Construyendo una organización de atención médica centrada en la moral

El concepto de daño moral * en la atención médica cobró relevancia hace seis años, con un artículo viral en STAT que ha sido descargado 300,000 veces y sigue siendo uno de los artículos más leídos de la publicación.^¹ La pandemia de coronavirus intensificó el interés en el concepto, y algunos investigadores comenzaron a cuantificar la experiencia,^² mientras que otros analizaron las posibles fuentes y los factores que impulsan la angustia.^³ Soy psiquiatra y trabajé para el Departamento de Defensa y como ejecutivo de una organización internacional sin fines de lucro antes de dedicarme a tiempo completo a abordar la angustia clínica. Junto con Simon Talbot, cirujano plástico académico con subespecialidad en cirugía de mano, he estado trabajando durante casi una década para abordar la angustia clínica. Durante ese tiempo, hemos buscado una organización que minimice el riesgo de daño moral para ponerla como ejemplo, sin éxito.

Hemos dado seguimiento a cada pista, ya sea de la dirección o del personal clínico, que prometía un ambiente de trabajo positivo. Hemos hablado con centros de todo el país, desde pequeñas clínicas hasta hospitales independientes y grandes centros médicos académicos, que representan tanto instituciones con fines de lucro como sin fines de lucro. Una organización que visitamos es representativa del patrón que encontramos repetidamente: el sistema de salud atrae a personas de un radio de 100 kilómetros gracias a sus excelentes resultados y pacientes satisfechos, y esperábamos descubrir sus secretos para mantener la excelencia y, presumiblemente, una plantilla saludable. Pero apenas tuvimos tiempo de presentarnos cuando el presidente golpeó la mesa de conferencias y dijo: «Nos alegra mucho que estén aquí. Estamos en serios problemas».

Algunas organizaciones funcionan bien en áreas aisladas o durante períodos cortos, pero ninguna se ha destacado por brindar una atención al paciente excelente de manera sostenible para los médicos a lo largo de varios años. En prácticamente todos los casos, como ha escrito la Dra. Danielle Ofri, médica internista del Hospital Bellevue en la ciudad de Nueva York y experta en relaciones médico-paciente, bajo la presión de la atención médica corporativa impulsada por el lucro, la atención adecuada al paciente ha llegado a depender del "único recurso que parece infinito —y gratuito—... la ética profesional de los miembros del personal médico". ⁴ En demasiados lugares, los médicos están sacrificando su propio bienestar para mantener los juramentos que hicieron a los pacientes.

El Dr. Don Berwick, fundador del Instituto para la Mejora de la Atención Médica y agente de cambio en el sector salud durante toda su trayectoria profesional, escribió en junio de 2020: «Cuando el tejido social de las comunidades del que depende la salud se resquebraja, los sanadores son llamados a repararlo».⁵ ^Si bien el artículo se publicó poco después del período más crítico de la pandemia de COVID-19, el texto del Dr. Berwick no se centraba en la pandemia. Habló extensamente sobre el entorno sociopolítico en el que existen las comunidades y se presta la atención médica, argumentando que los trabajadores de la salud deben insistir, por todos los medios a su alcance —votando, escribiendo artículos de opinión, colaborando con agencias comunitarias, entre otros—, en cambios fundamentales en nuestro compromiso colectivo con la transformación moral.

La base del profesionalismo en la medicina, la enfermería y otras profesiones de la salud es el pacto que cada individuo hace con la sociedad para brindar servicios que la sociedad no puede brindar por sí misma, a cambio de ciertos privilegios: una vida cómoda, respeto y el derecho a definir. y hacer cumplir las prácticas apropiadas. Estos privilegios tienen sus raíces en la presunta integridad de las personas que ingresan a las profesiones: en confianza. Los riesgos globales para la integridad, entonces, ponen en riesgo a los profesionales y sus profesiones. Como tal, corresponde a los médicos individuales responsabilizar a sus organizaciones de crear entornos de trabajo en los que su integridad no se vea amenazada, ya sea directamente (por ejemplo, pidiéndoles que antepongan el mejor interés de la organización al mejor interés del paciente) o el mejor interés de la organización por encima del mejor interés del paciente. o por asociación con una organización que no defiende su propia misión, visión y valores.

