Lesión moral

TLa pandemia de COVID-19 ha arrojado luz sobre problemas de larga data en nuestro sistema de salud. No es una imagen bonita: de las disparidades de salud raciales y étnicas;¹ a los bajos salarios y los beneficios mínimos de la mano de obra de cuidados a largo plazo y atención domiciliaria (que a menudo tienen que trabajar en más de un trabajo para sobrevivir y pueden no tener licencia por enfermedad ni cobertura de atención médica);² a la mala distribución de nuestro personal sanitario, especialmente en las zonas rurales;³ a la hiperdependencia de los hospitales de los procedimientos electivos para su sostenibilidad financiera;⁴ al agotamiento del personal;⁵ al racismo en nuestros lugares de trabajo;⁶ a la mala preparación para crisis y la consiguiente falta de equipo de protección personal en los hospitales;⁷ y, en última instancia, a la trágica escasez de personal de cuidados intensivos a medida que aumentaban las hospitalizaciones en todo el país.⁸

Para las enfermeras y los trabajadores de la salud en general, la experiencia vivida de estos factores es anterior a la pandemia, pero el COVID-19 (exacerbado por la respuesta inadecuada de la administración Trump) nos obliga a repensar las suposiciones sobre las causas de estos problemas y la mejor manera de abordarlos. . Estos problemas son sistémicos y merecen cambios más audaces de los que se han considerado hasta ahora.

El "agotamiento" oculta los problemas sistémicos

Como ocurre con muchas otras cosas en nuestra industria de la salud impulsada por las ganancias, los problemas interrelacionados de las condiciones de trabajo de las enfermeras, las altas tasas de agotamiento y la rotación se han analizado en gran medida no en términos de impacto en los proveedores, los pacientes o la seguridad, sino en términos de hospitalización. costos. Un estudio prepandémico mostró que el 54 por ciento de las enfermeras de cuidados críticos tenían la intención de dejar su trabajo durante el próximo año.⁹ Otros estudios encontraron que la tasa de rotación entre las enfermeras de cabecera de los hospitales había aumentado al 17 por ciento en 2019.¹⁰ y que se estimó que reemplazar a cada enfermera que salió del hospital costó hasta $ 64,000.¹¹ Los costos humanos, incluidos los sueños de largas carreras de enfermería abandonadas, las condiciones crónicas desarrolladas como resultado del estrés y la atención al paciente comprometida, son incalculables. Durante la pandemia, una combinación de la gran cantidad de enfermeras necesarias y la alta deserción del personal (debido a enfermedades, demandas familiares y condiciones insoportables) ha elevado aún más estos costos humanos y económicos.¹²

El estudio del burnout ha hecho contribuciones importantes, ofreciendo a los administradores:if deciden abordar el agotamiento: vías claras para mejorar las condiciones de trabajo. La investigación ha identificado la carga de trabajo, los horarios de trabajo, las proporciones de personal y el tiempo dedicado a tareas administrativas y gráficos como factores causales.¹³ Los estudios también han demostrado que, además de causar estrés y desgaste a las enfermeras, el agotamiento afecta negativamente los resultados de los pacientes.¹⁴ La investigación sobre las soluciones al agotamiento tiende a centrarse en formas de aumentar la retención de enfermeras. Estos incluyen, por ejemplo, nuevos programas de residencia para graduados en enfermería (como transición a la práctica);¹⁵ el Programa de Reconocimiento Magnet, que reconoce a los hospitales que tienen entornos laborales positivos para las enfermeras;¹⁶ cuestionarios de satisfacción y compromiso del personal que utilizan los empleadores para anticipar problemas de motivación, absentismo y rotación;¹⁷ y una plétora de modelos de participación organizacional basados ​​en la psicología, como PROPEL, que buscan desarrollar habilidades interpersonales en equipos para manejar el estrés y la desmoralización.¹⁸

Todos estos enfoques han tenido un éxito moderado para aumentar la retención, pero también se ha demostrado que son insuficientes para detener el sangrado. Básicamente, no son curas, son vendajes aplicados a nivel individual y organizacional, y ocultan la enfermedad causada por un sistema que antepone las ganancias a los pacientes y proveedores. Cada vez más, se cuestiona el concepto de agotamiento, y algunos llegan a sugerir que se culpa a la víctima, lo que atribuye la responsabilidad a quienes experimentan el agotamiento por no tener suficientes recursos o resiliencia para "soportar el entorno de trabajo".¹⁹ Pero si el problema real no reside en el nivel individual u organizacional, no se puede abordar aumentando la resiliencia individual o incluso realizando cambios organizacionales significativos, como un aumento de salarios y personal. Como los académicos a la vanguardia de desafiar el agotamiento enmarcaron crudamente el tema, "Es absurdo creer que el yoga resolverá los problemas de tratar a un paciente con cáncer con una autorización previa rechazada para la quimioterapia".²⁰

