Lograr la equidad en salud

J Era un niño afroamericano que residía en una comunidad empobrecida del lado sur de Chicago. Sus padres y sus abuelos tenían menos de educación secundaria. La madre de J estaba desempleada y padecía una enfermedad mental, por lo que en ocasiones fue internada en una institución. J nunca conoció realmente a su padre. Tampoco supo realmente que había nacido en la pobreza, aunque ella y su hermano vivían en viviendas deficientes con abuelos con educación e ingresos limitados, luchando por sobrevivir. Las familias de los barrios circundantes de bajos ingresos también estaban pasando apuros.

J asistió a la escuela primaria, pero su mundo comenzó a desmoronarse cuando sus dos abuelos murieron. La falta de apoyo y recursos para asistir a la escuela llevó a J a abandonar la escuela durante el séptimo grado. Ella no tenía seguro médico. La familia tenía acceso a atención médica en el hospital local del condado, pero J no tenía un proveedor de atención primaria ni un pediatra que guiara su atención médica durante sus años de desarrollo, por lo que no tenía acceso a educación continua sobre bienestar o promoción de la salud.

J vivía en un vecindario sin acceso a frutas y verduras asequibles y experimentó durante muchos años el consumo de comidas rápidas poco saludables, lo que trajo consigo un mayor riesgo de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, obesidad e incluso cáncer, todas las cuales afectan de manera desproporcionada a los africanos. Americanos. J también recordó un breve período de inseguridad alimentaria. Cuando su familia atravesó tiempos difíciles, ella incluso experimentó un breve período sin hogar. Después de que se consideró que su madre no era apta para ser madre y los desalojaron del apartamento de su familia, J fue colocada en un hogar de acogida a los 11 años.

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La historia de J es muy familiar para muchas familias en todo nuestro país hoy en día. A menudo lo cuento al comienzo de una presentación que doy a las enfermeras sobre los determinantes sociales de la salud: los factores sociales y económicos que se sabe influyen en la salud y la longevidad de los individuos y las comunidades en general. Nacido de padres pobres, J ya estaba en riesgo de sufrir una serie de disparidades e inequidades en salud. La pobreza infantil sigue siendo un predictor importante de la situación de pobreza futura, y los niños afroamericanos se encuentran entre los más afectados. Sabemos que la pobreza limita el acceso a alimentos saludables y vecindarios seguros. También sabemos que en comunidades con viviendas inestables, vecindarios de bajos ingresos e inseguros, educación deficiente, baja alfabetización sanitaria y falta de acceso a la atención médica, los resultados de salud son sorprendentemente pobres.¹

Todos nos vemos afectados por los determinantes sociales de la salud: aquellos factores sociales, económicos e incluso políticos que influyen en nuestras vidas, nuestros entornos, nuestros recursos, dónde vivimos, dónde trabajamos y más. Esos factores pueden afectar la salud y el bienestar de los pacientes y las comunidades de manera positiva y negativa. Antes de continuar con la historia de J, me gustaría explorar la relación entre los determinantes y los resultados de salud, describir algunos de los avances en el tratamiento de los impactos adversos de los determinantes sociales de la salud y considerar las implicaciones para la práctica, la investigación y la práctica de la enfermería. y educación y promoción.

Definiendo nuestros términos

No podemos hablar de los determinantes de la salud sin hablar de equidad en salud y viceversa, pero es importante comprender la diferencia entre ellos. cuando hablamos de equidad en salud, queremos decir que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de estar lo más saludables posible, lo que requiere que eliminemos los obstáculos a esas oportunidades: la pobreza, la discriminación y sus consecuencias; impotencia; y la falta de acceso a buenos empleos con salarios justos, educación de calidad, vivienda adecuada, entornos seguros y atención médica. Trabajar por la equidad en salud incluye centrarse en aquellas condiciones que impulsan las inequidades en salud, particularmente entre nuestras poblaciones desatendidas, de escasos recursos, marginadas y excluidas de otro modo.

La Academia Nacional de Medicina (anteriormente Instituto de Medicina) define disparidades de salud como diferencias raciales o étnicas en la calidad del tratamiento de atención médica que no se deben a lo que normalmente podríamos esperar: no son causadas por factores de acceso, necesidades clínicas, preferencias de los pacientes o incluso lo que hacemos como intervención.² Las disparidades en salud son similares a las inequidades en salud en el sentido de que ambas significan diferencias en la presencia de enfermedades, resultados de salud o acceso a la atención médica entre grupos de población. Pero inevitabilidad es central en la definición. Algunas personas experimentan disparidades en la salud debido a políticas y prácticas que no pueden evitar.