Los pacientes acuden a los sistemas de salud con una imagen mental de cómo imaginan que será su atención, basada en los materiales publicitarios que han visto, sus interacciones con el personal médico y, quizás, la reputación de la institución entre amigos y familiares. Algunas de estas expectativas son conscientes y razonables; otras no tanto. Cuando la atención no cumple con sus expectativas, las reacciones de los pacientes pueden variar desde la resignación hasta la ira o el abandono del tratamiento, con posibles repercusiones significativas en su salud, bienestar y relaciones con futuros profesionales sanitarios. ⁶

Los profesionales clínicos también llegan a los sistemas de salud con expectativas sobre su experiencia laboral en la organización. Estas expectativas provienen de las declaraciones de misión, visión y valores, así como de otros documentos públicos; del lenguaje de las ofertas de empleo; de las interacciones con recursos humanos; y de entrevistas y conversaciones con personal actual y anterior. Cuando la cultura de un empleador del sector salud no cumple con las expectativas de un profesional clínico sobre cómo será su trabajo y la atención que podrá brindar, los profesionales clínicos, al igual que los pacientes, tienen diversas reacciones. Pueden sentirse enojados, avergonzados, incómodos o incluso traicionados por los eslóganes de marketing que algunas organizaciones admiten que son pura palabrería, sin intención de ser veraces. ⁷

Los trabajadores suelen explorar otras opciones laborales cuando se dan cuenta de que su situación no es la que se les prometió inicialmente, pero muchos se encuentran con que su salida está bloqueada. Los contratos laborales con cláusulas restrictivas, también conocidas como cláusulas de no competencia, vinculan a casi uno de cada cinco trabajadores en Estados Unidos e impiden que los empleados trabajen para un competidor en el mismo mercado. ⁸ Un asombroso 57 por ciento de los empleadores del sector sanitario utilizan acuerdos de no competencia. ⁹ Muchos también utilizan cláusulas de reembolso de formación (TRAP, por sus siglas en inglés) para reembolsar a las empresas los costes de formación cuando un empleado se marcha poco después de recibir dicha formación. ¹⁰ Casi un tercio de las enfermeras están sujetas a TRAP en algún momento de su carrera. ¹¹ Otros se enfrentan al reembolso de la bonificación por firma de contrato por la rescisión anticipada del mismo. Estos mecanismos contractuales están diseñados para retener a los empleados mediante presión contractual o financiera, en lugar de mediante incentivos como el aumento de los salarios o la mejora de las condiciones laborales. ¹² Cuando dicha presión agrava el incumplimiento de las expectativas por parte del empleador, el riesgo de traición y el consiguiente daño moral es elevado.

Encuestas recientes han destacado mayores niveles de agotamiento entre 2018 y 2022, que se correlacionaron con la desconfianza en la gerencia, la falta de apoyo de los supervisores, la falta de tiempo para completar el trabajo y un lugar de trabajo que no apoyaba la productividad. ¹³ También ha habido hallazgos sorprendentes sobre daño moral. En 2020, el 45 por ciento de los trabajadores que respondieron a la Escala de Eventos de Daño Moral estuvo de acuerdo con la afirmación "Me siento traicionado por líderes en los que alguna vez confié", ¹⁴ y el 41 por ciento de los que respondieron a la Escala de Síntomas de Daño Moral para Profesionales de la Salud cumplieron con los criterios de daño moral. ¹⁵ A pesar de la mayor atención prestada a la salud mental y el bienestar del personal de salud durante la pandemia, los síntomas no están disminuyendo como se esperaba. Además, desde 2007, cuando la Clínica Cleveland creó por primera vez un puesto de director de bienestar, docenas de grandes hospitales han seguido su ejemplo, y la tendencia se ha acelerado en los últimos cinco años. La Asociación Médica Estadounidense incluso recomienda crear el puesto como un primer paso para abordar el malestar del personal. Lamentablemente, ninguna de estas medidas está teniendo el impacto esperado.

En la primavera de 2023, junto con investigadores del Reino Unido, nuestra organización, Moral Injury of Healthcare, se propuso desarrollar un consenso internacional entre los especialistas en daño moral. Queríamos identificar las características de una organización que no causara daño moral, es decir, que estuviera centrada en la ética . Buscábamos definir una guía que sirviera de referencia para los líderes y que los sindicatos y el personal de primera línea pudieran defender.