Definición de daño moral

Un cuadro alternativo que está ganando tracción es lesión moral. El concepto se estudió originalmente en el contexto de miembros de las fuerzas armadas que regresaban del combate. La Administración de Salud para Veteranos (VHA) define el daño moral como "las secuelas psicológicas, conductuales, sociales y, a veces, espirituales angustiantes de la exposición" a tres tipos de eventos: (1) cuando alguien hace algo que va en contra de sus creencias ); (2) cuando alguien no hace algo de acuerdo con sus creencias (omisión); y (3) cuando alguien experimenta la traición del liderazgo, otros en posiciones de poder o compañeros.²¹ La VHA afirma además que el daño moral puede ocurrir en respuesta a presenciar comportamientos que entran en conflicto con los valores de un individuo. La lesión en sí ocurre cuando el individuo percibe que se ha cruzado una línea y, como resultado, experimenta una combinación de culpa, vergüenza, disgusto y / o enojo. Las características distintivas del daño moral han sido la incapacidad para perdonarse a uno mismo, los comportamientos autodestructivos y la desmoralización.

Como era de esperar, el concepto se popularizó rápidamente entre los trabajadores de la salud. La primera definición, publicada en 1984, se refería a situaciones en las que una enfermera "sabe lo que debe hacer, pero las limitaciones institucionales hacen que sea casi imposible seguir el curso de acción correcto".²² La clave de esta definición fueron las ideas de que existe certeza moral del curso de acción correcto y que existe una restricción a nivel del sistema que impide que la enfermera pueda actuar en consecuencia.²³ Esta definición se ha ampliado con el tiempo para incluir situaciones que dan lugar a angustia pero que no son necesariamente casos de certeza y restricción, como cuando hay incertidumbre moral o conflicto sobre lo que es moral.²⁴

Independientemente de la definición más estrecha frente a la más amplia, los expertos coinciden en que los factores de estrés moral varían en gravedad, siendo los menos graves, en teoría, más prevalentes y los eventos más dañinos menos frecuentes.²⁵ En reconocimiento de esta variabilidad, lesión moral se utiliza a menudo para indicar un tipo de trauma, mientras que angustia moral se utiliza a menudo para indicar sufrimiento real pero menor. (Ambos términos se utilizan a lo largo de este artículo. Al igual que con otros factores de estrés, lo que es angustioso para una persona puede ser perjudicial para otra; además, la angustia moral que se ignora puede convertirse en daño moral).

Aplicación del concepto de daño moral

A medida que el concepto de daño moral ha ido ganando popularidad, se ha utilizado en la práctica de diferentes formas, tanto en el campo de la asistencia sanitaria como en otros campos. Algunos lo identifican como una de las causas del agotamiento y, por lo tanto, continúan enfocándose en controlar los síntomas para aumentar la retención del personal y desarrollar la resiliencia.²⁶ Otros están tratando de utilizar el concepto de daño moral para desviar la atención de las respuestas de los individuos a un sistema a las limitaciones que los sistemas imponen a los individuos.²⁷ La identificación de los factores a nivel del sistema que son las causas de la angustia y el daño moral requiere centrarse en las soluciones a nivel del sistema, algunas de las cuales pueden no ser vistas como modificables por los gerentes.

En la atención médica, el factor general a nivel del sistema que se identifica con mayor frecuencia como una causa de daño moral son sus fundamentos con fines de lucro. Los sistemas de salud pueden desalentar las relaciones afectivas al limitar el tiempo con los pacientes y centrar la atención de los trabajadores de la salud en tareas administrativas, como registros médicos electrónicos y trámites para las compañías de seguros. En ese contexto, el daño moral ocurre cuando las enfermeras y otros trabajadores de la salud que están comprometidos con la atención compasiva se enfrentan a un sistema que se preocupa principalmente por las ganancias.²⁸

Esta es una noción particularmente poderosa para la enfermería, ya que la enfermería es, en su esencia, el cuidado humano: las enfermeras aspiran a un cuidado integral proporcionado a través de relaciones auténticas con los pacientes.²⁹ La experiencia de un evento inmoral, ya sea angustioso o traumático, presenta no solo un dilema personal sino también profesional. La identidad profesional de un proveedor de atención médica como cuidador, socializada durante la educación profesional y en los primeros años de práctica, proporciona el telón de fondo que da sentido a eventos específicos. Afortunadamente, esa identidad profesional, aunque posiblemente exacerba el estrés y el trauma, también sirve como plataforma para la acción colectiva a largo plazo que logra el cambio. El Código de Ética de la Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA),³⁰ por ejemplo, ofrece una sólida hoja de ruta para responder a situaciones inmorales, incluso si las enfermeras no siempre están capacitadas para actuar de acuerdo con sus principios. La propia ANA lo reconoció y ha lanzado un proyecto educativo en torno al sufrimiento moral.³¹ La mayor parte de su trabajo se centra en definir el concepto de angustia moral y en identificar en general la prevalencia del problema; hasta ahora, ha dejado las causas de angustia y lesiones a nivel del sistema algo opacas.