La equidad en salud y las disparidades en salud están estrechamente relacionadas. La equidad en salud encarna el principio ético y de derechos humanos. Es el valor que nos motiva a eliminar las disparidades en salud o a centrarnos en determinantes clave de la salud como la educación, la vivienda y la discriminación. Sin abordar algunas de estas variables que impulsan las disparidades en salud, nunca lograremos la equidad en salud. Determinar la presencia, ausencia o disminución de las disparidades en salud son algunas de las formas en que podemos medir cuánto progreso estamos logrando hacia el logro de la equidad en salud.

También es importante trabajar desde una comprensión compartida de los determinantes sociales de la salud. Un marco común de la Organización Mundial de la Salud describe los determinantes sociales de la salud como “las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”.³ Los factores sociales, económicos y políticos que influyen en el lugar donde vivimos y a qué tenemos acceso están determinados por la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel local, estatal y global. Vemos la verdad de esto todos los días. Algunas comunidades tienen más recursos que otras, impulsadas por la economía, las políticas, los sistemas y el medio ambiente. Ciertas comunidades están luchando contra las toxinas y contaminantes ambientales,* mientras que otros tienen regulaciones y políticas diferentes que impulsan su acceso a un ambiente seguro y limpio.

Estamos hablando de los determinantes sociales de la salud porque finalmente estamos reconociendo que, si bien una atención sanitaria excelente es muy importante, no es suficiente. Incluso con la cantidad de dinero que gastamos en atención médica en Estados Unidos, estamos rezagados en algunos indicadores clave.⁴ Estamos muy por detrás de otros países en cuanto a resultados de salud materna, a pesar de que contamos con expertos y tecnología e instalaciones de última generación.⁵ Nuestra esperanza de vida es inferior a la de países comparables.⁶ La atención médica es insuficiente para garantizar una mejor salud.

Comprender los resultados de salud

Los determinantes sociales de la salud tienen mucho más que ver con la esperanza y la calidad de vida de lo que podríamos esperar. Según investigadores de salud poblacional de la Universidad de Wisconsin, sólo el 20 por ciento de los resultados de salud individuales están relacionados con la atención clínica, incluido el acceso a la atención y la calidad de la atención.⁷ (Consulte el gráfico a continuación para obtener más detalles). Como proveedores de atención, todos nos esforzamos por brindarles a nuestros pacientes la mejor atención clínica, lo cual es muy importante, pero tal vez sea hora de preguntarnos qué más podemos hacer.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los comportamientos de salud individuales, como la dieta y el ejercicio, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol y drogas y la actividad sexual, representan alrededor del 30 por ciento de los resultados de salud de una persona. Por otro lado, alrededor del 40 por ciento de los resultados de salud de una persona están directamente relacionados con factores sociales y económicos, incluida la educación, el empleo, los ingresos, el apoyo familiar y social y la seguridad de la comunidad. Y, por supuesto, estos factores están interrelacionados. Las personas con un mayor nivel de educación tienen más probabilidades de tener trabajos que les paguen un salario digno y, por lo tanto, más probabilidades de tener seguro médico. Las personas con empleos mejor remunerados tienen más dinero para atender necesidades básicas como alimentación y vivienda. Las personas con apoyo familiar y social pueden tener más probabilidades de participar en actividades que promuevan la salud porque tienen la ayuda que necesitan para ir y volver de una cita con el médico o alguien en sus vidas que los empuja a cuidarse mejor. Y las personas que viven en entornos donde pueden caminar libremente pasan tiempo al aire libre, tomando aire fresco y haciendo ejercicio.

El entorno físico también representa alrededor del 10 por ciento de los resultados de salud de un individuo. La mala calidad del aire y del agua no son sólo problemas de los países en desarrollo; Tenemos estos problemas en nuestro propio patio trasero. En determinadas zonas del West Side y del extremo sur de Chicago, por ejemplo, hay tasas más altas de asma.⁸ entre nuestros niños porque esos vecindarios están rodeados de refinerías y otras fuentes de contaminación del aire. La calidad de la vivienda y el transporte disponibles también es importante. ¿Cómo podemos esperar que alguien prospere o experimente una salud óptima mientras vive en viviendas infestadas de ratas o contaminadas con plomo? ¿Y tenemos acceso al transporte que necesitamos para ir y venir de nuestras citas y trabajos, o simplemente para seguir con nuestra vida diaria?

Todos estos factores influyen en los resultados de salud y todos están conectados, centrándose principalmente en el lugar donde vive una persona. El barrio en el que vives determina

• cuánto dinero tiene su comunidad para invertir en escuelas, bibliotecas y otros recursos;
• con qué facilidad puede acceder a proveedores de atención primaria, alimentos saludables, viviendas seguras e higiénicas y otras necesidades de salud;
• la seguridad y transitabilidad de su comunidad;
• la disponibilidad de transporte público confiable y asequible;
• el grado de segregación racial y étnica; y
• la calidad del aire que respiras y el agua que bebes y usas para ducharte, cocinar, lavar la ropa y cepillarte los dientes.