Se identificaron más de 50 personas con la experiencia adecuada en daño moral, tanto desde una perspectiva académica como clínica, a través de redes profesionales, búsquedas bibliográficas y anuncios en LinkedIn. Los invitados provenían de todo el mundo y de diversos campos: atención médica, servicios de emergencia (incluidas las fuerzas del orden) y el ejército. Solo unos pocos declinaron la invitación. Algunos participantes habían investigado el daño moral durante décadas, mientras que otros nunca habían investigado, pero formaban parte de equipos de bienestar en hospitales o clínicas. Durante tres meses, presentamos cuestionarios iterativos centrados en cómo describir organizaciones con enfoque moral y, posteriormente, en delinear las características de dichas instituciones. Algunas descripciones se basaban en organizaciones con un buen desempeño en ciertas áreas, y otras describían ideales propuestos. Hubo un fuerte consenso sobre los hallazgos que se describen a continuación, a pesar de que los participantes representaban diversas perspectivas. ¹⁶

Los modelos ecológicos son bien conocidos en la literatura sobre salud, ya que representan los múltiples niveles de influencia que afectan a los comportamientos y resultados en materia de salud. De manera similar, la "salud" moral se ve influenciada por factores en muchos niveles (como se muestra en la figura a continuación): los antecedentes y la educación de un individuo, los factores interpersonales entre los miembros del equipo, el entorno hospitalario y el liderazgo, el entorno sanitario en general y el entorno sociopolítico en el que se presta la atención. Analizar los hallazgos desde la perspectiva de un modelo ecológico, desde el entorno sociopolítico hasta el hospitalario, proporciona una progresión lógica, con una salvedad: este es un análisis de las características de una organización centrada en la moral y, como tal, no incluirá las características de los pacientes individuales que deben abordarse, ni soluciones centradas en los individuos.

Un núcleo moral

La mitigación del daño moral comienza por alinear las representaciones externas de la cultura corporativa con la conducta corporativa manifiesta. Es decir, las palabras en las paredes deben coincidir con lo que sucede en los pasillos. Una cultura dominada por un marco basado en valores, que equilibra reglas centradas en el cumplimiento con un conjunto internalizado de valores profesionales compartidos, fomenta decisiones intuitivas que son "correctas" para servir los mejores intereses de los pacientes. Las organizaciones con culturas que inspiran a las personas a sobresalir en la atención al paciente y entornos operativos que facilitan esa tarea son lugares donde los médicos prosperan.

Estas organizaciones reconocen a los profesionales como trabajadores del conocimiento. Los profesionales, por definición, poseen un acervo de conocimientos único, a partir del cual brindan servicios a la sociedad que esta no puede proporcionar por sí misma. Estos profesionales están capacitados para tomar decisiones complejas, con integridad, en condiciones de incertidumbre técnica y ética. Sus decisiones los llevan a actuar con gran habilidad. Enfermeros, médicos y otros profesionales de la salud son contratados específicamente por sus conocimientos y habilidades únicos (y aquellos con dichas habilidades únicas pueden ser identificados mediante el extenso proceso de acreditación destinado a demostrar sus aptitudes). Dado que nadie más, salvo un profesional con una formación similar o superior, está calificado para intervenir en sus decisiones, los profesionales de la salud deben tener la libertad de actuar según su formación y principios éticos, sin exigencias que los confundan, como cuotas de admisión, requisitos de documentación y limitaciones en la duración de la estancia. ¹⁷

En un ambiente saludable, los profesionales ejercen su educación y formación como lo consideran conveniente y son responsables de las decisiones en sus áreas de especialización. Los profesionales controlan las decisiones de un sistema de salud que afectan la atención al paciente y el flujo de trabajo clínico, por ejemplo. Los administradores valoran los aportes clínicos y el trabajo para facilitar una prestación de atención óptima que sea sostenible para los profesionales. Esto, por supuesto, requiere una selección cuidadosa de los miembros del equipo clínico y no clínico, aquellos que sean maduros, conscientes de sí mismos e introspectivos; tener valores alineados con la organización; y demostrar alta integridad. La organización anticipa que el potencial de desafíos morales está siempre presente en los lugares de trabajo de atención médica. Sin embargo, si bien algunos desafíos morales son inevitables, como en situaciones de atención crítica o de crisis, se minimizan los desafíos morales evitables, como la invasión administrativa en la toma de decisiones clínicas.

Enfrentar los riesgos de daño moral y entablar conversaciones honestas y valientes sobre las amenazas a nuestros fundamentos morales requiere líderes que sean, ante todo, dignos de confianza. Están suficientemente capacitados para sus funciones, muestran una gran integridad y cumplen sus promesas. Son humildes, vulnerables, auténticos y comprometidos, y seleccionan a otros miembros del equipo, clínicos y no clínicos, que son iguales, al tiempo que refuerzan estas características. Estos líderes modelan prácticas moralmente congruentes y brindan oportunidades para que todos reconozcan y reflexionen sobre los conflictos en sus valores y prácticas.