Dar voz al daño moral

¿Cómo podemos dar voz a las propias experiencias de las enfermeras sobre el daño moral en diferentes entornos y vincular estos conflictos sistémicos con cambios normativos y normativos específicos? En particular, sería útil yuxtaponer elementos de la identidad profesional de las enfermeras (como se expresa en el Código de Ética de ANA u otros documentos teóricos) con las posibles barreras a nivel del sistema para cumplir con esa identidad. Estos puntos débiles necesitan aclaración y amplificación para que las enfermeras de primera línea puedan comprender la naturaleza del conflicto y posicionarse para liderar el cambio de políticas.

Algunos de estos puntos débiles son más visibles y, por lo tanto, más discutidos que otros. Tome el problema de una enfermera que es madre soltera y teme informar un problema de seguridad debido a una posible represalia de un médico tratante que tiene el poder de trasladarla a un turno de noche. El código ANA habla de este tema en la sección sobre "Protección de la salud y seguridad del paciente actuando sobre prácticas cuestionables",³² y algunos hospitales han instituido sistemas con protección de denunciantes para alentar a las personas a hablar. Este es un problema bien conocido y, mientras persiste, existen soluciones a nivel de sistema bien conocidas para las enfermeras de primera línea.

También hay muchos problemas que causan angustia moral que son bien conocidos pero que rara vez se discuten entre las enfermeras, probablemente porque la solución requiere desafiar algunos de los principios más básicos de las organizaciones con fines de lucro. Estas situaciones son particularmente comunes para las enfermeras en roles de liderazgo. A continuación, se muestran algunos casos hipotéticos:

• Un director de enfermería (CNO) está bajo presión del director financiero para reducir los costos de enfermería en un hospital. Consciente de que muchos estados y el público están comenzando a rastrear la proporción de enfermeras por pacientes, la CNO opta por reducir el personal de asistencia de enfermería. Ella experimenta angustia moral porque su acción no solo deja a las personas desempleadas, sino que también crea más trabajo para el personal de enfermería y podría poner en peligro a los pacientes.
• Un CNO en un hogar de ancianos con una alta rotación de enfermeras está desesperado por contratar más enfermeras rápidamente. La presión para cubrir vacantes en áreas de especialidad lo lleva a contratar a una agencia internacional de personal de enfermería, a pesar de que la agencia es conocida por pagar menos a las enfermeras internacionales y utilizar altas tarifas por incumplimiento de contrato para evitar que renuncien. Está angustiado porque sabe que a las enfermeras internacionales se les asignarán turnos menos favorables y recibirán menos paga que sus contrapartes estadounidenses.
• Un miembro de la junta estatal de enfermería teme hablar sobre la baja calidad de las escuelas de enfermería con fines de lucro en el estado porque los legisladores estatales, que son presionados y financiados por la industria de la educación con fines de lucro, probablemente reducirían el poder de supervisión de la junta. en represalia. Ella experimenta angustia moral porque teme que su inacción pueda llevar a cientos de nuevos enfermeros graduados que no aprobarán sus exámenes de licencia, retrasarán el ingreso a la profesión y enfrentarán dificultades para pagar sus préstamos estudiantiles.
• Una enfermera que trabaja en la gestión de la utilización de una compañía de seguros está preocupada por los protocolos que rechazan el pago de ciertos medicamentos de alto costo, pero sabe que si es demasiado indulgente con el proceso de aprobación podría perder su trabajo. Experimenta angustia moral al saber que la salud de los pacientes puede verse perjudicada por estas negaciones.
• Una enfermera en un centro de enfermería asistida sabe que algunos de los servicios terapéuticos y medicamentos que se brindan a los residentes no son necesarios. Si bien existen protecciones contra los denunciantes de irregularidades en su organización, nadie las ha utilizado nunca. Teme que si informa sobre el uso excesivo, enfrentará represalias por parte de sus gerentes, pero cuanto más tiempo permanezca en silencio, más angustiado se sentirá.

