Construyendo una organización de atención médica centrada en la moral

TEl concepto de daño moral.* en atención médica llamó la atención hace seis años, con un artículo viral en STAT que se ha descargado 300,000 veces y sigue siendo uno de los artículos más leídos de la publicación.¹ La pandemia de coronavirus intensificó el interés en el concepto y algunos investigadores comenzaron a cuantificar la experiencia.² mientras que otros observaron las posibles fuentes y causas del problema.³ Soy un psiquiatra que trabajó para el Departamento de Defensa y como ejecutivo de una organización internacional sin fines de lucro antes de dedicarme a tiempo completo a abordar la angustia de los médicos. Junto con Simon Talbot, un cirujano plástico académico con una subespecialidad en cirugía de la mano, he estado trabajando durante casi una década para abordar la angustia de los médicos. Durante ese tiempo hemos buscado una organización que minimice el riesgo de daño moral para ponerla como ejemplo, sin éxito.

Hemos dado seguimiento a cada pista, ya sea de los líderes o de los médicos, que prometieron un ambiente de trabajo positivo. Hemos hablado con instalaciones en todo el país, desde pequeñas clínicas hasta hospitales independientes y grandes centros médicos académicos que representan instituciones con y sin fines de lucro. Una organización que visitamos es representativa del patrón que encontramos repetidamente: el sistema de salud atrae a personas de 100 millas a la redonda con sus excelentes resultados y pacientes felices, y esperábamos aprender sus secretos para mantener la excelencia y, presumiblemente, una fuerza laboral saludable. Pero apenas tuvimos tiempo de presentarnos antes de que el presidente golpeara la mesa de conferencias y dijera: "Estamos so Me alegro de que estés aquí. Estamos en un gran problema”.

Algunas organizaciones se manejan bien en áreas aisladas o durante períodos cortos, pero ninguna se ha destacado por brindar una excelente atención al paciente de una manera que sea sostenible para los médicos durante varios años. Prácticamente en todos los casos, como ha escrito la Dra. Danielle Ofri, médica de medicina interna del Hospital Bellevue de la ciudad de Nueva York y experta en relaciones médico-paciente, bajo la presión de la atención médica corporativa impulsada por las ganancias, la atención adecuada al paciente ha llegado a ser fundamental. dependen del “único recurso que parece interminable—y gratuito—... la ética profesional de los miembros del personal médico”.⁴ En demasiados lugares, los médicos están sacrificando su propio bienestar para cumplir los juramentos que hicieron a los pacientes.

El Dr. Don Berwick, fundador del Instituto para la Mejora de la Atención Médica y agente de cambio en el sector de la salud durante toda su carrera, escribió en junio de 2020: “Cuando el tejido de las comunidades del que depende la salud se rompe, los curanderos están llamados a repararlo”.⁵ Si bien el artículo se publicó poco después del período más intenso de la pandemia de COVID-19, el artículo del Dr. Berwick no se centró en la pandemia. Habló extensamente sobre el entorno sociopolítico en el que existen las comunidades y se brinda atención médica, argumentando que los trabajadores de la salud deben insistir, por cualquier medio que esté a su alcance (votando, escribiendo artículos de opinión, trabajando con agencias comunitarias y otros) en cambios fundamentales en nuestra sociedad. compromiso colectivo con el cambio moral.

La base del profesionalismo en la medicina, la enfermería y otras profesiones de la salud es el pacto que cada individuo hace con la sociedad para brindar servicios que la sociedad no puede brindar por sí misma, a cambio de ciertos privilegios: una vida cómoda, respeto y el derecho a definir. y hacer cumplir las prácticas apropiadas. Estos privilegios tienen sus raíces en la presunta integridad de las personas que ingresan a las profesiones: en confianza. Los riesgos globales para la integridad, entonces, ponen en riesgo a los profesionales y sus profesiones. Como tal, corresponde a los médicos individuales responsabilizar a sus organizaciones de crear entornos de trabajo en los que su integridad no se vea amenazada, ya sea directamente (por ejemplo, pidiéndoles que antepongan el mejor interés de la organización al mejor interés del paciente) o el mejor interés de la organización por encima del mejor interés del paciente. o por asociación con una organización que no defiende su propia misión, visión y valores.