Pero brindar oportunidades para reflexionar sobre posibles transgresiones morales resulta ineficaz sin capacitación y educación relacionadas con el reconocimiento y la gestión de los desafíos morales inevitables. La mentoría en este sentido es esencial, al igual que el apoyo al personal expuesto a riesgos morales, lo que demuestra la importancia de un marco de cultura corporativa basado en valores. En lugar de marcos basados ​​en el cumplimiento que buscan prevenir o erradicar (y generalmente castigar) la mala conducta , los marcos basados ​​en valores buscan moldear y facilitar la conducta profesional . Con ese fin, los procesos disciplinarios son justos, abiertos, visibles, honestos, coherentes, equitativos y equitativos. La organización brinda apoyo y estrategias de reparación para quienes han cometido una transgresión.

Una organización moralmente sana aborda situaciones potencialmente transgresoras con valentía y curiosidad en lugar de evitarlas, culparlas o rechazarlas. Los desafíos desde dentro de la organización a las fuentes de transgresión moral son bienvenidos, aunque incómodos. Y la organización, situada en un ecosistema sociopolítico complejo, tiene la obligación de hablar en defensa de su fuerza laboral contra posibles fuentes regulatorias o legislativas de daño moral, valorando la justicia moral más que el simple cumplimiento de la regulación y la legislación.

El imperativo moral de una alta utilización de recursos

El círculo más externo en el modelo ecológico de daño moral es el entorno sociopolítico de políticas, política, valores, prioridades, economía y voluntad. Las organizaciones y sistemas de atención médica deben reconocer la influencia que ejercen sobre las comunidades a las que sirven y cuyos recursos los sustentan. La atención médica consume el 17.3 por ciento del producto interno bruto de EE. UU., o un poco más de una sexta parte de la economía, ¹⁸ lo que es más de cinco veces el gasto en defensa de EE. UU. ¹⁹ Incluso los megaproveedores de atención médica más pequeños, en 2017, tuvieron ingresos mayores que Fox News, CNBC y MSNBC combinados. ²⁰ En 2020, las empresas de salud gastaron un total de $713.6 millones en cabildeo. Los fabricantes de productos farmacéuticos y de salud gastaron más ($308.4 millones), seguidos por proveedores como sistemas de salud, hospitales y clínicas ($286.9 millones), aseguradoras ($80.6 millones) y otros ($37.7 millones). ²¹ El poder económico del sector de la salud es asombroso. Como escribió el Dr. Berwick, “El ciclo es vicioso: la codicia desenfrenada concentra la riqueza, la riqueza concentra el poder político y el poder político bloquea las restricciones a la codicia”. ²² El gasto en atención médica sigue siendo alto (con un bajo retorno de la inversión cuando se compara a Estados Unidos con otros países ricos ²³ ), y se gasta muy poco en factores que tienen un fuerte impacto en la salud y el bienestar de las comunidades: vivienda y seguridad alimentaria, servicios sociales, seguridad pública, educación, capacitación laboral y reforma de la justicia penal. Es inconcebible que estas enormes instituciones de atención médica, que capturan gran parte de nuestra economía hasta el punto de desplazar a otros sectores necesitados, permanezcan en silencio y al margen de cuestiones de consecuencias morales para sus pacientes y sus empleados.

Moralidad de negociación

Aunque será un desafío hacer que las organizaciones centradas moralmente sean la norma en el sector de la atención médica (y la presión para cambiar deberá provenir de muchas fuentes, incluidas las comunidades y los legisladores), los sindicatos tienen un papel importante que desempeñar en el avance de las prácticas morales. ¿Cómo se traducen los resultados de estas investigaciones en negociaciones en la mesa de negociaciones? Puede ser útil considerar o adaptar los siguientes puntos.