Estos son algunos de los muchos factores estresantes comunes que pueden causar daño moral, no solo a las personas que cometen el acto en particular u omiten una acción, sino también a quienes están presenciando las prácticas. Incluso una vez que la pandemia haya terminado, estos factores de estrés permanecerán hasta que encontremos la voluntad colectiva de reinventar nuestro sistema de salud. Una de las causas más graves de daño moral de nuestra nación, el racismo estructural, también permanecerá hasta que tengamos en cuenta los fundamentos mismos de nuestras estructuras sociales, económicas y políticas (para una introducción al papel de la atención médica en ese cálculo, consulte el recuadro de la derecha .)

Abordar las causas del daño moral

El desafío es cómo aumentar la conversación sobre estos temas "intocables" y cómo abordarlos. Como se muestra en la figura siguiente, hay muchos niveles de estrategias potenciales, ninguna de las cuales se excluye mutuamente. Para los sindicatos de la salud, todos estos niveles presentan oportunidades para ayudar a aliviar el daño moral, especialmente a medida que aumenta la afiliación sindical en toda la fuerza laboral de la salud.

Las estrategias comienzan a nivel de unidad e implican mejorar la participación y la dinámica de equipo. Avanzan hacia asociaciones laborales en toda la organización que brindan al personal de primera línea una voz en el rediseño del sistema dentro de las organizaciones de atención médica. Luego está la opción de usar las redes sociales para crear grupos de afinidad que fomenten el intercambio de historias y la organización de plataformas entre organizaciones. A continuación, hay subgrupos de enfermeras que pueden crear campañas dentro de las asociaciones profesionales para abogar por posiciones más valientes basadas en la ética profesional. Por último, una estrategia a nivel macro consiste en construir movimientos sociales a nivel estatal y nacional que sean independientes de profesiones o partidos políticos individuales y que puedan impulsar reformas políticas específicas.

Estrategias basadas en unidades

La primera estrategia es dar al personal de primera línea una mayor voz en las decisiones a nivel de unidad y crear una cultura de participación y respeto. Enfoques como el avance de equipos basados ​​en unidades del Institute for Healthcare Improvement que trabajan en la mejora continua de la calidad sientan las bases para que los trabajadores de primera línea tengan una mayor participación en el rediseño de la prestación de atención.³³ En el contexto de COVID-19, el Institute for Healthcare Improvement enfatiza una serie de estrategias de liderazgo. Al tomar estas acciones, los líderes pueden ayudar a prevenir y mitigar los efectos del daño moral:

1. Satisfacer las necesidades del personal sanitario durante la crisis proporcionando EPP (equipo de protección personal) para todas las personas en riesgo (p. Ej., Incluido el personal de lavandería del hospital), alimentos en las salas de descanso, recursos de cuidado infantil, apoyo de transporte, servicios de salud mental, etc. (Long término, esto también significa, como mínimo, salario digno, seguro médico y licencia pagada. Aunque estas pueden ser decisiones a nivel de organización, los líderes a nivel de unidad tienen la responsabilidad de hablar en nombre de sus equipos).
2. Comuníquese con regularidad y honestidad, escuchando las preocupaciones de los trabajadores (incluso a través de sesiones de escucha formalizadas) y haciendo preguntas como ¿Qué salió bien hoy? y ¿sobre qué podemos construir?
3. Normalizar y fomentar el comportamiento de búsqueda de ayuda como signo de fortaleza y parte del valor compartido de priorizar el bienestar.
4. Reconozca el dolor y, al mismo tiempo, ofrezca esperanza y un camino a seguir.³⁴

Este primer nivel de acciones es crítico, pero está limitado porque se enfoca principalmente en áreas en las que la acción del personal (incluido el liderazgo de la unidad) puede afectar el cambio. Muchas de las causas de daño moral no se pueden resolver a nivel de unidad.

Asociaciones de toda la organización

Un paso adelante de los enfoques a nivel de unidad son las asociaciones de toda la institución en una amplia gama de temas, que pueden incluir mejora de la calidad basada en unidades, proporciones de personal, nuevas contrataciones, salarios y beneficios, y programas de desarrollo de la fuerza laboral, así como preguntas más generales. de la asignación de ingresos y recursos en el presupuesto general. Estas son áreas que tradicionalmente se han considerado fuera del alcance de los trabajadores de primera línea. Pero, especialmente en los hospitales con personal sindicalizado, estos problemas pueden abordarse de manera eficaz mediante un diálogo continuo que centre las experiencias e ideas de los trabajadores. Este enfoque, que a veces se formaliza como una asociación entre trabajadores y administración (LMP), utiliza una variedad de técnicas para involucrar a los trabajadores en el diagnóstico y la resolución de problemas a nivel de la organización.³⁵

