicalización. Tomando en cuenta el hecho de que los resultados deficientes de los pacientes pueden llevar a las enfermeras a organizar un sindicato en primer lugar, los investigadores concluyeron que "los hospitales con elecciones sindicales exitosas en California durante la década de 1990 y principios de la de 2000 habían experimentado una disminución en los resultados de salud de los pacientes en relación con el promedio hospital antes de las elecciones. Pero después de las elecciones, los hospitales con victorias sindicales se desempeñaron mejor en comparación con aquellos en los que perdió el sindicato”.16
Al examinar la diferencia entre las tasas de mortalidad por COVID-19 en los hogares de ancianos en el estado de Nueva York, otro estudio mostró que los residentes de hogares de ancianos sindicalizados tenían menos probabilidades de morir durante la pandemia. Las instalaciones con personal sindicalizado registraron tasas de mortalidad que fueron 1.29 puntos porcentuales más bajas, lo que equivalió a “una disminución relativa del 30 por ciento en la tasa de mortalidad por COVID-19 en comparación con las instalaciones sin estos sindicatos”.17
En conjunto, estos estudios deberían disipar cualquier preocupación de que los trabajadores sindicalizados prioricen sus propias necesidades e intereses a expensas de las necesidades de sus pacientes. Está claro a partir de este creciente cuerpo de investigación que la sindicalización es buena tanto para los trabajadores de la salud como para los pacientes.
Pero incluso frente a esta clara evidencia, muchos empleadores inyectan una gran cantidad de dinero para evitar que sus empleados se sindicalicen y, cuando hay un sindicato, intentan negociar contratos que no priorizan los recursos para la atención de calidad del paciente. La fuerte voz de los trabajadores amenaza la capacidad de la gerencia para imponer cambios de política unilaterales que protejan el resultado final a expensas tanto de los pacientes como del personal. Para luchar contra esta especulación, los trabajadores de la salud deben unirse para lograr cambios sistémicos que prioricen a los pacientes.
Organización para el cambio a nivel de sistema
Al proteger a los profesionales individuales a través de la aplicación de los derechos contractuales, los sindicatos permiten que las enfermeras y otros trabajadores de la salud ejerzan su juicio profesional y brinden a los pacientes la atención que necesitan. Pero las protecciones individuales no pueden generar un cambio sistémico. A través del uso estratégico de su poder colectivo, los trabajadores de la salud sindicalizados pueden lograr cambios más amplios en sus lugares de trabajo y también pueden trabajar para transformar o al menos mejorar el sistema de salud en general. Si bien nunca es fácil, la acción colectiva es el único camino para lograr estos cambios frente a una oposición poderosa y bien financiada. Y es la única solución verdadera: los trabajadores de primera línea, no los administradores, cabilderos o legisladores, tienen la experiencia, los conocimientos y la pericia para comprender dónde y cómo deben cambiar estos sistemas para servir mejor a sus pacientes.18
Los trabajadores sindicalizados tienen tres tipos principales de acción colectiva en la lucha por el cambio sistémico: negociación (ya veces huelga) para lograr contratos sólidos; hacer cumplir el contrato utilizando el procedimiento de queja; y abogar y movilizarse para lograr cambios legislativos que puedan mejorar todos los lugares de trabajo, no solo los lugares de trabajo sindicalizados.
Cada acción tiene fortalezas y debilidades. Cuando se usan juntos, cada uno de los tres puede complementarse y reforzarse entre sí, ofreciendo rutas alternativas para realizar mejoras. Por ejemplo, un contrato sólido es poderoso: en la práctica, puede proporcionar una política que se puede hacer cumplir más que una ley estatal o federal porque el uso de un procedimiento de queja contractual no depende de una agencia pública que puede tener recursos insuficientes o sanciones que pueden ser demasiado débil para actuar como elemento disuasorio. Pero la negociación también tiene un impacto limitado; significa lograr mejoras de un empleador a la vez, y los trabajadores de la salud y los pacientes en hospitales no sindicalizados no reciben el beneficio de estas mejoras. Al abogar por la legislación, las enfermeras pueden usar su experiencia, su fuerza colectiva y el poder de alianzas y relaciones más amplias para lograr mejoras que lleguen a todos los lugares de trabajo de atención médica y a todos los pacientes.