1. La organización debe realizar auditorías de métricas clave de desempeño relacionadas con la experiencia del personal, como rotación, entrevistas de retención y salida, ausentismo y satisfacción laboral. Independientemente de que la organización realice dichas auditorías o no, el sindicato también debe realizar entrevistas de retención y salida y recopilar información sobre la satisfacción laboral.
   • Proporcionar actualizaciones anuales de los planes de acción que aborden los hallazgos, en colaboración con los representantes de la fuerza laboral.
2. La organización debe invertir en medir no sólo el agotamiento, sino también el daño moral.²⁴ Los resultados deben compartirse con la fuerza laboral de manera oportuna. Con o sin el apoyo de la organización, el sindicato también puede medir el agotamiento y el daño moral, compartiendo sus hallazgos con el personal y la gerencia.
   • Las estrategias de riesgo y gestión del daño moral deben comunicarse libremente con el personal y deben basarse en las aportaciones de los médicos en ejercicio.
3. Relacionada con el daño moral está la seguridad física y psicológica. La organización debe medir y comprometerse a investigar la seguridad física y psicológica de la fuerza laboral, compartiendo también los resultados de manera oportuna. Nuevamente, el sindicato puede hacer esto con o sin la ayuda de la organización.
   • Como una extensión de la seguridad psicológica, y para garantizar que los denunciantes tengan recursos en caso de represalias, se debe contratar a un tercero desinteresado para que pregunte sobre las experiencias de los denunciantes al hablar.
4. La organización debe garantizar que existan mecanismos adecuados para capacitar a los trabajadores de todos los niveles para discutir dilemas morales y éticos en el lugar de trabajo.
   • Es posible que el sindicato desee establecer un comité para determinar qué mecanismos hacen que la fuerza laboral se sienta cómoda con tales discusiones y luego presentar sus recomendaciones a la gerencia.
5. Los procesos para desarrollar soluciones para prevenir riesgos evitables de daño moral y mitigar riesgos inevitables deben contar con una participación significativa de todos los niveles de la fuerza laboral (por ejemplo, a través de asociaciones entre trabajadores y empresas u otros mecanismos similares). El desarrollo de dichas soluciones debe contar con los recursos adecuados para respaldar el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de la estrategia.

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El sufrimiento del personal sanitario era una crisis antes de la pandemia del coronavirus, y desde entonces no ha hecho más que intensificarse. Ninguna de las innumerables intervenciones para ayudar a los trabajadores a afrontar sus experiencias ha tenido un impacto sustancial en su salud mental y bienestar, a pesar de que los sistemas sanitarios han invertido colectivamente millones de dólares en ellas. Es hora de dos nuevos enfoques: primero, ampliar la definición de sufrimiento del personal clínico para incluir las rupturas relacionales derivadas del daño moral, y segundo, empezar a responsabilizar a los sistemas sanitarios de los entornos que crean. Citando de nuevo al Dr. Berwick: «El origen de lo que el filósofo Immanuel Kant denominó "la ley moral interior" puede ser misterioso, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, algún tipo de pacto moral, implícito o explícito, debería ser la base de una sociedad justa». ²⁵ Y la base de las instituciones donde se nos promete sanación.

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Wendy Dean, doctora en medicina, es psiquiatra y cofundadora de Moral Injury of Healthcare. Ha publicado numerosos trabajos sobre el sufrimiento del personal clínico y su impacto en la atención al paciente, y es coautora, junto con Simon Talbot, de If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians to Put Patients First . El estudio principal al que se hace referencia en este artículo fue una colaboración con Deborah Morris, doctora en filosofía, y su equipo en St. Andrew's Healthcare en Northamptonshire, Inglaterra, por lo que la autora expresa su profundo agradecimiento. Este trabajo no recibió financiación externa.

* AFT Health Care ha publicado varios artículos sobre el daño moral que documentan los desafíos que enfrentan los trabajadores de la salud y cómo abordarlos; consulte aft.org/hc/subject-index#moral-injury . ( volver al artículo )

Notas finales

1. S. Talbot y W. Dean, “Los médicos no se están ‘agotando’. Están sufriendo daño moral”, STAT , Primera opinión, 26 de julio de 2018, statnews.com/2018/07/26/physicians-not-burning-out-they-are-suffering-moral-injury.

2. S. Mantri et al., “Identifying Moral Injury in Healthcare Professionals: The Moral Injury Symptom Scale-HP”, Journal of Religion and Health 59, no. 5 (octubre de 2020): 2323–40.

3. S. Rabin et al., “Lesiones morales en los trabajadores de la salud: ¿Qué las causa y qué hacer al respecto?”, Journal of Healthcare Leadership 15 (agosto de 2023): 153–60.

4. D. Ofri, “El negocio de la atención médica depende de la explotación de médicos y enfermeras”, New York Times , 8 de junio de 2019, nytimes.com/2019/06/08/opinion/sunday/hospitals-doctors-nurses-burnout.html.

5. D. Berwick, “Los determinantes morales de la salud”, Journal of the American Medical Association 324, n.º 3 (2020): 225–26.