Varios PML tienen logros notables hasta la fecha. LMP de Kaiser Permanente tiene una campaña llamada Free to Speak que incluye un conjunto de herramientas destinadas a hacer que todos sientan que es seguro hablar. Las herramientas, escribe Kaiser, "subrayan no solo el derecho a hablar, sino también la responsabilidad de los trabajadores, gerentes y cuidadores de hacerlo".³⁶ El Centro Médico Maimónides utiliza Study Action Teams, un grupo interdisciplinario de seis a ocho trabajadores de primera línea, gerentes y personal técnico a quienes se les asigna la tarea de estudiar un problema y proponer cambios organizacionales. Su objetivo es identificar cambios disruptivos que puedan contribuir a transformaciones más amplias.³⁷

El papel de los sindicatos en la facilitación de asociaciones entre los trabajadores y la administración está bien documentado, aunque no todos los sindicatos consideran ventajosos estos acuerdos.³⁸ Ciertamente, algunos líderes sindicales (o algunos representantes de los PML) están menos conectados con las necesidades de sus miembros; otros sindicatos pueden considerar que los LMP se acercan demasiado a la dirección. Los contextos varían y, a veces, las asociaciones no son factibles, pero vale la pena considerar periódicamente los FUM porque se puede lograr mucho para los pacientes y los proveedores cuando es posible una colaboración genuina. Para los sindicatos locales y nacionales, el estudio detallado de las posibles ventajas y desventajas de los LMP sigue siendo un área importante de trabajo en sí mismo.³⁹

Afiliaciones en organizaciones a través de las redes sociales

El uso de las redes sociales proporciona una tercera estrategia para movilizar acciones que pueden abordar el daño moral. Con solo el 20 por ciento de los trabajadores de la salud sindicalizados y la mayoría de ellos concentrados en hospitales, muchas enfermeras no saben a dónde acudir cuando experimentan factores estresantes, especialmente cuando plantean sus preocupaciones relacionadas con la ética de sus colegas o gerentes. Plataformas como Twitter han permitido a enfermeras individuales conectarse con profesionales de la salud de ideas afines en todo el país, independientemente de sus afiliaciones institucionales, para discutir problemas y soluciones. (Muchas enfermeras han creado perfiles que protegen sus identidades y, por lo tanto, sus trabajos, especialmente si trabajan en hospitales con órdenes de mordaza). Para una resolución de problemas más profunda, los grupos cerrados en plataformas como Facebook han facilitado el diálogo de formas que no eran anteriormente posible, tanto dentro como entre los lugares de trabajo. Ese diálogo puede conducir a discusiones sustantivas, intercambios de estrategias que se utilizan en diferentes unidades o instalaciones y el desarrollo de planes de acción.

Si bien las redes sociales son útiles cuando no existe un sindicato, también las utilizan los líderes y miembros sindicales, especialmente cuando las reuniones en persona no son posibles. Idealmente, los miembros y líderes sindicales estarán activos en las redes sociales para facilitar una mayor participación dentro del sindicato, ampliar su alcance a nuevos miembros potenciales, aprender más sobre las necesidades de sus comunidades y compartir sus valores y metas con sus comunidades. Como ha demostrado la pandemia, los líderes sindicales, y todos los proveedores de atención médica, también son líderes comunitarios importantes que comparten información sobre los beneficios de las máscaras y el distanciamiento social, así como la seguridad de las vacunas.

Subgrupos dentro de asociaciones profesionales

Aprovechando el potencial organizativo de las redes sociales, una cuarta estrategia consiste en alentar a las asociaciones profesionales a adoptar posturas más valientes. Las asociaciones profesionales (a diferencia de los sindicatos de profesionales como la AFT) generalmente regulan y establecen estándares para una profesión. En todas las profesiones, incluso fuera de la atención médica, estas organizaciones son notoriamente cautelosas en las posiciones que asumen y las batallas que eligen librar. Esta es una función de intentar abarcar toda la profesión, que representa una amplia gama de puntos de vista e intereses. Sin embargo, estas asociaciones desempeñan un papel importante en la educación de los responsables de la formulación de políticas y, a menudo, tienen un lugar en la mesa de negociaciones de políticas. Como tal, es importante fortalecer su comprensión y compromiso con las experiencias de las enfermeras de primera línea y otros trabajadores de la salud. Por ejemplo, cuando el daño moral es el resultado de problemas como la escasez relativa de personas de color en puestos de liderazgo y de alto nivel en todo el campo de la atención médica (desde profesores hasta cirujanos, directores ejecutivos y cabilderos), esa es una preocupación de toda la profesión que exige una profesión. amplia acción.