En general, es más efectivo cuando los trabajadores de la salud sindicalizados participan en múltiples tipos de acciones colectivas, ya que se refuerzan mutuamente y requieren el mismo tipo de organización. Por ejemplo, una negociación exitosa requiere una organización inteligente a largo plazo para generar el poder suficiente para ganar los contratos que necesitan los pacientes y los trabajadores. En muchos casos, esto significa voluntad de huelga, pero una huelga no surge de la nada. Los trabajadores deben estar bien preparados para abandonar el trabajo en nombre de sus pacientes y sus compañeros de trabajo. Las huelgas exitosas a menudo requieren años de organización y trabajo preliminar, con trabajadores ejerciendo el poder en la mesa de negociaciones antes de contemplar una huelga. Los trabajadores de la salud pueden probar su preparación para la huelga al emprender una serie de acciones cada vez mayores a través de las cuales los miembros del sindicato demuestran su voluntad de tomar una posición pública al servicio de sus objetivos. Estas acciones pueden incluir firmar peticiones públicas, publicar sus puntos de vista en las redes sociales, comunicarse con miembros de la comunidad y funcionarios electos, participar en mítines y/o asistir a sesiones de negociación públicas o abiertas. Todas estas acciones mejoran la posición negociadora del sindicato y pueden amplificar sus iniciativas de promoción. También envían fuertes señales a los administradores y legisladores: si los trabajadores de la salud permanecen unidos a medida que aumentan sus acciones, entonces están bien organizados y preparados para una larga lucha en la mesa de negociaciones, en las calles en una huelga o en la legislatura. Pero si los trabajadores no se sienten capaces de participar en acciones colectivas de menor escala, es poco probable que se queden sin trabajo por un período incierto o que participen en actividades de promoción continuas.
Los tres caminos hacia la mejora (negociar, hacer cumplir el contrato y abogar y movilizar) pueden funcionar como complementos. Ningún camino resuelve todos los problemas en cualquier lugar de trabajo de atención médica, y mucho menos en todos los lugares de trabajo. Pero la fuerza colectiva de los trabajadores sindicalizados proporciona un recurso crucial para utilizar los tres caminos para lograr mejoras sistémicas sostenibles en la atención al paciente.
Organización para agujas seguras: un estudio de caso
Cuando Peggy Ferro, una auxiliar de enfermería en San Francisco, contrajo el VIH a causa de un pinchazo con una aguja, las enfermeras con las que trabajaba sabían que si su empleador hubiera estado dispuesto a pagar por agujas retráctiles más seguras en lugar de agujas convencionales más baratas, ella no habría contraído esta enfermedad transmitida por la sangre. enfermedad. Los empleadores no gastaban dinero en estos dispositivos más seguros porque no tenían que hacerlo. Ferro testificó ante el Congreso sobre su situación en 1992. Murió de VIH en 1998 con solo 49 años.
La historia de Ferro, y las historias de muchos otros sobre el VIH y la hepatitis, impulsaron a Lorraine Thiebaud, enfermera y miembro del Sindicato Internacional de Empleados de Servicio (SEIU), a dedicar una década a luchar por agujas más seguras. Para tener éxito, participó en los tres tipos de acción colectiva: cumplimiento de contratos, negociación y defensa.
Thiebaud comenzó su campaña por agujas más seguras utilizando el procedimiento de quejas de su contrato, junto con una campaña en el lugar de trabajo que consistía en una petición, carteles públicos y manifestaciones públicas. Trabajando con los otros sindicatos en su hospital, ella y sus colegas finalmente ganaron el derecho a las agujas retráctiles en su hospital de San Francisco. Después de lograr este importante cambio, Thiebaud y otros presionaron para garantizar que las mismas protecciones estuvieran cubiertas en otros contratos sindicales en hospitales y clínicas del área.