6. F. Lateef, “Expectativas del paciente y el cambio de paradigma en la atención médica de urgencias”, Journal of Emergencies, Trauma, and Shock 4, n.º 2 (abril de 2011): 163–7.

7. J. Beauge, “UPMC Susquehanna dice que no se le puede demandar por fraude por frases 'exageradas' en anuncios”, PennLive , 4 de octubre de 2020, pennlive.com/news/2020/10/upmc-susquehanna-says-it-cant-be-sued-for-fraud-over-puffery-phrases-in-advertisements.html.

8. Comisión Federal de Comercio, “Reglamentación sobre cláusulas de no competencia”, 5 de enero de 2023, ftc.gov/legal-library/browse/federal-register-notices/non-compete-clause-rulemaking.

9. Oficina de Responsabilidad Gubernamental, Acuerdos de no competencia: su uso está muy extendido para proteger los intereses declarados de las empresas, restringe la movilidad laboral y puede afectar los salarios (Washington, DC: mayo de 2023), informe de la GAO 23-103785 , gao.gov/assets/gao-23-103785.pdf.

10. A. Vance, “¡Es una TRAMPA! La Junta Laboral busca prohibir el uso de las disposiciones del Acuerdo de Reembolso de Capacitación”, National Law Review , 12 de octubre de 2023, natlawreview.com/article/its-trap-labor-board-seeks-prohibit-use-training-repayment-agreement-provisions#google_vignette.

11. Oficina de Protección Financiera del Consumidor, “Solicitud de información sobre la deuda impulsada por el empleador”, Registro Federal , 17 de junio de 2022, federalregister.gov/documents/2022/06/17/2022-13030/request-for-information-regarding-employer-driven-debt.

12. D. Bartz, “Más empresas estadounidenses cobran a los empleados por la capacitación laboral si renuncian”, Reuters, 17 de octubre de 2022, reuters.com/world/us/more-us-companies-charging-employees-job-training-if-they-quit-2022-10-17.

13. J. Nigam et al., “ Signos vitales : condiciones laborales percibidas por los trabajadores de la salud y síntomas de mala salud mental: encuesta sobre la calidad de vida laboral, Estados Unidos, 2018-2022”, Morbidity and Mortality Weekly Report 72, n.º 44 (3 de noviembre de 2023): 1197-1205.

14. D. Amsalem et al., “Síntomas psiquiátricos y daño moral entre los trabajadores de la salud de EE. UU. en la era de la COVID-19”, BMC Psychiatry 21 (2021).

15. Mantri et al., "Identificación del daño moral".

16. DJ Morris, EL Webb, W. Dean, J. Wainwright, R. Hampden y S. Talbot, “Guía para crear organizaciones centradas en la moral que remedien la experiencia de daño moral en la atención médica: hallazgos de un estudio internacional E-Delphi ”, manuscrito en preparación.

17. H. Gardner y L. Shulman, “Las profesiones en Estados Unidos hoy”, Dædalus 134, n.º 3 (verano de 2005): 13–18, amacad.org/publication/professions-america-today.

18. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Hoja informativa sobre el gasto nacional en salud”, 13 de diciembre de 2023, cms.gov/data-research/statistics-trends-and-reports/national-health-expenditure-data/nhe-fact-sheet.

19. Banco Mundial, “Gasto militar (% del PIB)”, Instituto Internacional de Investigación para la Paz de Estocolmo, data.worldbank.org/indicator/MS.MIL.XPND.GD.ZS.

20. D. Dranove y L. Burns, Big Med: Megaproveedores y el alto costo de la atención médica en Estados Unidos (Chicago: University of Chicago Press, 2021).

21. W. Schpero et al., “Gastos de cabildeo en el sector de la atención médica de EE. UU., 2000–2020”, Journal of the American Medical Association Health Forum 3, n.° 10 (octubre de 2022): e223801.

22. D. Berwick, “ Salve Lucrum : La amenaza existencial de la codicia en la atención médica de EE. UU.”, Journal of the American Medical Association 329, n.° 8 (2023): 629–30.

23. R. Derlet, “De la medicina al paciente a la medicina corporativa”, AFT Health Care 4, n.º 1 (primavera de 2023): 16–22, aft.org/hc/spring2023/derlet.

24. Berwick, "Los determinantes morales de la salud".

25. W. Dean et al., “Daño moral en la atención médica: una definición unificada y su relación con el agotamiento”, Federal Practitioner 41, n.° 4 (abril de 2024): 104–7.

[Ilustraciones de Isabel Español]