Aquí hay un ejemplo poderoso: las personas que viven en el área del centro de Chicago tienen una esperanza de vida de aproximadamente 85 años.⁹ En comparación con el resto de Chicago, tienden a tener ingresos más altos, mejores empleos, niveles más altos de educación y mejor acceso a recursos comunitarios y proveedores de atención médica. Son en su mayoría blancos.¹⁰ Pero a sólo unas paradas en transporte público se encuentra un barrio de mayoría negra llamado East Garfield Park, donde la esperanza de vida se reduce a unos 66 años.¹¹ Esas personas tienen muchos menos recursos. Menos residentes han completado la universidad y tienden a tener conocimientos deficientes sobre salud. Muchos viven en viviendas deficientes y no ganan un salario digno.¹² No es de extrañar que su esperanza de vida no sea la misma que la de quienes residen en una zona mucho más próspera de la ciudad. (Para obtener más información sobre East Garfield Park, consulte el extracto de la evaluación de las necesidades de salud de la comunidad de 2022 realizada por el Rush University Medical Center y el Rush Oak Park Hospital a continuación).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuando se declaró la pandemia de COVID-19, todos hablaron de su impacto desproporcionado en las comunidades de color en todo nuestro país; estas comunidades sufrieron la mayor carga de enfermedad y malos resultados. Muchas personas tenían trabajos públicos y no podían darse el lujo de trabajar de forma remota. Algunos vivían en viviendas muy hacinadas con mayor exposición y riesgo de contraer el virus. Pero como muestra el ejemplo anterior, las comunidades de color han tenido durante mucho tiempo resultados de salud adversos y experimentaron estas condiciones de vida incluso antes de la pandemia. La COVID-19 acaba de revelar estas desigualdades subyacentes.¹³

Muchas instituciones sanitarias, aseguradoras y otras partes interesadas están recurriendo ahora a estas cuestiones críticas. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ahora exigen que los hospitales comiencen a realizar pruebas de detección de los determinantes de la salud en algunos de sus pacientes, y los centros de atención médica comunitarios están haciendo lo mismo. Están haciendo preguntas como

• ¿Tiene actualmente un lugar para vivir o quedarse? En los próximos dos meses, ¿tendrá un lugar donde vivir o quedarse?
• ¿Le preocupa que se le acabe la comida antes de tener dinero para comprar más? En los últimos dos meses, ¿te has quedado sin los alimentos que compraste y no tuviste dinero para conseguir más?

Hubo un tiempo en el que no hacíamos este tipo de preguntas de evaluación. Pero eso está empezando a cambiar a medida que más personas comprenden la importancia de los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, mientras algunos sistemas de salud trabajan con restaurantes y tiendas de conveniencia locales para garantizar que los residentes tengan acceso a alimentos saludables, otros están desarrollando viviendas seguras y asequibles. Estas instituciones están asumiendo este trabajo porque están empezando a preguntarse: "¿Qué podemos hacer para mejorar los resultados de salud y ampliar nuestra perspectiva más allá de la atención clínica para abordar las necesidades sociales insatisfechas?"

Más allá de lo esencial

Una vez que comprendamos el papel que desempeñan estos factores, debemos empezar a observar la influencia de las políticas. ¿Cuáles son los determinantes políticos que definen si podemos lograr la equidad en salud? Como médicos, podemos brindar atención en el momento de la enfermedad y podemos ofrecer intervenciones a nivel individual cuando examinamos a los pacientes y coordinamos servicios con trabajadores sociales y administradores de casos. Pero el impacto real se produce cuando abordamos las necesidades de la comunidad y tratamos de evitar que se produzcan daños mediante una mirada crítica a las leyes, políticas y regulaciones que pueden tener un impacto tan dramático en las condiciones generales de la comunidad. Desde una perspectiva de equidad, podemos hacernos preguntas como: ¿Qué dicen esas leyes, políticas y regulaciones? ¿Quién se beneficia de ellos? ¿Quién podría verse afectado negativamente por ellos? ¿Quién estuvo en la mesa para ayudar a crearlos? Ahí es donde realmente se pone la goma en la carretera.

Reconocer los determinantes políticos de la salud

Si realmente queremos eliminar las disparidades en salud, tenemos que llegar a la raíz de los problemas que las crean: lo que se ha descrito como los determinantes políticos de la salud.¹⁴ No podemos hablar de seguridad alimentaria a menos que hablemos de desiertos alimentarios, zonas con acceso limitado a una variedad de alimentos saludables asequibles.¹⁵ No podemos promover la equidad en salud si pasamos por alto a las personas que no tienen vivienda o viven en viviendas deficientes o que no tienen trabajos que les proporcionen un salario digno. Sólo comprendiendo estos determinantes, sus orígenes y su impacto en la distribución equitativa de oportunidades y recursos podremos cerrar la brecha en la atención médica.

