Médicos en apuros

LEn el verano de 2020, la Dra. Rita Gallardo vio a la señora Álvarez (ambos nombres están cambiados) en su clínica de oncología. La señora Álvarez estaba cansada, magullada y dolorida, y una prueba de laboratorio indicó un cáncer de sangre poco común, uno que Rita había visto sólo una vez antes. La perspectiva de tratarlo la inquietaba. Su instinto, debido a que todos los médicos de su sistema tampoco estaban familiarizados con este raro cáncer de sangre, fue enviar a la señora Álvarez a un centro más especializado, que resultó ser parte de otro sistema de salud.

Rita conocía a la persona perfecta para ver a su paciente: su mentor de su beca de oncología, un experto en cánceres sanguíneos raros que había tratado cientos de casos similares y trabajaba en un centro académico a sólo 75 kilómetros de distancia. También era un hombre gentil y amable que se tomaba el tiempo para asegurarse de que la señora Álvarez entendiera lo que estaba haciendo y por qué.

Pero Rita también sabía que su sistema de salud esperaba que los médicos empleados derivaran a los pacientes a médicos dentro de su propio sistema para evitar la “fuga” de ingresos de los pacientes hacia los competidores. Sabía que los administradores estaban siguiendo sus referencias y su supervisor insinuó graves consecuencias si no cumplía esas expectativas. Pero Rita hizo la derivación de todos modos y esperó las repercusiones.

Apenas unas semanas más tarde, su supervisor la amonestó por hacer más referencias externas de lo normal. Es ilegal amenazar o recompensar a los médicos por sus hábitos de derivación, por lo que las organizaciones utilizan una variedad de otras tácticas para dirigir las derivaciones hacia donde quieren que vayan, como recordatorios enérgicos a los médicos de que las derivaciones internas mejoran la continuidad de la atención, la comunicación y el seguimiento. garantizar el seguimiento y la satisfacción del paciente. Rita no aceptó ninguno de esos argumentos, pero escuchó claramente el mensaje indirecto de su supervisor: su trabajo estaba en juego si las necesidades de sus pacientes, en lugar de las de su hospital, seguían siendo su prioridad.

Por segunda vez en cinco años, Rita, una veterana del ejército estadounidense que había sido enviada a Irak y atendido a jóvenes miembros del servicio destrozados por el combate, reconoció su experiencia de daño moral. En busca de una práctica más saludable que priorizara a los pacientes, dejó un trabajo cuyos valores organizacionales no se alineaban con sus obligaciones profesionales para con sus pacientes. Dio prioridad a la promesa que hizo a sus pacientes, a un costo personal significativo.¹

+ + +

En 2017, mi marido sufrió una enfermedad crítica. También es médico, y durante su corta estancia en nuestro hospital local, los médicos que lo atendieron (sus colegas) se mostraron distantes e impasibles ante su situación extrema. Retrasaron su traslado, a pesar de mis solicitudes urgentes, hasta que su siguiente opción de tratamiento fuera la oxigenación por membrana extracorpórea, una terapia que no se ofrece en el pequeño centro. Eran personas afectuosas y no médicos imprudentes, por lo que sus evasivas y lo que parecía una política arriesgada con la vida de mi marido parecían fuera de lugar. Pero su inacción se quedó conmigo por lo inquietante e inexplicable que era, dado lo que sabía de ellos y de la medicina. Si se les hubiera preguntado qué les pasaba, podrían haber dicho que estaban agotados, porque no había otro lenguaje para describir su experiencia en ese momento. Pero para mí, su lucha parecía diferente. Parecía como si tuvieran las manos atadas, como si sin un lenguaje preciso, estuvieran resignados a una situación que no podían articular y, por lo tanto, no podían resolver.

+ + +

Recientemente, cuando era paciente, mi médico hizo caso omiso de un diagnóstico retrasado durante mucho tiempo como el costo de trabajar con un registro médico electrónico (EMR) mal diseñado. Le resultó demasiado difícil localizar notas de médicos externos y, después de ofrecer comentarios sobre el EMR que fueron ignorados durante meses, dejó de buscar las notas. Tampoco respondió a las preguntas enviadas a través del portal para pacientes, relegándolas a otros miembros del personal; aplazaron las respuestas hasta mi cita de seguimiento unas semanas después. Mi médico sabía lo que tenía que suceder y lo había pedido repetidamente. Sus opciones eran irse o emprender el camino por su cuenta, pero otros hospitales de la zona eran igual de malos y sabía que restablecer una práctica en otro lugar llevaría mucho más tiempo que los pocos años que le quedaban antes de jubilarse. Así que se quedó, frustrado pero sin alternativas viables, sabiendo que a sus pacientes les iría mejor con una coordinación de la atención más sencilla. El resultado fue un retraso en la comunicación, un diagnóstico retrasado y, en última instancia, un resultado comprometido. Todo porque la herramienta de un médico, seleccionada por un comité de no médicos, fue creada para optimizar los ciclos de ingresos en lugar de la atención al paciente.