Los pacientes se presentan a los sistemas de salud con una imagen mental de cómo imaginan que será su atención basándose en los materiales de marketing que han visto, sus interacciones con el personal médico y tal vez la reputación de la institución entre amigos y familiares. Algunas de esas expectativas son conscientes y razonables; otros lo son menos. Cuando los encuentros no cumplen con sus expectativas, las respuestas de los pacientes pueden variar desde la resignación hasta la ira y el abandono de la atención, con impactos potencialmente significativos en sus resultados de salud, bienestar y relaciones con futuros profesionales de la salud.⁶

Los médicos también llegan a los sistemas de salud con expectativas sobre su experiencia de trabajo para la organización. Esas expectativas provienen de declaraciones de misión, visión y valores y otros documentos públicos; lenguaje de publicación de empleo; interacciones de recursos humanos; y triangular entrevistas y conversaciones con personal actual y anterior. Cuando la cultura de un empleador de salud no cumple con las expectativas de un médico sobre cómo será su trabajo y la atención que puede brindar, los médicos, al igual que los pacientes, tienen una variedad de respuestas. Es posible que se sientan enojados, avergonzados, avergonzados o incluso traicionados por los eslóganes de marketing que algunas organizaciones admiten que son “inflados” y no pretenden ser veraces.⁷

Los trabajadores suelen explorar otras opciones de empleo cuando se dan cuenta de que su situación no es la prometida originalmente, pero muchos descubren que su salida está bloqueada. Los contratos laborales con convenios restrictivos, también conocidos como cláusulas de no competencia, vinculan a casi uno de cada cinco trabajadores en Estados Unidos e impiden que los empleados trabajen para un competidor en el mismo mercado.⁸ Un sorprendente 57 por ciento de los empleadores de atención médica utilizan acuerdos de no competencia.⁹ Muchos también utilizan disposiciones de acuerdos de reembolso de formación (TRAP) para reembolsar a las empresas los costos de formación cuando un empleado se marcha poco después de recibir dicha formación.¹⁰ Casi un tercio de las enfermeras están sujetas a TRAP en algún momento de sus carreras.¹¹ Sin embargo, otros se enfrentan al reembolso de la prima de inicio de sesión por la rescisión anticipada de un contrato. Estos mecanismos contractuales están destinados a retener a los empleados mediante apalancamiento contractual o financiero, en lugar de incentivos como aumentos salariales o mejoras de las condiciones laborales.¹² Cuando tal influencia agrava el incumplimiento de las expectativas por parte de un empleador, el riesgo de traición y el consiguiente daño moral es alto.

Encuestas recientes han destacado mayores niveles de agotamiento entre 2018 y 2022, que se correlacionaban con la desconfianza en la dirección, la falta de ayuda de los supervisores, la falta de tiempo para completar el trabajo y un lugar de trabajo que no apoyaba la productividad.¹³ También ha habido hallazgos sorprendentes sobre el daño moral. En 2020, el 45 por ciento de los trabajadores que respondieron a la Escala de Eventos de Daño Moral estuvieron de acuerdo con la afirmación "Me siento traicionado por líderes en los que alguna vez confié".¹⁴ y el 41 por ciento de los que respondieron a la Escala de síntomas de daño moral para profesionales de la salud cumplieron con los criterios de daño moral.¹⁵ A pesar de una mayor atención a la salud mental y el bienestar del personal sanitario durante la pandemia, los síntomas no están remitiendo como se esperaba. Además, desde 2007, cuando la Clínica Cleveland creó por primera vez un puesto de director de bienestar, docenas de grandes hospitales han seguido el ejemplo, y la tendencia se ha acelerado en los últimos cinco años. La Asociación Médica Estadounidense incluso recomienda crear el puesto como un primer paso para abordar la angustia del personal. Lamentablemente, ninguna de estas medidas está teniendo el nivel de impacto esperado.

En la primavera de 2023, con investigadores del Reino Unido, nuestra organización, Moral Injury of Healthcare, se propuso desarrollar un consenso internacional entre quienes se especializan en daño moral. Queríamos saber qué características tiene una persona que no es moralmente dañina o moralmente centrado, la organización exhibiría. Queríamos describir una Estrella Polar hacia la cual los líderes puedan navegar y por la cual los sindicatos y el personal de primera línea puedan abogar.