En la era de las redes sociales y Zoom, los miembros de las asociaciones profesionales ahora pueden esencialmente autoconvocar, y los subgrupos pueden establecer sus propias agendas. Tal fue el caso después de que ANA decidió en 2019 limitar su comité de acción política a las carreras en el Congreso de los Estados Unidos, manteniéndose neutral en las elecciones presidenciales.⁴⁰ Muchas enfermeras vieron la falta de liderazgo de la administración Trump en la respuesta al COVID-19 como una cuestión de ética profesional y se indignaron cuando las enfermeras líderes participaron en las oportunidades para tomar fotografías en la Casa Blanca, especialmente porque no llevaban máscaras.⁴¹ Pero algunos vieron las acciones del liderazgo de ANA como intentos de capitalizar las oportunidades para transmitir el impacto de COVID-19 en las enfermeras y la necesidad de que las enfermeras se involucren en el desarrollo de políticas relacionadas con la reapertura de empresas y escuelas.⁴² La oleada resultante de protestas de enfermeras en todo el país a través de las redes sociales pidiendo que ANA tome una posición contra la administración Trump sugiere que es más fácil de lo que solía ser desafiar el liderazgo profesional.⁴³ No importa si uno está de acuerdo con la postura de ANA o con los manifestantes, es alentador ver que las personas pueden crear sus propios roles de liderazgo y que las enfermeras de base pueden presionar a las organizaciones para que cambien.

Un movimiento social por la salud ética

La quinta y más macro estrategia implica la construcción de un movimiento social en torno a la ética de la salud. Otras naciones tienen acceso universal a la atención médica complementado por fuertes movimientos de salud pública que incluyen una amplia gama de trabajadores de la salud, así como activistas de la población en general. Esta combinación es la forma en que muchos países, especialmente las naciones ricas, han logrado poblaciones más saludables y costos de atención médica más bajos que los Estados Unidos.⁴⁴ Incluso países con menos recursos, como Brasil y México, han construido tales movimientos e influido con éxito en las reformas de salud en sus respectivos países.⁴⁵ En los Estados Unidos, están creciendo movimientos similares en torno al reconocimiento de la atención médica como un derecho humano, una posición defendida durante mucho tiempo por los activistas de derechos civiles y que recibe una mayor atención con la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010 y los múltiples intentos de derogarla en el década que siguió⁴⁶—Y la creación de nuevos modelos de pago que prioricen la salud.* Los líderes de estos movimientos en todo el mundo se ven a sí mismos como ideológicamente comprometidos con una plataforma de “salud para todos”, pero tienen cuidado de evitar ser específicos de una profesión o partidistas en su afiliación. Exigen un asiento en la mesa, junto con otros grupos de partes interesadas más tradicionales, y si bien se los considera impulsados ​​ideológicamente, tienen la legitimidad adicional de ser considerados relativamente libres de intereses creados específicos de una sola profesión o partido.

Trabajar hacia un movimiento social más amplio que se concentre en los problemas engendrados por la orientación comercial y la naturaleza impulsada por las ganancias de nuestro sistema de salud no es una empresa pequeña, pero es probablemente la única forma de alterar las causas estructurales más importantes de daño moral. Los sindicatos, los grupos no gubernamentales, los grupos académicos y las asociaciones profesionales podrían desempeñar un papel importante para facilitar tal movimiento.

MManejar la angustia moral, así como otras formas de estrés, y crear alegría en el trabajo de enfermería son metas nobles y, sin embargo, insuficientes. Las políticas y programas a nivel individual y organizacional son esenciales, pero no necesariamente abordan todas las causas fundamentales del daño moral. Las enfermeras, junto con otros proveedores de atención médica, deben elevar la discusión sobre el daño moral a una conversación a nivel del sistema sobre soluciones. Hasta que se aborden las principales fuentes de daño moral en muchos entornos de práctica diferentes, un gran segmento de la fuerza laboral de enfermería continuará buscando reducir sus horas de trabajo e incluso dejar la profesión tan pronto como sea posible.

La gama de estrategias que se pueden utilizar para abordar el daño moral incluye asociaciones con trabajadores de primera línea a nivel de unidad y en toda la organización de atención médica, utilizando las redes sociales para mejorar la interacción y la organización entre las enfermeras fuera de sus lugares de trabajo, aumentando la presión de base sobre las organizaciones profesionales para tomar posiciones más audaces y construir un movimiento social interprofesional para promover cambios en las políticas de salud a nivel nacional. Estas estrategias se apoyan mutuamente y pueden ser utilizadas de diferentes maneras por diferentes actores dentro de la profesión de enfermería mientras trabajamos juntos para construir un sistema de salud en los Estados Unidos que valore la salud y el trabajo esencial de cuidarnos unos a otros.