+ + +

Y, finalmente, como psiquiatra, luché por encontrar un modelo de negocio que me permitiera ejercer de la mejor manera para los pacientes. Los hospitales universitarios hicieron hincapié en la productividad y la gestión de medicamentos. En la práctica privada, podía elegir la mejor combinación de terapias para los pacientes, pero el reembolso del seguro era abismal y una práctica que pagaba en efectivo limitaba el acceso de los pacientes. Los psiquiatras podrían desarrollar prácticas exitosas utilizando ese modelo en regiones más prósperas, pero no en la comunidad agrícola rural donde mi esposo encontró trabajo y donde vivían mis pacientes. Llegué a la conclusión de que, a pesar de lo duro e ingenioso que era en todos los demás aspectos, de alguna manera esto de ser médico simplemente no estaba funcionando. Sentí como si la medicina que imaginaba que practicaría cuando fui a la facultad de medicina ya no fuera posible porque el juramento que había sido la piedra angular de ese trabajo ya no significaba lo que alguna vez significó.

+ + +

Cada uno de estos ejemplos, por diferentes que parezcan, refleja la gama de intensidades, conciencia y duración del malestar clínico. Innumerables esfuerzos serios para abordar la angustia de los médicos durante más de tres décadas han fracasado. Más de la mitad de los médicos estadounidenses informaron sentirse agotados en 2022.² Datos sólidos relacionan la angustia del médico de manera inversa con los resultados de los pacientes.³ Los administradores y otros líderes de la atención sanitaria también se sienten más angustiados.⁴ Es difícil saber si la atención sanitaria es buena para alguien hoy en día.

Durante la enfermedad de mi esposo, yo trabajaba para el ejército de los EE. UU. supervisando el progreso de la investigación en centros académicos de todo el país que habían recibido subvenciones del Departamento de Defensa de los EE. UU. Me reunía y hablaba regularmente con médicos de esas instituciones, y muchos de ellos parecían encontrar su trabajo clínico cada vez más desafiante. Así que comencé a preguntarles, informalmente, si se sentían cerrados e incapaces de actuar, como parecían estar los médicos de mi marido. Médicos, enfermeras, terapeutas físicos y ocupacionales, trabajadores sociales y, en conversaciones confidenciales, administradores admitieron que estaban luchando para hacer su trabajo, limitados por la burocracia de la atención médica e incapaces de hacer lo que sabían que era mejor para aquellos a quienes servían. Pero la omnipresente etiqueta de “agotamiento” no encajaba del todo. Al dedicarse al cuidado de la salud, sabían que estaban inscritos en largas jornadas y, a veces, en un trabajo increíblemente duro y trágico. Lo que no sabían era que los sistemas de salud podrían actuar en su contra a la hora de cumplir su misión de brindar una atención excelente. Ninguno de nosotros tenía lenguaje para esa situación, así que comencé a buscar.

Cuando escuché sobre el daño moral y supe que los pilotos de drones experimentaban esta condición, aunque nunca habían estado físicamente en combate, estuve seguro de que el concepto podría expandirse a la atención médica. Es cierto que existen algunas diferencias fundamentales en los contextos de guerra y atención sanitaria. El daño moral militar generalmente surge del despliegue mal dirigido de habilidades especializadas, como la fuerza letal, un incumplimiento momentáneo del contrato de los militares con la sociedad para brindar protección. Esa situación no supone un alejamiento total de la misión militar. Sin embargo, el daño moral en la atención sanitaria surge de un conflicto fundamental entre el contrato social de curación de la profesión y la búsqueda de valores empresariales centrados en los ingresos.⁵

El daño moral fue definido por primera vez por un psiquiatra que trabajaba con veteranos de combate de la guerra de Vietnam. Originalmente concebido como “traición de una autoridad legítima en una situación de alto riesgo”.⁶ Más tarde se amplió para connotar una transgresión de creencias morales profundamente arraigadas.⁷—por ejemplo, los juramentos que hacemos en la atención médica de priorizar las necesidades de los pacientes. Estos dos elementos a menudo se consideran las fuentes externa e interna del daño moral, respectivamente, pero puede ser más útil considerarlos como si tuvieran una relación de estímulo y respuesta: una traición a la que uno accede, lo que resulta en una transgresión de las creencias morales. Es la ruptura relacional de la traición y la experiencia ineludible de la transgresión lo que los médicos encuentran insoportable.

¿Qué distingue el daño moral de otras condiciones?