Se identificaron más de 50 personas con experiencia adecuada en daño moral, desde una perspectiva académica o clínica, a través de redes profesionales, búsquedas bibliográficas y publicidad en LinkedIn. Los invitados procedían de todo el mundo y de una muestra representativa de campos: atención médica, comunidades de primeros auxilios (incluidas las fuerzas del orden) y el ejército. Sólo un puñado de invitados rechazaron la invitación. Algunos participantes habían investigado el daño moral durante décadas y otros nunca habían realizado investigaciones, pero formaban parte de equipos de bienestar en hospitales o clínicas. Durante tres meses, presentamos cuestionarios iterativos centrados en cómo describir organizaciones moralmente centradas y luego delineamos las características de dichas instituciones. Algunas descripciones se basaron en organizaciones que se sabía que tenían un buen desempeño en algunas áreas, y otras eran descripciones de ideales previstos. Hubo un fuerte consenso sobre los hallazgos que se describen a continuación, a pesar de que los participantes representaban perspectivas diversas.¹⁶

Los modelos ecológicos son bien conocidos en la literatura sobre salud y representan los múltiples niveles de influencia que afectan los comportamientos y resultados de salud. De manera similar, la “salud” moral está influenciada por factores en muchos niveles (como se muestra en la figura siguiente): los antecedentes y la educación de un individuo, los factores interpersonales entre los miembros del equipo, el entorno hospitalario y el liderazgo, el entorno de la atención médica en general y la entorno sociopolítico general en el que se presta la atención. Ver los hallazgos a través de la lente de un modelo ecológico, desde el entorno sociopolítico hasta el hospitalario, proporciona una progresión lógica, con una advertencia: esta es una discusión de las características de un entorno moralmente centrado. organizacióny, como tal, no incluirá características de los enfermos individuales que se abordarán ni soluciones centradas en individuos.

Un núcleo moral

La mitigación del daño moral comienza por alinear las representaciones externas de la cultura corporativa con la conducta corporativa manifiesta. Es decir, las palabras en las paredes deben coincidir con lo que sucede en los pasillos. Una cultura dominada por un marco basado en valores, que equilibra reglas centradas en el cumplimiento con un conjunto internalizado de valores profesionales compartidos, fomenta decisiones intuitivas que son "correctas" para servir los mejores intereses de los pacientes. Las organizaciones con culturas que inspiran a las personas a sobresalir en la atención al paciente y entornos operativos que facilitan esa tarea son lugares donde los médicos prosperan.

Estas organizaciones reconocen a los profesionales como profesionales trabajadores del conocimiento. Los profesionales, por definición, tienen un acervo único de conocimientos, a partir del cual prestan servicios a la sociedad que la sociedad no puede proporcionar por sí misma. Estos profesionales están capacitados para emitir juicios complejos, con integridad, en condiciones de incertidumbre técnica y ética. Luego, sus juicios los llevan a tomar medidas altamente cualificadas. Las enfermeras, los médicos y otros profesionales de la salud son contratados específicamente por sus conocimientos y habilidades únicos (y aquellos con habilidades tan únicas pueden identificarse mediante el extenso proceso de acreditación destinado a probar sus afirmaciones). Debido a que nadie más (aparte de un profesional similar o mejor capacitado) está calificado para intervenir en sus decisiones, los profesionales de la salud deben ser libres de actuar según su capacitación y sus principios éticos, sin demandas confusas, como cuotas de admisión, requisitos de documentación y limitaciones de la duración de la estancia.¹⁷

En un ambiente saludable, los profesionales ejercen su educación y formación como lo consideran conveniente y son responsables de las decisiones en sus áreas de especialización. Los profesionales controlan las decisiones de un sistema de salud que afectan la atención al paciente y el flujo de trabajo clínico, por ejemplo. Los administradores valoran los aportes clínicos y el trabajo para facilitar una prestación de atención óptima que sea sostenible para los profesionales. Esto, por supuesto, requiere una selección cuidadosa de los miembros del equipo clínico y no clínico, aquellos que sean maduros, conscientes de sí mismos e introspectivos; tener valores alineados con la organización; y demostrar alta integridad. La organización anticipa que el potencial de desafíos morales está siempre presente en los lugares de trabajo de atención médica. Sin embargo, si bien algunos desafíos morales son inevitables, como en situaciones de atención crítica o de crisis, se minimizan los desafíos morales evitables, como la invasión administrativa en la toma de decisiones clínicas.

Enfrentar los riesgos de daño moral y entablar conversaciones honestas y valientes sobre las amenazas a nuestros fundamentos morales requiere líderes que sean, ante todo, dignos de confianza. Están suficientemente capacitados para sus funciones, muestran una gran integridad y cumplen sus promesas. Son humildes, vulnerables, auténticos y comprometidos, y seleccionan a otros miembros del equipo, clínicos y no clínicos, que son iguales, al tiempo que refuerzan estas características. Estos líderes modelan prácticas moralmente congruentes y brindan oportunidades para que todos reconozcan y reflexionen sobre los conflictos en sus valores y prácticas.