Cuando pensamos en cambiar políticas, la mayoría de nosotros probablemente pensamos en la política federal, pero no todos tenemos que ir al Capitolio para marcar la diferencia. Lo que sucede a nivel federal impacta lo que sucede a nivel estatal y local, pero podemos utilizar nuestra experiencia en salud mucho más cerca de casa para abogar por políticas que mejoren los resultados de salud. En Illinois, por ejemplo, la Ley de Reforma de Servicios Humanos y Atención Médica, promulgada en 2021, se centra en mejorar la equidad en salud y la salud y el bienestar de los residentes de Illinois.¹⁶ Hay muchas más oportunidades a nivel estatal, municipal y local, y todos los que trabajamos en el sector de la salud podemos hacer contribuciones valiosas compartiendo nuestra experiencia.

Tomar medidas: qué podemos hacer

Hemos logrado algunos avances en el movimiento hacia la equidad en salud. Hay una mayor conciencia sobre los determinantes de la salud, una mayor integración de este contenido en nuestros programas educativos de enfermería y un movimiento en las instituciones de atención médica, la industria de seguros y el ámbito de las políticas. Pero los determinantes de la salud son sólo un peldaño para lograr la equidad en salud, y todos tenemos un papel que desempeñar.

Un informe 2021, El futuro de la enfermería 2020-2030,¹⁷ habla sobre el invaluable papel de las enfermeras y la enfermería para lograr la equidad en salud. Analiza lo que nosotros como profesión debemos hacer y en qué podemos trabajar en nuestra práctica diaria mientras nos esforzamos por brindar a todos nuestros pacientes una atención asequible, equitativa y de calidad. No se trata sólo del acceso a la atención. También debemos asegurarnos de que nuestra atención sea culturalmente relevante y aborde las necesidades individuales de cada paciente. Una vez que un paciente supera el obstáculo de acceder a la atención, puede enfrentar dificultades adicionales: ¿comprende siempre lo que sucede con su atención? ¿Se sienten empoderados y confían lo suficiente en los proveedores y en otras personas como para hacer las preguntas que necesitan respuesta? Nuestros pacientes enfrentan estas luchas todos los días. Y nosotros, como profesionales de la salud, podemos empeorar estos problemas sin darnos cuenta, o podemos luchar para mejorarlos.

Para mejorarlos es necesario que nos examinemos detenidamente a nosotros mismos. Cuando empiece a considerar qué papel podría desempeñar, haga una pausa por unos momentos para pensar en estas preguntas.

• ¿En qué medida su empleador, su sindicato local, su federación estatal y otras organizaciones especializadas en las que pueda estar involucrado abordan los determinantes de la salud?
• ¿Es usted, como profesional de la salud o líder, capaz de tener en cuenta estas variables en su práctica diaria de enfermería?
• ¿Qué puede hacer su organización, su profesión o especialidad, o sus organizaciones voluntarias en asociación con otras para promover la equidad en salud?
• ¿Qué otros socios se necesitan para mejorar los resultados de salud de aquellos a quienes servimos?

Los profesionales de la salud no pueden hacer este trabajo solos. Hay un proverbio africano que dice: “Cuando las telarañas se unen, pueden atar a un león”. Eso simplemente significa que este es un esfuerzo de todos. Necesitaremos unirnos a muchos otros socios para promover la equidad en salud, incluidas organizaciones comunitarias, comunidades religiosas, funcionarios electos y otras personas que también participan en la promoción de la equidad en salud y que muchos de nosotros tal vez no hayamos considerado antes.

Construyendo asociaciones efectivas

¿Qué podemos hacer en nuestras comunidades? No importa dónde nos sentemos o trabajemos, queremos asegurarnos de que el órgano de toma de decisiones refleje la composición de las poblaciones o electores a los que servimos. Las asociaciones son fundamentales en este esfuerzo.

Establecer una mesa redonda. Podría considerar establecer debates periódicos sobre cuestiones de equidad para estimular el diálogo sobre lo que significa tener un acceso desigual o experimentar desigualdades. Un debate de este tipo podría incluir no sólo a médicos de múltiples disciplinas y especialidades, sino a todos los que tienen interés en el juego (por ejemplo, consumidores, pacientes y funcionarios electos) para describir y discutir estos problemas y encontrar soluciones. En estas conversaciones, las perspectivas y aportes de la comunidad deben estar en el centro. En la investigación participativa basada en la comunidad,^† Estamos tratando de involucrar a las comunidades en la configuración de una agenda de investigación, y lo mismo se aplica al avance de la equidad en salud. Necesitamos involucrar a nuestras comunidades, no solo para escuchar cuáles son algunos de los problemas sino también para identificar algunas de las soluciones, que deben ser impulsadas por las experiencias vividas y los aportes de los miembros de la comunidad.