La aplicación precisa de una construcción psicológica en un nuevo contexto requiere un estricto cumplimiento de cómo se define la experiencia y un análisis metódico y constante de la nueva condición a partir de otras condiciones. Esto puede resultar especialmente difícil en el caso del daño moral porque varias afecciones comparten síntomas similares y pueden ocurrir juntas. Además, a veces las condiciones se influyen entre sí, como cuando, por ejemplo, los administradores ignoran repetidamente las quejas de las enfermeras sobre la carga de la escasez de personal que causa su agotamiento. Repetido con bastante frecuencia, las enfermeras ya no excusan esta inacción como ignorancia sino que la ven como una traición, lo que aumenta su riesgo de daño moral. El trastorno de estrés postraumático, las condiciones de estrés basadas en la empatía (fatiga por compasión, estrés traumático secundario y traumatización indirecta) y el agotamiento se confunden más fácilmente con el daño moral, y cada uno de ellos merece una breve discusión.

Al igual que con el daño moral, la identificación del trastorno de estrés postraumático (TEPT) surgió del trabajo con veteranos de combate militares. La psiquiatría actual Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define el PTSD como una condición reactiva que surge después de una amenaza real o percibida de muerte o lesión grave.⁸ La base del PTSD es una amenaza a la propia mortalidad, mientras que el daño moral surge de una amenaza a los propios fundamentos morales. Ambas condiciones pueden surgir de experiencias traumáticas y las respuestas pueden ser similares, incluyendo vergüenza, culpa, estado de ánimo deprimido y desconfianza. Pero los estudios están empezando a mostrar que distintas regiones del cerebro procesan las experiencias, lo que sugiere diferentes procesos neurobiológicos.⁹

Las condiciones de estrés basadas en la empatía, como la fatiga por compasión, el estrés traumático secundario y la traumatización indirecta, también se combinan fácilmente con el daño moral. La fatiga por compasión es "un estado de agotamiento y disfunción biológica, psicológica y social como resultado de una exposición prolongada al estrés por compasión".¹⁰ Alguien que experimenta fatiga por compasión alguna vez podría haber sido descrito en lengua vernácula como "crujiente", "endurecido" o "cansado". El encogimiento de hombros de mi médico ante las consecuencias para mí de un EMR laberíntico podría fácilmente interpretarse como fatiga por compasión, si realmente no le molestaban las limitaciones de su atención. Pero si bien hay algunos trabajadores de la salud para quienes este puede ser el caso, la mayoría siente profundamente la obligación de su juramento. Si la inacción de los médicos de mi marido ocultó su ira y vergüenza por no poder brindar una mejor atención, entonces probablemente estaban sufriendo un daño moral además de, o en lugar de, fatiga por compasión.

El estrés traumático secundario representa los “comportamientos y emociones naturales y consecuentes que resultan de conocimiento acerca de un evento traumatizante experimentado por una pareja [o cliente/paciente]. Es el estrés resultante de ayudar o querer ayudar una persona traumatizada o que sufre”.¹¹ Las enfermeras que trabajan en la sala de emergencias y exhiben hipervigilancia, flashbacks, cavilaciones y mal humor asociados con el trastorno de estrés postraumático a pesar de nunca haber estado expuestas a violencia potencialmente mortal pueden estar sufriendo estrés traumático secundario. Pero, al igual que el trastorno de estrés postraumático, la afección se distingue del daño moral porque no hay sensación de transgresión moral.

La traumatización indirecta es un cambio generalizado y duradero en la experiencia interna de un cuidador que resulta de creencias alteradas sobre el mundo después de interactuar empáticamente con las experiencias traumáticas de los demás.¹² Por ejemplo, el personal de la sala de emergencias puede tener dificultades para ver el mundo como justo o fundamentalmente bueno después de atender a demasiadas víctimas de violencia armada o abuso infantil. El daño moral, por otra parte, lleva a quienes lo sufren a preguntarse no si el mundo sigue siendo un buen lugar sino si ellos Siguen siendo buenas personas. Como dijo Rita Gallardo, si hubiera seguido las directivas de su empleador y hubiera antepuesto las ganancias a los mejores intereses de los pacientes, no habría podido considerarse la excelente médica que juró ser, lo cual es el sello distintivo del daño moral. . Cuestionar tanto la propia visión del mundo como a uno mismo sugeriría la coexistencia de una traumatización indirecta. y daño moral