Si bien las estrategias de Thiebaud tuvieron éxito en su lugar de trabajo y en otros con sindicatos fuertes, no llegaron a la gran cantidad de trabajadores de hospitales de California que no estaban sindicalizados, por lo que Thiebaud y otros llevaron la campaña a la legislatura estatal. Con atención añadida gracias al periodismo de investigación de la San Francisco Chronicle y con el apoyo del gigante de la salud Kaiser Permanente, en 1998 se aprobó una ley que exige el uso de agujas de seguridad. (Afortunadamente, Ferro, quien también participó en esta campaña, vivió para verla convertida en ley).
El clima legislativo de California tiende a ser más favorable para los trabajadores que el de muchos otros estados, por lo que el siguiente paso fue lograr una legislación federal que brindara las mismas protecciones a los trabajadores de la salud en todo el país. Thiebaud testificó ante la Cámara de Representantes de EE. UU. que “SEIU y otros sindicatos de atención de la salud, como la Federación Estadounidense de Empleados Estatales, del Condado y Municipales, y la Federación Estadounidense de Maestros, creen que la única forma verdaderamente efectiva de prevenir las lesiones por pinchazos en todo el país es aprobar una ley que requiera que los empleadores evalúen y usen dispositivos más seguros”.20 Finalmente, en 2000, la Ley de Seguridad y Prevención de Pinchazos con Agujas enmendó el Estándar de Patógenos Transmitidos por la Sangre de OSHA y brindó las mismas protecciones a todos los trabajadores de la salud.
WSi bien la difícil situación de las enfermeras y otros trabajadores de la salud en la pandemia ha sido extrema y, en muchos lugares, devastadora, su situación no es nueva: es una amplificación de circunstancias ya difíciles. La buena noticia es que sabemos mucho sobre cómo podemos combatir desafíos como la falta de personal y el equipo inseguro que crean estas condiciones de trabajo difíciles y, a veces, insostenibles. Organizarse colectivamente negociando, a veces haciendo huelga, haciendo cumplir los contratos y abogando juntos por mejores regulaciones y leyes puede generar cambios concretos que permitan a las enfermeras y otros trabajadores de la salud brindar la atención que necesitan sus pacientes.
Rebecca Kolins Givan es profesora asociada de estudios laborales y relaciones laborales en la Escuela de Administración y Relaciones Laborales de Rutgers, la Universidad Estatal de Nueva Jersey, y presidenta de Rutgers AAUP-AFT. ella es la autora de El desafío del cambio: reformar la atención médica en primera línea en los Estados Unidos y el Reino Unido.
*Para un plan integral para reformar nuestro sistema de salud y brindar acceso universal a una atención de calidad, consulte "COVID-19: De la crisis de salud pública a la evolución de la atención médica" en la edición Fall 2020 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)
†Para obtener más información sobre los desafíos que enfrentan las enfermeras filipinas en el sistema de salud de EE. UU., lea “Invirtiendo en nuestro futuro: aprendiendo de nuestra historia para construir una sociedad más sana y equitativa” en la edición Fall 2021 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)
‡Esta es la misma lógica que vemos cuando empleadores como Amazon, que ya pagan $15 por hora o más a todos sus empleados, abogan por aumentar el salario mínimo legal a este nivel; los empleadores prefieren competir en igualdad de condiciones. (volver al artículo)
Notas finales
1. A. Coles, “Backus Nurses Hold Two-Day Strike”, Federación Estadounidense de Maestros, 15 de octubre de 2020.
2. Véase, por ejemplo, J. Sochalski, “¿Es más mejor?: La relación entre la dotación de personal de enfermería y la calidad de la atención de enfermería en los hospitales”, Atención Médica 42, núm. 2 (2004): 1167–73; y A. Lonczak, “La dotación segura de personal de enfermería salvará vidas”, Voces de la AFT, Mayo 17, 2017.
3. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, “COVID Data Tracker: Cases & Deaths Among Healthcare Personnel”, 31 de enero de 2022, covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#health-care-personnel_healthcare-deaths.
4. G. Lafer, "Aceleración de hospitales y la ficción de una escasez de enfermería", Labor Studies Journal 30, no. 1 (2005): 27; y C. Sinsky et al., "Estrés e intenciones laborales relacionados con COVID en una muestra de trabajadores de la salud de EE. UU." Procedimientos de Mayo Clinic: innovaciones, calidad y resultados 5, no. 6 (2021): 1165-73.