Analizar políticas utilizando una lente de equidad. Actualmente están surgiendo herramientas de evaluación de la equidad que pueden ayudarnos a considerar quién se beneficia de las políticas que se proponen o promulgan. ¿Cuáles son las cargas de la política? ¿Va a ser una política más onerosa o perjudicial para algún grupo, en particular para las poblaciones desatendidas? Este tipo de evaluaciones analizan tanto narrativas como números. Parafraseando a Sir Austin Bradford Hill,¹⁸ Un pionero de la epidemiología, el cirujano oncológico afroamericano Dr. Harold Freeman dijo una vez: “Las estadísticas son sólo números con las lágrimas lavadas”.^‡ Las estadísticas son esenciales, pero también lo son las historias de personas que viven todos los días en estos entornos pobres, malas condiciones de vida y escasas probabilidades de gozar de buena salud.

Asistir a prejuicios implícitos y otras capacitaciones antirracistas. En el estado de Illinois, ahora tenemos una ley que exige que todos nuestros proveedores de atención médica tengan capacitación sobre prejuicios implícitos porque sabemos que algunos de nuestros pacientes y comunidades todavía enfrentan racismo. No siempre son bienvenidos cuando vienen a nuestras instalaciones. Los proveedores de atención médica no siempre son sensibles a las condiciones en las que viven o a esa experiencia vivida. Un informe reciente de la Comisión Nacional para Abordar el Racismo en la Enfermería reveló que hay mucho racismo en la profesión de enfermería que socava el buen trabajo que estamos haciendo.¹⁹ Necesitamos dar un paso atrás y evaluar cómo podríamos perpetuar aún más estas disparidades.

Incorpore una evaluación de las necesidades de la comunidad en sus esfuerzos de enfermería. Es posible que su empleador u otras organizaciones de su comunidad deban realizar evaluaciones de las necesidades de salud de la comunidad. La Ley de Atención Médica Asequible exige que todas las organizaciones de atención médica que reclamen estar exentas de impuestos realicen y hagan público una evaluación de las necesidades de salud de la comunidad y un plan de implementación cada tres años. Estas evaluaciones pueden proporcionar información clave a los profesionales de la salud, como muestra el ejemplo del Sistema de Salud de la Universidad Rush. Si yo fuera enfermera y trabajara en East Garfield Park, por ejemplo, sería importante para mí saber que hay una menor esperanza de vida en esta comunidad. No hay tiendas de comestibles ni mercados de alimentos asequibles y de alta calidad,²⁰ Entonces, si mis pacientes llegan al hospital desnutridos o desnutridos, eso podría deberse a la variedad o asequibilidad de los alimentos a los que tienen acceso. También vería que hay pocos centros de salud comunitarios o centros de salud mental. Hay muchas escuelas públicas y privadas en esta comunidad, pero ¿cuál es la calidad de esas escuelas? Todo esto es información útil.

En mi experiencia, las evaluaciones de las necesidades de salud de la comunidad tienden a subutilizarse. Pueden informarnos sobre el origen de nuestros pacientes y con qué viven día a día. También pueden ayudarnos a planificar actividades de programación y extensión que creemos que satisfarán las necesidades de nuestros pacientes. Si su empleador u hospital local no produce evaluaciones de necesidades, también puede obtener datos útiles del departamento de salud de su ciudad, condado o estado o de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Cdc.gov).

Imaginando un futuro mejor

Cuando hago esta presentación a las enfermeras, en este punto les pido que regresen a la historia de J. Les pregunto qué creen que pudo haberle sucedido, según la información que tienen sobre las circunstancias de su joven vida, y aquí pedirte que hagas lo mismo. Dedique unos momentos a reflexionar y tal vez anote algunas notas en el margen sobre dónde cree que podría haber terminado J.

Los asistentes a menudo sugieren que el ciclo de pobreza continuó, que J quedó embarazada cuando era adolescente y tuvo varios hijos, o que comenzó a consumir drogas, experimentó una prolongada falta de vivienda o tuvo sus propios problemas de salud mental. Todas estas conjeturas son razonables según lo que sabemos sobre personas que han tenido experiencias similares.

Pero luego les pido que imaginen qué pasaría si cambiáramos el guión.

Imagínese a J nacida en la pobreza, pero en algún momento de su camino hacia la edad adulta, recibió apoyo para terminar su educación en lugar de abandonar la escuela en séptimo grado. Imagine que recibió apoyo financiero para completar su educación universitaria, lo que le permitió conseguir un empleo significativo con beneficios y un salario por hora que comenzaba en el doble del salario mínimo. Ahora podía permitirse una vivienda estable y tenía seguro porque sus empleadores le proporcionaban cobertura sanitaria.

Las habilidades de alfabetización sanitaria de J mejoraron enormemente porque pudo completar su educación secundaria, lo que la expuso a más recursos e información relacionados con la salud. También tenía un médico de atención primaria habitual que le brindaba información de salud que salvaba vidas. Su estado nutricional mejoró porque una vez que supo mejor, pudo hacerlo mejor, pero también porque tuvo los medios para comprar alimentos más nutritivos en lugar de depender exclusivamente de la comida rápida. Sus posibilidades de vivir una vida larga y saludable mejoraron porque su estatus social y económico mejoró.