Finalmente, el agotamiento y el daño moral también son experiencias discretas y factores independientes de angustia del médico. Al igual que el daño moral, el agotamiento no está clasificado como un trastorno psiquiátrico en el DSM-5. Pero en 2019, la Organización Mundial de la Salud incluyó el agotamiento en la undécima revisión de su Clasificación Internacional de Enfermedades como un “síndrome” que resulta del “estrés crónico en el lugar de trabajo que no se ha manejado con éxito”.¹³ En otras palabras, el agotamiento corresponde a los desajustes entre la demanda y los recursos o a los desafíos operativos de las horas extra obligatorias, las clínicas con exceso de reservas y la carga administrativa. El daño moral puede surgir de estas mismas situaciones cuando hay un componente adicional de traición que conduce a rupturas relacionales, como confianza rota, conflictos de valores y faltas de comunicación no resueltas. Aunque son experiencias independientes, los primeros datos¹⁴ Sugieren que el agotamiento y el daño moral ocurren simultáneamente.¹⁵ con tanta frecuencia que cuando uno está presente, se debe interrogar al otro.

Esto es motivo de preocupación porque el agotamiento es sorprendentemente común. En una encuesta reciente, dos de cada tres médicos informaron al menos un síntoma de agotamiento en 2021. El veinticinco por ciento de los médicos estaban considerando cambiar de carrera; de ellos, el 89 por ciento dijo que el agotamiento era el factor determinante, seguido de no tener los recursos necesarios para operar a su máximo potencial y la falta de procesos, flujos de trabajo, suministros y equipos efectivos. Además, el 59 por ciento de los médicos que estaban considerando irse dijeron que sus equipos no contaban con el personal adecuado.¹⁶

Desafortunadamente, gran parte de la retórica sobre la angustia en los últimos años ha alentado a los gerentes a intensificar el apoyo a la salud mental de los trabajadores en lugar de abordar los problemas sistémicos que, según los trabajadores de la salud, son sus grandes preocupaciones. Patologizar una respuesta apropiada (p. ej., frustración, ira o retraimiento) ante una situación tóxica (traición) daña a los individuos y debilita los sistemas. Fragilizar a la fuerza laboral de atención médica, aunque sabemos que los médicos son más resilientes que la población empleada promedio¹⁷ y sospecha que otros médicos experimentados también lo son: llamar a su angustia un problema de salud mental en lugar de un ambiente de trabajo tóxico es aún más destructivo. Mientras que los programas de atención de salud mental y bienestar de apoyo* deberían verse como condiciones básicas para el difícil trabajo de la atención sanitaria, la crisis del daño moral no se resolverá en el consultorio de un terapeuta. Depende de remodelar los sistemas de salud y los entornos que crean, algo que ningún sistema de salud ha emprendido en serio hasta ahora.

Un problema de larga data que la pandemia ha empeorado

Muchos de los que no están en primera línea de la atención sanitaria podrían considerar que la pandemia ha provocado angustia en los trabajadores sanitarios. Pero el 24 de febrero de 2020, semanas antes del cierre de la ciudad de Nueva York, testifiqué ante el Comité de Salud y Hospitales del Ayuntamiento de Nueva York sobre la seguridad en las salas de emergencia de la ciudad, que estaban (y siguen estando) sobrepobladas, carentes de personal y recursos. y la necesidad apremiante de abordar el daño moral. De hecho, esta cuestión ya existía mucho antes de la COVID-19, pero la pandemia puso claramente de relieve los desafíos.

Los trabajadores de la salud habían advertido durante mucho tiempo que el personal, los suministros y el espacio reducido al mínimo eran potencialmente catastróficos en una crisis porque no había espacio en el sistema para dar cabida a un aumento masivo. Con el COVID-19, lo que durante mucho tiempo habían temido se hizo realidad. Al mismo tiempo, muchas personas en Estados Unidos dan por sentado que podemos obtener atención médica cuando la necesitemos, dondequiera que estemos, y que hay recursos ilimitados disponibles para nuestra curación. Eso requiere un suministro constante de trabajadores de la salud lo suficientemente desinteresados ​​como para realizar un trabajo exquisitamente duro impulsado por la satisfacción personal que obtienen. Los administradores también han dependido del profundo compromiso de los trabajadores de la salud con la curación, confiando en la renuencia de los trabajadores de la salud a abandonar sus carreras y abandonar a sus pacientes a un destino desconocido.¹⁸

Pero el personal sanitario cambió gracias a sus experiencias de trabajo durante la pandemia.¹⁹ Una de las principales opciones de mitigación (hablar públicamente o denunciar irregularidades) fue ampliamente prohibida durante la pandemia, aparentemente para disipar los temores de los pacientes sobre la inseguridad de los hospitales. Los trabajadores de la salud fueron despedidos por hablar,²⁰ y otros que permanecieron en silencio por temor a represalias se enfrentaron a un mayor riesgo de daño moral. Muchos me describieron una experiencia llamada prominencia de la mortalidad, o tomar conciencia de la inevitabilidad de su propia muerte, lo que llevó a un repentino reordenamiento de sus prioridades.²¹ Los médicos que experimentan una mortalidad destacada han reconsiderado si su obligación con su profesión es imperativa.