5. L. Aiken et al., "Dotación de personal de enfermería hospitalaria y mortalidad de pacientes, agotamiento de enfermeras e insatisfacción laboral" JAMA 288, no. 16 (2002): 1987-93.
6. M. McHugh y C. Ma, "Salario, entorno laboral y dotación de personal: efectos en los resultados de las enfermeras" Política, política y práctica de enfermería 15, no. 3 – 4 (2014): 72 – 80.
7. E. Ford, "Doctorado en estrés, agotamiento y daño moral" Diario de Gestión de la Salud 64, no. 3 (2019): 125-27.
8. M. Hawryluk y R. Bichell, “¿Necesita una enfermera COVID-19? Eso será $8,000 a la semana”, Kaiser Health News, 24 de noviembre de 2020; L. Miranda, "Hospitales rurales que pierden cientos de empleados por trabajos de enfermeras itinerantes bien pagados", NBC News, 15 de septiembre de 2021; y L. Latimer, “Explicación de la tarifa de la factura de enfermería para viajes”, Nomadicare, nomadicare.com/travel-nursing/what-is-a-fair-bill-rate-for-travel-nurses.
9. P. Pittman, "Daño moral: de la comprensión a la acción" Cuidado de la salud AFT 2, no. 1 (Spring 2021): 4 – 13, 38.
10. L. Aiken et al., "Dotación de personal de enfermería hospitalaria y mortalidad de pacientes, agotamiento de enfermeras e insatisfacción laboral" Revista de la Asociación Médica Americana 288, no. 16 (2002): 1987-93.
11. J. Delery et al., "Sindicalización, Compensación y Efectos de Voz en Renuncias y Retención" Relaciones Industriales 39, no. 4 (2000): 625-45.
12. A. Avgar, R. Givan y M. Liu, "Centrado en el paciente pero entregado por el empleado: Innovación en la atención al paciente, rotación y resultados organizacionales en los hospitales" Revisión de Relaciones Industriales y Laborales 64, núm. 3 (2011): 423–40; y A. Litwin, A. Avgar y E. Becker, "Superbacterias versus limpiadores subcontratados: arreglos laborales y la propagación de infecciones asociadas con la atención médica" Revisión de ILR 70, no. 3 (2017): 610-41.
13. A. Avgar, R. Givan y M. Liu, "A Balancing: Act: Work-Life Balance and Multiple Stakeholder Outcomes in Hospitals" Revista británica de relaciones industriales 49, núm. 4 (2011): 717–41; y Avgar, Givan y Liu, “Centrado en el paciente pero entregado por el empleado”.
14. J. Seago y M. Ash, "Sindicatos de enfermeras registradas y resultados de los pacientes" JONA: La Revista de Administración de Enfermería 32, no. 3 (2002): 143-51.
15. M. Ash y J. Seago, "El efecto de los sindicatos de enfermeras registradas en la mortalidad por ataque cardíaco" Revisión de Relaciones Industriales y Laborales 57, no. 3 (2004): 422-42.
16. A. Dube, E. Kaplan y O. Thompson, "Los sindicatos de enfermeras y los resultados de los pacientes" Revisión de ILR 69, no. 4 (2016): 803-33.
17. A. Dean, A. Venkataramani y S. Kimmel, "Las tasas de mortalidad de COVID-19 son más bajas en los hogares de ancianos sindicalizados: un estudio examina las tasas de mortalidad en los hogares de ancianos de Nueva York" Asuntos de la Salud 39, no. 11 (2020): 1993-2001.
18. R. Givan, El desafío del cambio: reformar la atención médica en primera línea en los Estados Unidos y el Reino Unido (Ithaca, Nueva York: Cornell University Press, 2016).
19. Para más detalles sobre esta lucha por agujas seguras, véase Givan, El desafío de cambiar.
20. Giván, El desafío de cambiar, 154.
[Ilustraciones de James Taylor]
[Fotografías: Getty Images; Pexels; y cortesía de AFT Connecticut, HPAE, OFNHP y ONA]