Hoy, J atribuye estos cambios al fuerte apoyo social que recibió, particularmente de su trabajadora social durante su primer año en la escuela secundaria. Se siente bendecida por haber vencido las probabilidades y haber superado los innumerables problemas que sabemos que generan disparidades para muchos niños nacidos en la pobreza. La resiliencia fue un factor importante para mejorar el resultado de J, pero no fue el único factor. Experimentó un cambio positivo en los factores sociales y económicos que pueden influir negativamente en el estado de salud y los resultados de salud de cualquier niño, cualquier adulto y cualquier comunidad a lo largo del tiempo.

La educación fue probablemente el determinante más poderoso de la salud para J. Como se analizó anteriormente, la educación puede influir en la oportunidad incluso de conseguir un trabajo, y mucho menos uno bueno con beneficios y seguro. Y cuanto mayor sea el nivel de educación, más probabilidades tendremos de saber más cosas, de tener acceso a recursos, de comprender esos recursos, de navegar por el sistema y de tener un mayor grado de conocimientos sobre salud. Lo que demuestra la importancia de los determinantes políticos de la salud es que J solo pudo obtener financiación para ir a la universidad gracias a una iniciativa estatal que proporcionaba becas a niños en hogares de acogida. La suya podría haber sido una narrativa diferente, pero J conoció a alguien a lo largo de su viaje hacia la edad adulta que ayudó a darle forma y cambiar esa narrativa y producir un resultado más positivo.

Contando una nueva historia

Lo que no suelo decirle a los asistentes es que sé mucho sobre la historia de J porque J soy yo. Vivimos en la tierra de la abundancia, donde se supone que cada persona tiene las mismas oportunidades para trabajar duro y tener éxito, pero para demasiados niños en los Estados Unidos, eso es un mito. Se estima que sólo entre el 3 y el 10 por ciento de los jóvenes de crianza terminan la universidad, y las cifras de graduación de la escuela secundaria también están muy por detrás de las de otros estudiantes.²¹ Escuchamos esa narrativa con bastante frecuencia, pero no escuchamos acerca de aquellos que triunfan contra todo pronóstico. Sus historias (nuestras historias) también tienen mucho que enseñarnos.

Puede que no tenga sentido para algunas personas, pero de alguna manera estoy agradecido por las experiencias de mi infancia porque no creo que hubiera tenido acceso a un trabajador social comprometido con los jóvenes si hubiera estado en circunstancias diferentes. Sin ella, probablemente todavía habría vivido la típica narrativa: abandoné la escuela, me desalojaron y tal vez incluso luché contra una enfermedad mental. Desde mi punto de vista, ese es un panorama muy sombrío. Pero entonces, esta trabajadora social apareció en mi vida, me levantó y me dijo: “Creo que tienes potencial. Déjame trabajar contigo”.

Nuestro mundo (y nuestros pacientes) necesitan más personas como ese trabajador social: alguien apasionado por su trabajo y que se preocupara lo suficiente no sólo por mí sino por muchos otros para ayudar a marcar una diferencia en nuestras vidas.

Recibí financiación estatal para ir a la universidad y también trabajé en algunos trabajos en el campus para conseguir algo de dinero extra para gastos. Entré al programa de enfermería, que fue muy desafiante. Aunque era un buen estudiante en la escuela secundaria, en la universidad competía con niños de todo el mundo que venían de mejores escuelas, incluidas escuelas privadas. Me tomó dos años completos acostumbrarme a ser un estudiante universitario. Tuve que aprender a estudiar. Me encantaba aprender cómo funciona el cuerpo, pero no me gustaba la bacteriología ni ninguno de los cursos previos más abstractos. Pero a pesar de que esos primeros años fueron difíciles, me sentí impulsado a completar el programa porque sabía que no tenía muchas otras opciones. Tuve que quedarme en la escuela, tratar de obtener apoyo de los administradores de la universidad (que tuve la suerte de recibir) y salir y hacer algo conmigo mismo. Sabía que no podía volver a donde estaba. Ésa fue mi fuerza motriz.

Terminé la universidad y conseguí un excelente trabajo en la Universidad de Chicago donde ganaba 5.65 dólares la hora, que en ese momento era más del doble del salario mínimo. Eso era mucho dinero para alguien que acababa de terminar la universidad a mediados de los años 1970. Me bastó para alquilar un apartamento asequible en un barrio seguro, comprar alimentos nutritivos y atender mis otras necesidades básicas.