Ahora, los administradores se enfrentan a la novedosa situación de una fuerza laboral que ya no pueden dar por sentado. De hecho, después de que casi uno de cada tres trabajadores de la salud dejara su trabajo (voluntariamente o no) durante el primer año de la pandemia,²² una encuesta reciente pronostica un éxodo continuo.²³ Una enfermera le dijo a un periodista:

En muchos hospitales, la gente sentía que nos estaban arrojando a los lobos y no nos estaban ayudando ni proporcionándonos los recursos necesarios: el equipo de protección personal, ese tipo de cosas. Y todavía no ha cambiado tres años después. Nuestra rotación de enfermeras es enorme. Dicen, ya no quiero hacer esto…. Dejaré la enfermería y me iré a trabajar a una clínica ambulatoria, o dejaré por completo la enfermería como profesión, porque esto no es lo que era ser enfermera antes.²⁴

Una encuesta de 2022 encontró que las principales razones por las que las enfermeras dejaban sus trabajos eran la gestión hospitalaria y la falta crónica de personal; La COVID-19 quedó en un distante tercer lugar.²⁵ Aunque los datos sobre la fuerza laboral a principios de mayo de 2023 mostraban que las enfermeras regresaban a puestos de plantilla en hospitales después de trabajos de enfermería itinerante,²⁶ Vale la pena observar la tendencia. Como describe el informe del Grupo de trabajo sobre escasez de personal sanitario de la AFT, no faltan personas calificadas para realizar estos trabajos; Hay escasez de licenciatarios dispuestos a tolerar las condiciones en los lugares de trabajo de atención médica.²⁷ Si las enfermeras encuentran promesas vacías de cambios en el lugar de trabajo, es posible que den media vuelta y se retiren nuevamente.

Uno de cada tres miembros del personal no clínico, incluido el personal de limpieza, de servicios de alimentación, administrativo y de laboratorio; recepcionistas; programadores; técnicos de laboratorio o rayos X; personal de apoyo financiero y de tecnología de la información; e investigadores sin un rol clínico, y uno de cada cinco médicos también planea irse en los próximos dos años.²⁸ Este éxodo es la manifestación de la ruptura relacional del daño moral, la ruptura fundamental del contrato psicológico entre la industria de la salud y la fuerza laboral que atiende a los pacientes. Las personas morales, especialmente los jóvenes idealistas, se sienten tentadas a unirse a una profesión moral y a una organización moral para hacer el bien moral. Esperan y confían en que la organización esté comprometida con lo mejor para los pacientes y sea buena con la fuerza laboral, honrando y alineándose con su obligación de servir a sus pacientes. Romper ese contrato psicológico implícito es costoso:

Mientras los médicos y sus familias calculan lo que es importante tras el COVID-19, es difícil imaginar que valorarán a los empleadores que anteponen el bienestar de la organización al bienestar de su fuerza laboral. Es poco probable que aquellos que llenaron la brecha sin protección suficiente, cuando se les recortó el salario, se amordazaron sus protestas, se amenazó su empleo y sus amigos enfermaron, planifiquen carreras largas y leales en las organizaciones que los trataron de esta manera.²⁹

El personal sanitario está hablando y votando con los pies como nunca antes lo había hecho.³⁰ Detener esa marea exige un cambio en las culturas organizacionales hacia instituciones justas y centradas en la moral.

Prevención del daño moral

¿Cómo llega una institución a centrarse moralmente? Las intervenciones para reparar las relaciones con el personal sanitario y reducir el riesgo de daño moral son un comienzo. Estas intervenciones provienen de médicos empoderados, líderes valientes y acciones políticas.

Para el individuo que ha sufrido un daño moral, abordar la “traición de una autoridad legítima” lo coloca en la difícil posición de tener que denunciar los errores de quienes están en el poder. Se necesita un valor excepcional para hacer eso. Para la mayoría, hay mucho en juego, por lo que se quedan callados. Pero los médicos pueden empoderarse uniéndose a sus colegas y hablando con una voz colectiva. Los organismos formalizados para hablar colectivamente incluyen al personal médico, las sociedades profesionales y los sindicatos, que normalmente tienen la mayor protección para las voces de los trabajadores y la mayor influencia en el lugar de trabajo.^†