Pero brindar oportunidades para reflexionar sobre posibles transgresiones morales es ineficaz sin capacitación y educación relacionadas con el reconocimiento y la superación de desafíos morales inevitables. La tutoría en estos aspectos es esencial, al igual que el apoyo al personal que está expuesto a riesgos morales, que es donde un marco de cultura corporativa basado en valores resulta fundamental. En lugar de marcos basados ​​en el cumplimiento que buscan prevenir o erradicar (y generalmente castigar) mala conducta, los marcos basados ​​en valores buscan dar forma y permitir conducta profesional. Con ese fin, los procesos disciplinarios son justos, abiertos, visibles, honestos, consistentes, equitativos y equitativos. La organización brinda apoyo y reparación-Estrategias centradas en aquellos que han transgredido.

Una organización moralmente sana aborda situaciones potencialmente transgresoras con valentía y curiosidad en lugar de evitarlas, culparlas o rechazarlas. Los desafíos desde dentro de la organización a las fuentes de transgresión moral son bienvenidos, aunque incómodos. Y la organización, situada en un ecosistema sociopolítico complejo, tiene la obligación de hablar en defensa de su fuerza laboral contra posibles fuentes regulatorias o legislativas de daño moral, valorando la justicia moral más que el simple cumplimiento de la regulación y la legislación.

El imperativo moral de una alta utilización de recursos

El círculo más externo del modelo ecológico de daño moral es el entorno sociopolítico de las políticas, los valores, las prioridades, la economía y la voluntad. Las organizaciones y sistemas de atención médica deben reconocer la influencia que ejercen en las comunidades a las que sirven y cuyos recursos las sustentan. La atención sanitaria consume el 17.3 por ciento del producto interno bruto de Estados Unidos, o un poco más de una sexta parte de la economía.¹⁸ lo que supone más de cinco veces el gasto en defensa de Estados Unidos.¹⁹ Incluso los megaproveedores de atención médica más pequeños obtuvieron en 2017 ingresos superiores a los de Fox News, CNBC y MSNBC juntos.²⁰ En 2020, las empresas de salud gastaron un total de 713.6 millones de dólares en lobby. Los fabricantes de productos farmacéuticos y sanitarios fueron los que más gastaron (308.4 millones de dólares), seguidos por proveedores como sistemas de salud, hospitales y clínicas (286.9 millones de dólares), aseguradoras (80.6 millones de dólares) y otros (37.7 millones de dólares).²¹ El poder económico del sector sanitario es asombroso. Como escribió el Dr. Berwick: “El círculo es vicioso: la codicia desenfrenada concentra la riqueza, la riqueza concentra el poder político y el poder político bloquea las limitaciones a la codicia”.²² El gasto en atención sanitaria sigue siendo elevado (con un bajo retorno de la inversión si se compara a Estados Unidos con otros países ricos).²³), y se gasta muy poco en factores que tienen un fuerte impacto en la salud y el bienestar de las comunidades: vivienda e inseguridad alimentaria, servicios sociales, seguridad pública, educación, capacitación laboral y reforma de la justicia penal. Es inconcebible que estas enormes instituciones sanitarias, que captan gran parte de nuestra economía como para desplazar a otros sectores necesitados, permanezcan en silencio y marginadas en cuestiones de consecuencias morales para sus pacientes y su fuerza laboral.

Moralidad de negociación

Aunque será un desafío hacer que las organizaciones centradas moralmente sean la norma en el sector de la atención médica (y la presión para cambiar deberá provenir de muchas fuentes, incluidas las comunidades y los legisladores), los sindicatos tienen un papel importante que desempeñar en el avance de las prácticas morales. ¿Cómo se traducen los resultados de estas investigaciones en negociaciones en la mesa de negociaciones? Puede ser útil considerar o adaptar los siguientes puntos.