Finalmente decidí volver a la escuela para obtener una maestría porque mi centro médico ofrecía un reembolso del 100 por ciento de la matrícula. Es difícil decir no a ese tipo de recurso. Cuando me gradué y comencé a hacer mi trabajo comunitario, me enamoré de los conceptos de salud pública y quedé fascinado con el trabajo sobre disparidades en salud. Fue entonces cuando decidí volver a estudiar para obtener un doctorado en enfermería y esa investigación me llevó a lugares que nunca imaginé. Estudié el cumplimiento de las pautas de detección del cáncer de mama entre mujeres negras de ingresos bajos y medios, y las maestras fueron mi muestra de mujeres negras de ingresos medios. Gracias a ese trabajo conocí a Barbara Van Blake, ex directora del Departamento de Derechos Humanos y Relaciones Comunitarias de la AFT; Trabajando como consultora para la AFT, viajé por el país con Barbara impartiendo educación sobre el cáncer de mama.

Desde entonces, he tenido la suerte de viajar por el mundo. Me invitaron a presentar mi trabajo sobre disparidades y otras cuestiones de equidad en todos los continentes excepto la Antártida. (No conozco ninguna conferencia allí, pero si me invitan, iré). Y encuentro tiempo para escribir libros y artículos porque siento que eso es lo que debería hacer como mujer con un doctorado.

Me apasionan las cuestiones de equidad, he conocido a personas excelentes y he trabajado con excelentes colegas y socios a lo largo del camino para abordar estas cuestiones. En mi nuevo rol como subdirector del Departamento de Salud Pública de Illinois, me entusiasma abordar la equidad en salud en todo el estado.

Cuando comencé este viaje, no tenía ninguna visión, ni idea, ni mapa de ruta. Pero de alguna manera encontré guías. A menudo hablamos de mentores, pero también hay modelos. No todo el mundo puede ser mentor, pero hay muchas personas que modelaron los comportamientos que yo quería emular. He aprendido mucho simplemente observando, leyendo y escuchando a estas personas. Probablemente ni siquiera sepan cómo han impactado mi trayectoria, pero tengo que agradecerles.

MLa mayoría de las enfermeras que asistieron a mi presentación esperan que la historia de J termine en tragedia. Muy pocos sugieren resultados positivos. Pero no les digo que J está contando la historia porque quiero que entiendan que J podría ser cualquiera. Espero que piensen en J cuando se encuentren con pacientes y otras personas que no conocen. Espero que consideren a J antes de tener pensamientos desagradables o hacer comentarios estereotipados sobre las personas. Ninguno de nosotros conoce el camino que ha recorrido otra persona ni el potencial que tiene.

Una vez, estaba caminando por el campus de la Universidad de Illinois y alguien que no conocía se me acercó y me dijo que yo era la razón por la que regresaron a la escuela. Les pregunté por qué y me dijeron: "Siempre te he observado y realmente me has inspirado". Nunca sabemos quién nos está mirando. Nunca sabemos cómo nuestras palabras o acciones o la forma en que tratamos a las personas pueden inspirar a alguien, darles la esperanza de hacer algo más.

No todo el mundo va a ir a la universidad, pero cada trabajo, sin importar cuál sea, es importante porque ayuda a hacer avanzar a la sociedad o a mantenerla en funcionamiento. Queremos que todos tengan al menos una vida digna, sin importar la vocación que elijan. Y definitivamente queremos que las personas experimenten una mejor salud. Derribar esas barreras que sabemos impiden que las personas logren mejores resultados: eso es parte de nuestra misión como profesionales de la salud.

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Janice Phillips, PhD, RN, CENP, FAAN, es subdirectora del Departamento de Salud Pública de Illinois. Anteriormente fue directora de investigación en enfermería y equidad en salud en el Centro Médico de la Universidad Rush y profesora asociada en la Facultad de Enfermería.

*Para obtener detalles sobre las toxinas ambientales y el racismo ambiental, consulte "Sanando un mundo envenenado" en la edición Fall 2020 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

^†Para ejemplos de investigación participativa basada en la comunidad, ver “Espacios Valientes” en la edición Fall 2021 de Cuidado de la salud AFT y "La justicia ambiental" en la edición de primavera de 2022. (volver al artículo)

^‡El Dr. Freeman dijo esto durante una charla sobre la pobreza y el cáncer hace muchos años, y lo he llevado conmigo desde entonces. (volver al artículo)

Notas finales

1. Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud, “Gente Saludable 2030: Determinantes Sociales de la Salud”, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., health.gov/healthypeople/priority-areas/social-determinants-health.

2. B. Smedley, A. Stith y A. Nelson, eds., Trato desigual: confrontación de las disparidades raciales y étnicas en la atención de la salud (Washington, DC: National Academies Press, 2003), 32.

3. Organización Mundial de la Salud, “Determinantes sociales de la salud”, Naciones Unidas, who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1.