Los médicos son esenciales para la toma de decisiones con implicaciones clínicas. Las organizaciones que se toman en serio la mitigación del riesgo de daño moral formalizarán las oportunidades para que los médicos participen. Por ejemplo, cualquier organización puede implementar iniciativas GROSS (Deshacerse de cosas estúpidas), que piden a los médicos que identifiquen tareas administrativas que no añaden valor a la atención al paciente y deberían eliminarse. La idea comenzó en Hawaii Pacific Health en 2017, cuando los líderes pidieron a los médicos que identificaran elementos del EMR que estuvieran "mal diseñados, innecesarios o simplemente estúpidos". Recibieron casi 200 nominaciones por temas que incluían observar el estado del cordón umbilical en un adolescente; imprimir documentos de alta y luego escanearlos nuevamente en el EMR para capturar la firma del paciente, lo que los abogados del hospital consideraron irrelevante; y alertas para documentar evaluaciones de enfermería repetidas de pies a cabeza durante un solo turno en algunas unidades.³¹ La Clínica Cleveland llevó a cabo un esfuerzo similar en 2018 y eliminó las alertas que distraen, las ventanas emergentes innecesarias y los informes de tendencias inexactos.³² Otras organizaciones han ampliado la iniciativa para eliminar requisitos basados ​​en sobreinterpretaciones o malas interpretaciones de las regulaciones, como el ajuste de mascarillas para la tuberculosis y los requisitos de capacitación para médicos ambulatorios. Una organización rechazó las regulaciones estatales que solicitaban al personal volver a empaquetar la información que ya estaba disponible a través de otros informes.³³ Otra organización más trabajó con el estado para reducir a solo minutos la capacitación de horas para los firmantes de un formulario único.³⁴

Si bien los ajustes a las plataformas existentes pueden generar mejoras modestas en el flujo de trabajo o la carga, se produciría una transformación real si los sistemas de salud presionaran a los proveedores para que desarrollaran interfaces de usuario verdaderamente intuitivas (piense en la facilidad de operar un iPhone, por ejemplo), construidas con una sólida aportación de los médicos. Una interfaz de usuario intuitiva podría reducir drásticamente la enorme carga de documentación, mejorar la comunicación entre los médicos y conducir a una mejor atención a los pacientes por parte de los médicos, más libres para estar más atentos e informados.

Idealmente, quienes ocupan posiciones de poder (directores ejecutivos de hospitales, legisladores, reguladores o aseguradoras, más comúnmente) aceptarán la responsabilidad y la rendición de cuentas por la reparación relacional. Tienen la mayor influencia sobre el entorno sanitario y, por lo tanto, son más propensos a traicionar a la fuerza laboral sanitaria, ya sea sin darse cuenta al tomar decisiones operativas mal informadas o intencionalmente al centrarse más en las ganancias que en los pacientes. Deben comprometerse a identificar y reducir esos riesgos.

Algunos de estos líderes han sido los primeros en adoptar una perspectiva de daño moral y han pedido orientación para cuidar de sus fuerzas laborales. Un ejemplo es el fallecido Dr. Leon Haley, quien se convirtió en director ejecutivo de University of Florida Health Jacksonville en 2018 y con quien colaboré brevemente hasta su prematura muerte en 2021. El Dr. Haley caminaba por el departamento de emergencias todos los días y pasaba tiempo en pisos de internación semanalmente. Consiguió comentarios de todos, desde los servicios medioambientales hasta los jefes de departamento, disculpándose cuando lo necesitaba y agradeciéndoles su franqueza. Armado con esa información, consiguió millones de dólares de la ciudad para mejorar la condición física de su hospital. Aprobó sin dudarlo una oficina de bienestar, a pesar de un coste importante. Estuvo presente, curioso, preocupado y conectado con su fuerza laboral y al mismo tiempo comunicó abiertamente, especialmente durante los tramos más difíciles de la pandemia de COVID-19, sobre los desafíos que enfrentaban. Pasó sin esfuerzo de esas interacciones significativas con las personas a utilizar lo que aprendió de ellas para abogar por el cambio.³⁵ Debido a estas conexiones, sabía que su fuerza laboral estaba bajo presión durante la pandemia y que las estrategias habituales de mitigación del agotamiento no estaban funcionando. Siempre abierto a nuevos enfoques, el Dr. Haley siguió la sugerencia de su responsable de bienestar de considerar replantear su mitigación del agotamiento a través de una lente de daño moral. Aunque nuestra colaboración se vio truncada por la muerte del Dr. Haley, su estilo de liderazgo se adaptaba bien a este trabajo y la mayoría de las iniciativas que inició continúan. Ed Tufaro, director ejecutivo interino de una gran consulta propiedad de médicos, describió ese liderazgo, incluido el suyo, de manera sucinta: "Si hago bien mi trabajo, estoy cuidando a las personas que atienden a los pacientes".³⁶