1. La organización debe realizar auditorías de métricas clave de desempeño relacionadas con la experiencia del personal, como rotación, entrevistas de retención y salida, ausentismo y satisfacción laboral. Independientemente de que la organización realice dichas auditorías o no, el sindicato también debe realizar entrevistas de retención y salida y recopilar información sobre la satisfacción laboral.
   • Proporcionar actualizaciones anuales de los planes de acción que aborden los hallazgos, en colaboración con los representantes de la fuerza laboral.
2. La organización debe invertir en medir no sólo el agotamiento, sino también el daño moral.²⁴ Los resultados deben compartirse con la fuerza laboral de manera oportuna. Con o sin el apoyo de la organización, el sindicato también puede medir el agotamiento y el daño moral, compartiendo sus hallazgos con el personal y la gerencia.
   • Las estrategias de riesgo y gestión del daño moral deben comunicarse libremente con el personal y deben basarse en las aportaciones de los médicos en ejercicio.
3. Relacionada con el daño moral está la seguridad física y psicológica. La organización debe medir y comprometerse a investigar la seguridad física y psicológica de la fuerza laboral, compartiendo también los resultados de manera oportuna. Nuevamente, el sindicato puede hacer esto con o sin la ayuda de la organización.
   • Como una extensión de la seguridad psicológica, y para garantizar que los denunciantes tengan recursos en caso de represalias, se debe contratar a un tercero desinteresado para que pregunte sobre las experiencias de los denunciantes al hablar.
4. La organización debe garantizar que existan mecanismos adecuados para capacitar a los trabajadores de todos los niveles para discutir dilemas morales y éticos en el lugar de trabajo.
   • Es posible que el sindicato desee establecer un comité para determinar qué mecanismos hacen que la fuerza laboral se sienta cómoda con tales discusiones y luego presentar sus recomendaciones a la gerencia.
5. Los procesos para desarrollar soluciones para prevenir riesgos evitables de daño moral y mitigar riesgos inevitables deben contar con una participación significativa de todos los niveles de la fuerza laboral (por ejemplo, a través de asociaciones entre trabajadores y empresas u otros mecanismos similares). El desarrollo de dichas soluciones debe contar con los recursos adecuados para respaldar el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de la estrategia.

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La angustia de los trabajadores de la salud era una crisis antes de la pandemia de coronavirus y no ha hecho más que intensificarse desde entonces. Ninguna de las innumerables intervenciones para ayudar a los trabajadores individuales a abordar sus experiencias ha tenido un impacto sustancial en la salud mental y el bienestar de los trabajadores, a pesar de que los sistemas de salud invierten colectivamente millones de dólares en ellas. Es hora de adoptar dos nuevos enfoques: primero, ampliar la definición de malestar clínico para incluir las rupturas relacionales del daño moral y, segundo, comenzar a responsabilizar a los sistemas de salud por los entornos que crean. Nuevamente, citando al Dr. Berwick, “La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó 'la ley moral interna' puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no tenga una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debería ser la base de una sociedad justa”.²⁵ Y la base de las instituciones donde se nos promete sanar.

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Wendy Dean, MD, es psiquiatra y cofundadora de Moral Injury of Healthcare. Ha publicado numerosas publicaciones sobre la angustia clínica y su impacto en la atención al paciente y es autora, junto con Simon Talbot, de Si traiciono estas palabras: daño moral en la medicina y por qué es tan difícil para los médicos poner a los pacientes en primer lugar. El estudio principal al que se hace referencia en este artículo fue una colaboración con Deborah Morris, PhD, y su equipo en St. Andrew's Healthcare en Northamptonshire, Inglaterra, por lo que el autor está profundamente agradecido. Ninguna financiación externa apoyó el trabajo.

*Cuidado de la salud AFT ha publicado varios artículos sobre daño moral que documentan los desafíos que enfrentan los trabajadores de la salud y cómo abordarlos; ver aft.org/hc/subject-index#moral-injury (volver al artículo)

Notas finales

1. S. Talbot y W. Dean, “Los médicos no están 'agotándose'. Están sufriendo un daño moral”, STAT, Primera Opinión, 26 de julio de 2018, statnews.com/2018/07/26/los médicos-no-se-queman-están-sufriendo-lesiones-morales.

2. S. Mantri et al., “Identificación del daño moral en profesionales de la salud: la escala de síntomas de daño moral-HP”, Revista de religión y salud 59, no. 5 (octubre 2020): 2323 – 40.

3. S. Rabin et al., “Lesiones morales en trabajadores de la salud: ¿qué las causa y qué hacer al respecto?” Revista de liderazgo sanitario 15 (agosto de 2023): 153–60.

4. D. Ofri, “El negocio de la atención médica depende de la explotación de médicos y enfermeras”, New York Times, Junio ​​8, 2019, nytimes.com/2019/06/08/opinion/sunday/hospitals-doctors-nurses-burnout.html.

5. D. Berwick, "Los determinantes morales de la salud", Revista de la Asociación Médica Americana 324, no. 3 (2020): 225-26.