4. R. Derlet, "De la medicina de cabecera a la medicina corporativa: cómo los trabajadores estadounidenses han pagado el precio", Cuidado de la salud AFT 4, núm. 1 (primavera de 2023): 16–22; y J. Kitzhaber, "COVID-19: de la crisis de salud pública a la evolución de la atención sanitaria", Cuidado de la salud AFT 1, no. 1 (Fall 2020): 6 – 15, 44.

5. J. Taylor, “La importancia de una atención de maternidad respetuosa para las mujeres de color”, Cuidado de la salud AFT 2, no. 1 (Spring 2021): 20 – 23, 39.

6. D. Radley et al., “Los estadounidenses, sin importar el estado en el que vivan, mueren más jóvenes que las personas en muchos otros países”, blog, Commonwealth Fund, 11 de agosto de 2022, commonwealthfund.org/blog/2022/americans-no-matter-state-they-live-die-younger-people-many-other-countries.

7. Clasificaciones y hojas de ruta de salud de los condados, “Modelo de clasificaciones de salud del condado”, Instituto de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin, Countyhealthrankings.org/explore-health-rankings/county-health-rankings-model.

8. Centro de Asma Pediátrica de South Side, “Who We Are”, Medicina de la Universidad de Chicago, Southsidekidsasthma.org/quiénes-somos; y S. Guy, "Los hospitales de Chicago forman una asociación para combatir los 'puntos calientes' del asma" Chicago Sun-Times, Mayo 9, 2018.

9. M. Gamble, "El director ejecutivo médico lo mantiene real para RUSH y Chicago", Revisión del hospital de Becker, Junio ​​1, 2023, beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/the-physician-ceo-keeping-it-real-for-rush-and-chicago.html.

10. Agencia Metropolitana de Planificación de Chicago, “The Loop: Community Data Snapshot”, Serie del área comunitaria de Chicago, julio de 2023, cmap.illinois.gov/documents/10180/126764/The+Loop.pdf.

11. J. Andrews y otros, Juntos somos más fuertes: promover la equidad para todos; Informe y plan de acción sobre las necesidades de salud de la comunidad: CHNA para el año fiscal 2022 + CHIP para el año fiscal 2023-2025 (Chicago: Centro médico de la Universidad Rush y Hospital Rush Oak Park, 2022), rush.edu/sites/default/files/chna-chip-2022.pdf.

12. Agencia Metropolitana de Planificación de Chicago, “East Garfield Park: Community Data Snapshot”, Serie del área comunitaria de Chicago, julio de 2023, cmap.illinois.gov/documents/10180/126764/East+Garfield+Park.pdf.

13. J. Phillips, “COVID-19: Otra llamada de emergencia de las comunidades de color”, La colina, Abril 19, 2020, thehill.com/opinion/civil-rights/493536-covid-19-another-sos-call-from-communities-of-color.

14. D. Dawes, Los determinantes políticos de la salud (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 24 de marzo de 2020).

15. P. Dutko, M. Ver Ploeg y T. Farrigan, Características y factores influyentes en los desiertos alimentarios, Informe de Investigación Económica Número 140 (Washington, DC: Departamento de Agricultura de EE. UU., Servicio de Investigación Económica, agosto de 2012), ers.usda.gov/webdocs/publications/45014/30940_err140.pdf.

16. “El gobernador Pritzker firma una legislación de reforma sanitaria impulsada por la equidad”, comunicado de prensa, 27 de abril de 2021, illinois.gov/news/press-release.23204.html.

17. M. Wakefield y otros, eds., El futuro de la enfermería 2020-2030: trazando un camino para lograr la equidad en salud (Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales, 2021), nam.edu/publications/the-future-of-nursing-2020-2030.

18. Kerr White Healthcare Collection, “Health Statistics and Epidemiology”, Universidad de Virginia, 2006, historic.hsl.virginia.edu/kerr/healthstats.cfm.html.

19. Comisión Nacional para Abordar el Racismo en la Enfermería, Racismo en enfermería (Washington, DC: Asociación Estadounidense de Enfermeras, 1 de mayo de 2022), Nursingworld.org/practice-policy/workforce/racism-in-nursing/national-commission-to-address-racism-in-nursing/commissions-foundational-report-on-racism--in-nursing.

20. Breakthrough, “El mercado de productos frescos satisface las necesidades durante la pandemia de COVID-19”, 25 de agosto de 2020. avance.org/fresh-market-meets-needs.

21. J. Geiger y R. Johnson, "Ampliando nuestra comprensión de las experiencias de los estudiantes y los apoyos y programas para estudiantes universitarios con experiencia en cuidados de crianza: una introducción al número especial sobre cuidados de crianza y educación superior", Diario de trabajo social para niños y adolescentes 40 (2023): 159 – 61.

22. J. Phillips et al., "Integración de los determinantes sociales de la salud en la práctica de enfermería: perspectivas de las enfermeras", Revista de Becas de Enfermería 52, no. 5 (septiembre 2020): 497 – 505.

[ilustraciones: Stephanie Dalton Cowan]