Aquellos que desempeñan funciones de gestión entre la primera línea y la alta dirección (los conectores) están en una posición ideal para facilitar el necesario y notoriamente difícil flujo libre de información bidireccional. William Bird, ex vicepresidente senior de Penn State Health Medical Group, estableció asociaciones de díadas (emparejando a cada líder médico con un socio administrativo) para minimizar las distracciones de los médicos de la atención al paciente. La práctica de radiología de mi esposo se unió a Penn State Health en 2019, por lo que he visto de cerca su sistema y su impacto en sus socios. Cuando surgen problemas de programación o autorización previa en un sitio de radiología, por ejemplo, el gerente de práctica de imágenes para pacientes ambulatorios investiga los puntos de fricción del sistema de salud y trabaja con las oficinas centrales necesarias para suavizarlos. Los radiólogos pueden continuar su atención clínica ininterrumpidamente mientras se resuelven los problemas de los pacientes en segundo plano. Cuatro años y medio después, mi marido y sus socios todavía aman su trabajo. Cuando experimentan días frustrantes, contar con un socio administrativo bien informado que trabaje en su nombre para que puedan concentrarse en sus pacientes y en su misión de brindar una atención excelente es de gran ayuda.

Para fuerzas laborales organizadas, asociaciones entre trabajadores y empresas (LMP, por sus siglas en inglés)^‡ puede ser una forma eficaz de plantear inquietudes de los trabajadores que quedan fuera del alcance de la negociación colectiva típica.³⁷ Los LMP pueden mejorar simultáneamente las condiciones laborales y los resultados de los pacientes al crear un ambiente de respeto mutuo y resolución de problemas entre la gerencia y los trabajadores de primera línea.

Los trabajadores organizados también pueden lanzar campañas para cultivar el apoyo de la comunidad. Después de todo, los pacientes no quieren que las ganancias se valoren más que la atención al paciente y el bienestar de la fuerza laboral. Un ejemplo es la zona rural de Willimantic, Connecticut, donde Hartford HealthCare decidió poner fin a los servicios de parto y parto en Windham Community Memorial Hospital en 2020, alegando problemas de disminución de nacimientos y retención. Los miembros de AFT Connecticut de la educación y los empleados públicos locales se unieron a enfermeras y profesionales de la salud para construir una coalición de miembros de la comunidad y organizaciones locales preocupados en la lucha por reanudar estos servicios esenciales. Juntos, recogieron firmas, organizaron manifestaciones, patrocinaron campañas publicitarias y brindaron testimonio público sobre cómo el cierre perjudicó a los pacientes, los trabajadores y la comunidad. Después de una larga investigación, la Oficina de Estrategia de Salud de Connecticut ordenó a Hartford HealthCare reabrir los servicios de parto y parto y pagar más de $151,000 en multas. El sistema de salud apeló la decisión.³⁸ Según el vicepresidente de AFT Connecticut, John Brady, “Nuestros miembros continúan organizándose con la coalición porque tenemos la responsabilidad ética, como sindicato de cuidadores, educadores y servidores públicos, y como miembros de nuestras comunidades, de abogar por el acceso a servicios asequibles. , atención médica de calidad, no solo en Windham, sino en todo el estado dondequiera que dicha atención se vea amenazada. Lo hacemos a través de asociaciones con varias coaliciones y aliados comunitarios”.³⁹

Si bien ninguna (que yo sepa) lo ha hecho todavía, las organizaciones verdaderamente comprometidas con la construcción de un lugar de trabajo justo, valiente y en continua mejora podrían iniciar rondas administrativas mensuales de morbilidad y mortalidad. A estas reuniones, a las que asistieron todos los niveles de administración y médicos, se analizaría el papel de las decisiones no clínicas (incluida la asignación de recursos y la dotación de personal) en los resultados subóptimos de los pacientes. La intención no es echar culpas sino mejorar todos aspectos del sistema que impactan las experiencias de los pacientes. Tal acción restauraría un sentido de valores y responsabilidad compartidos entre médicos y administradores.

Por último, es necesaria una legislación a nivel estatal o nacional. A través de acciones políticas, los legisladores ejercen una autoridad legítima sobre los médicos. Cuando promulgan políticas que protegen a los médicos, mitigan el riesgo de daño moral (y de las condiciones angustiosas relacionadas discutidas anteriormente). Pero sólo las coaliciones de trabajadores de la salud de diversos sectores harán avanzar tales acciones políticas.