6. F. Lateef, "Expectativas del paciente y el cambio de paradigma de la atención en medicina de emergencia" Revista de emergencias, trauma y shock 4, no. 2 (abril 2011): 163 – 7.

7. J. Beauge, “UPMC Susquehanna dice que no se le puede demandar por fraude por frases 'infladas' en anuncios”, PennLive, Octubre 4, 2020, pennlive.com/news/2020/10/upmc-susquehanna-says-it-cant-be-sued-for-fraud-over-puffery-phrases-in-advertisements.html.

8. Comisión Federal de Comercio, “Reglamentación de la cláusula de no competencia”, 5 de enero de 2023, ftc.gov/legal-library/browse/federal-register-notices/non-compete-clause-rulemaking.

9. Oficina de Responsabilidad Gubernamental, Acuerdos de no competencia: su uso está generalizado para proteger los intereses declarados de las empresas, restringe la movilidad laboral y puede afectar los salarios (Washington, DC: mayo de 2023), informe de la GAO 23 - 103785, gao.gov/assets/gao-23-103785.pdf.

10. A. Vance, “¡Es una TRAMPA! La Junta Laboral busca prohibir el uso de disposiciones del acuerdo de reembolso de capacitación”, Revisión de la ley nacional, Octubre 12, 2023, natlawreview.com/article/its-trap-labor-board-seeks-prohibit-use-training-repaid-agreement-provisions#google_vignette.

11. Oficina de Protección Financiera del Consumidor, “Solicitud de información sobre la deuda impulsada por el empleador”, Registro Federal, Junio ​​17, 2022, federalregister.gov/documents/2022/06/17/2022-13030/request-for-information-regarding-employer-driven-debt.

12. D. Bartz, “Más empresas estadounidenses cobran a los empleados por capacitación laboral si renuncian”, Reuters, 17 de octubre de 2022, reuters.com/world/us/more-us-companies-charging-employees-job-training-if-they-quit-2022-10-17.

13. J. Nigam y otros, “SIGNOS VITALES: Trabajador de la salud: condiciones laborales percibidas y síntomas de mala salud mental: encuesta sobre la calidad de la vida laboral, Estados Unidos, 2018-2022”, Morbidity and Mortality Weekly 72, no. 44 (noviembre 3, 2023): 1197 – 1205.

14. D. Amsalem et al., “Síntomas psiquiátricos y daño moral entre los trabajadores sanitarios de EE. UU. en la era COVID-19”, BMC Psiquiatría 21 (2021).

15. Mantri et al., "Identificación del daño moral".

16. DJ Morris, EL Webb, W. Dean, J. Wainwright, R. Hampden y S. Talbot, “Guía para crear organizaciones centradas en la moral que remedien la experiencia de daño moral en la atención médica: hallazgos de un estudio internacional E-Delphi ”, manuscrito en preparación.

17. H. Gardner y L. Shulman, "Las profesiones en Estados Unidos hoy", Dédalo 134, núm. 3 (verano de 2005): 13-18, amacad.org/publication/professions-america-today.

18. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Hoja informativa de NHE”, 13 de diciembre de 2023, cms.gov/data-research/statistics-trends-and-reports/national-health-expenditure-data/nhe-fact-sheet.

19. Banco Mundial, “Military Expenditure (% of GDP)”, Instituto Internacional de Investigación para la Paz de Estocolmo, data.worldbank.org/indicator/MS.MIL.XPND.GD.ZS.

20. D. Dranove y L. Burns, Big Med: Megaproveedores y el alto costo de la atención médica en Estados Unidos (Chicago: University of Chicago Press, 2021).

21. W. Schpero et al., “Gastos de lobby en el sector de atención médica de EE. UU., 2000-2020”, Revista del Foro de Salud de la Asociación Médica Estadounidense 3, no. 10 (octubre de 2022): e223801.

22. D. Berwick, “Salve Lucro: La amenaza existencial de la codicia en la atención sanitaria de EE. UU.”, Revista de la Asociación Médica Americana 329, no. 8 (2023): 629-30.

23. R. Derlet, "De la medicina de cabecera a la medicina corporativa", Cuidado de la salud AFT 4, núm. 1 (primavera de 2023): 16–22, aft.org/hc/spring2023/derlet.

24. Berwick, "Los determinantes morales de la salud".

25. W. Dean et al., "Daño moral en la atención médica: una definición unificada y su relación con el agotamiento", Practicante federal 41, no. 4 (abril 2024): 104 – 7.  

[Ilustraciones de Isabel Español]