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patricia pittman, PhD, FAAN, es profesor en el Departamento de Política y Gestión de la Salud en la Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la Universidad George Washington, con un puesto secundario en la Escuela de Enfermería. También es directora del Instituto Fitzhugh Mullan para la Equidad de la Fuerza Laboral de Salud y es la investigadora principal de dos centros de investigación de la fuerza laboral de salud con apoyo federal.

* Ver, por ejemplo, "COVID-19: De la crisis de salud pública a la evolución de la atención médica" en el número inaugural de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

Notas finales

1. M. Chowkwanyun y A. Reed, "Racial Disparities and COVID-19 — Caution and Context", New England Journal of Medicine 383 (16 de julio de 2020): 201–203.
2. K. Scales y M. Lepore, "Siempre esencial: valoración de los trabajadores de atención directa en la atención a largo plazo", Informe sobre políticas públicas y envejecimiento 30, no. 4 (2020): 173-77.
3. Fitzhugh Mullan Institute for Health Workforce Equity, “Estimador del déficit de la fuerza laboral de los hospitales estatales”, gwhwi.org/estimator.html; y WWAMI Rural Health Research Center, "Supply and Distribution of the Primary Care Workforce in Rural America", Policy Brief No. 167, Universidad de Washington, junio de 2020, depts.washington.edu/fammed/rhrc/wp-content/uploads/ sitios / 4/2020/06 / RHRC_PB167_Larson.pdf.
4. J. Garber, “A Silver-Lining to COVID-19: Menos procedimientos electivos de bajo valor”, Lown Institute, 20 de abril de 2020, lowninstitute.org/a-silver-lining-to-covid-19-fewer- procedimientos electivos de bajo valor.
5. N. Talaee et al., "Estrés y agotamiento en los trabajadores de la salud durante la pandemia de COVID-19: validación de un cuestionario", Revista de salud pública (Berlín) (2020), ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7275852.
6. A. Garran y B. Rasmussen, "¿Cómo deben responder las organizaciones al racismo contra los trabajadores de la salud?" Revista de ética de la AMA 21, no. 6 (2019): E499 – E504.
7. T. Rebmann, A. Vassallo y J. Holdsworth, "Disponibilidad de equipo de protección personal y suministros para la prevención de infecciones durante el primer mes de la pandemia COVID-19: un estudio nacional del Grupo de trabajo APIC COVID-19", American Journal of Infection Control (2020), ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30814-2/fulltext.
8. Instituto Fitzhugh Mullan, "Fuerza Laboral de los Hospitales del Estado"; O. Goldhill, "'People Are Going to Die': Los hospitales en la mitad de los estados se enfrentan a una escasez masiva de personal a medida que aumenta el Covid-19", Noticias estadísticas, 19 de noviembre de 2020, statnews.com/2020/11/19/covid19-hospitals-in-half-the-states-facing-massive-staffing-shortage.
9. B. Ulrich et al., "Ambientes laborales de enfermería de cuidados críticos 2018: Hallazgos e implicaciones", Enfermera de Cuidados Críticos 39, no. 2 (Abril 1, 2019): 67-84.
10. F. Shaffer y L. Curtin, "Rotación de enfermeras: entenderlo, reducirlo", Revista americana de enfermeras, 10 de agosto de 2020, myamericannurse.com/nurse-turnover-understand-it-reduce-it.
11. Grupo Lewin, Evaluación de la sabiduría de Robert Wood Johnson en el trabajo (Falls Church, VA: Lewin Group, 2009), rwjf.org/en/library/research/2009/01/e Evaluation-of-the-robert-wood-johnson-wisdom-at-work.html.
12. J. George, “Bidding War for Nurses; Reducir el tiempo de cuarentena; 'Fuego fuera de control' " MedPage hoy, 25 de noviembre de 2020, medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/89885.
13. Academia Nacional de Medicina, Actuar contra el agotamiento de los médicos: un enfoque sistémico para el bienestar profesional (Washington, DC: National Academies Press, 2019).
14. D. Vahey et al., "Nurse Burnout and Patient Satisfaction", Atención Médica 42, no. 2 Supl. (31 de enero de 2004): II57 – II66; y L. Aiken et al., "Efectos del entorno de atención hospitalaria sobre la moralidad del paciente y los resultados de las enfermeras", Revista de administración de enfermería 38, no. 5 (mayo 2008): 223 – 29.
15. J. Medas et al., "Resultados de un programa integral de residencia de enfermeras", La gestión de enfermería 46, no. 11 (noviembre 2015): 40 – 48.
16. C. Friese et al., "Los hospitales en el programa 'Magnet' muestran mejores resultados para los pacientes en las medidas de mortalidad en comparación con los hospitales que no son 'Magnet'", Asuntos de la Salud 34, no. 6 (2015): 986-92.
17. Ver, por ejemplo, B. Bredimus, "Changing Culture to Drive Nurse Engagement and Superior Patient Experience", Enfermera líder 17, no. 5 (1 de octubre de 2019): 395–98.
18. T. Muha y M. Murphy, PROPEL para una atención médica de calidad: seis pasos para mejorar la atención al paciente, la participación del personal y el resultado final (Boca Ratón, FL: CRC Press, 2018).
19. W. Dean, S. Talbot y A. Dean, "Reencuadre la angustia del clínico: lesión moral, no agotamiento", Practicante federal 36, no. 9 (septiembre 2019): 400 – 402.
20. Dean, Talbot y Dean, "Reframing Clinician Distress".
21. S. Norman y S. Maguen, “Moral Injury”, Centro Nacional de PTSD, Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. www.ptsd.va.gov/professional/treat/cooccurring/moral_injury.asp.
22. A. Jametón, Práctica de enfermería: las cuestiones éticas (Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice-Hall, 1984).
23. C. Fourie, “¿Quién está experimentando qué tipo de angustia moral? Distinciones por pasar de una definición estrecha a una amplia de angustia moral ”, Revista de ética de la AMA 19, no. 6 (2017): 578-84.
24. C. Fourie, "Moral Distress and Moral Conflict in Clinical Ethics", Bioética 29, no. 2 (febrero 2015): 91 – 97.
25. Desigualdades raciales y angustia moral: un suplemento al estrés moral entre los trabajadores de la salud durante COVID-19; Una guía para las lesiones morales (Centro de Excelencia en PTSD y Phoenix Australia, agosto de 2020), moralinjuryguide.ca/wp-content/uploads/2020/08/racial-inequities-and-moral-distress.pdf.
26. ¿Están sus enfermeras sufriendo daños morales? Qué puede hacer para apoyar a su equipo, libro blanco (Morrisville, NC: Relias, 2020).
27. Daño moral de la atención médica, “Daño moral de la atención médica”, fixmoralinjury.org.
28. Dean, Talbot y Dean, "Reframing Clinician Distress".
29. A. Lukose, "Desarrollo de un modelo de práctica para la teoría del cuidado de Watson", Revista trimestral de ciencia de enfermería 24, no. 1 (2011): 27-30.
30. American Nurses Association, “Vea el Código de ética para enfermeras”, nurseworld.org/practice-policy/nursing-excellence/ethics/code-of-ethics-for-nurses.
31. Ver, por ejemplo, J. Batcheller, “A Nurse's Guide to Preventing Compassion Fatigue, Moral Distress, and Burnout”, American Nurses Association, nurseworld.org/continuing-education/online-courses/a-nurses-guide-to -prevención-compasión-fatiga-angustia-moral-y-burno-12b2af6c.
32. Ver "3.5 Protección de la salud y seguridad del paciente actuando sobre prácticas cuestionables", en Código de ética para enfermeras con declaraciones interpretativas (Silver Spring, MD: Asociación Estadounidense de Enfermeras, 2015), nurseworld.org/coe-view-only.
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42. Ver, por ejemplo, American Nurses Association, "El presidente de ANA visita la Casa Blanca para la ceremonia de firma de la proclamación del día de las enfermeras", 6 de mayo de 2020, nurseworld.org/news/news-releases/2020/ana-president-visits-white- ceremonia de firma de proclamación de casa para el día de las enfermeras.
43. Ver, por ejemplo, J. Berklan, "Proveedores indignados después de 'Insulting' Trump Tweet minimiza los peligros de COVID-19", McKnight's, 6 de octubre de 2020, mcknights.com/news/providers-outraged-after-insulting-trump-tweet-downplays-covid-19-dangers; J. Ensign, "Los ex presidentes de ANA respaldan a Biden-Harris", Márgenes médicos: sobre la humanización de la atención médica (blog), 25 de septiembre de 2020, josephineensign.com/2020/09/25/past-presidents-of-the-ana-endorse-biden-harris; y “Somos enfermeras, la profesión más confiable de Estados Unidos. Y apoyamos a Biden " Newsweek, 2 de octubre de 2020, newsweek.com/we-are-nurses-americas-most-trusted-profession-we-support-biden-opinion-1535962.
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[Créditos de las fotografías: Ashlee Rezin Garcia / Chicago Sun-Times vía AP, Tayfun Coskun / Anadolu Agency vía Getty Images, Ashlee Rezin Garcia / Chicago Sun-Times vía AP, Erin Clark / The Boston Globe vía Getty Images, Go Nakamura / Getty Images ]