Recientemente, los sindicatos y las sociedades profesionales han pedido protección a los trabajadores contra la violencia y apoyo a proporciones de personal seguras. "Nuestras enfermeras y trabajadores de la industria de la salud cuidan todos los días de los enfermos, los ancianos y los enfermos mentales, pero a menudo se sienten inseguros o desprotegidos de las agresiones que ocurren en hospitales y otros entornos relacionados con la atención médica", dijo el presidente de la AFT, Randi Weingarten, en mayo de 2022,⁴⁰ cuando se reintrodujo en el Senado la Ley de Prevención de la Violencia en el Lugar de Trabajo para los Trabajadores de Servicios Sociales y de Atención Médica.⁴¹ La legislación requeriría que los empleadores implementen planes de prevención para proteger a los empleados de servicios sociales y de atención médica de incidentes de violencia en el lugar de trabajo. La AFT también lanzó la campaña nacional Código Rojo en febrero de 2023 para abordar la crisis de personal sanitario; Si bien la campaña está en curso, en el momento en que se finalizó la publicación de este artículo en septiembre de 2023, los afiliados en Connecticut, Oregón y Washington ya habían obtenido protecciones adicionales de personal en la ley estatal, entre otras victorias importantes.^§ Con el apoyo similar de diversos sindicatos de trabajadores de la salud, el representante Jan Schakowsky y el senador Sherrod Brown reintrodujeron la Ley de Estándares de Personal de Enfermería para la Seguridad del Paciente Hospitalario y la Ley de Atención de Calidad.⁴² el 30 de marzo de 2023. El proyecto de ley establecería requisitos mínimos de dotación de personal de enfermería a paciente, estudiaría las mejores prácticas para la dotación de personal de enfermería y protegería a las enfermeras denunciantes que defienden la seguridad de sus pacientes.

Además, decenas de agencias federales imponen requisitos a las organizaciones de atención médica. La armonización y consolidación de esos requisitos comenzó en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 2017, cuando Seema Verma fue nombrada directora. Cuando se fue en 2021, el número total de medidas en los programas de pago por servicio de Medicare se había reducido en un 15 por ciento, de 534 a 460, lo que ahorró aproximadamente 3.3 millones de horas de esfuerzo de presentación de informes, así como $128 millones para el agencia.⁴³ Chiquita Brooks-LaSure, la próxima directora de CMS, prometió continuar el esfuerzo bajo el nombre de Medidas Significativas 2.0.⁴⁴

Otro paso positivo sería incluir a las organizaciones de atención médica, incluidas las organizaciones sin fines de lucro, en la propuesta de la Comisión Federal de Comercio de prohibir las cláusulas de no competencia para que los trabajadores de la salud sean libres de abandonar lugares de trabajo insalubres. Y prácticas de explotación financiera del sistema de salud, como no revelar plenamente la disponibilidad de programas de caridad para pacientes con necesidades económicas.⁴⁵ y perjudicar a los pacientes endeudados al cortarles la atención,⁴⁶ demandarlos,⁴⁷ u ofrecerles tarjetas de crédito de las que se benefician los hospitales⁴⁸ debe terminar. Del mismo modo, debemos asegurarnos de que la Oficina de Protección Financiera del Consumidor, el organismo federal de vigilancia del consumidor, vigile de cerca cómo están evolucionando los seguros y los productos financieros de atención médica. Simplificar los beneficios, las obligaciones financieras de los pacientes y las tarifas negociadas facilitaría a los médicos curar a sus pacientes sin infligir heridas financieras inadvertidamente.

A medida que salimos de tres años de pandemia de COVID-19 con decenas de lecciones aprendidas (pero relativamente pocas puestas en práctica), es hora de replantear nuestra comprensión del descontento de la fuerza laboral. Los desafíos transaccionales u operativos del agotamiento siguen siendo relevantes, y la angustia del trastorno de estrés postraumático y el estrés basado en la empatía deben aliviarse, pero ampliar el marco para incluir las rupturas relacionales del daño moral aclara las fuentes de daño a los trabajadores de la salud y enmarca mejor las soluciones. Las voces de los trabajadores de primera línea son cruciales para restablecer lugares de trabajo de atención médica saludables mediante la mejora de los EMR, abordando la seguridad y la calidad de la atención al paciente, haciendo frente a la violencia e insistiendo en líderes transformadores y compasivos al frente de organizaciones valientes, en mejora continua y centradas en la moral. Pero es arriesgado que los trabajadores hablen solos. Entonces, ¿qué nos prometeremos mutuamente a medida que construyamos soluciones juntos?

---

Wendy Dean, MD, es psiquiatra, autora y cofundadora de Moral Injury of Healthcare, que aborda la angustia del médico y su impacto en la atención al paciente. Ha supervisado la financiación de investigaciones para el Departamento de Defensa de EE. UU. y ha apoyado la investigación médica militar en la Fundación Henry M. Jackson para el Avance de la Medicina Militar.

*Centrarse en “reducir el estigma” del daño moral también está fuera de lugar porque convierte el “estigma” en un problema social y efectivamente libera a los sistemas de salud de crear condiciones nocivas. (volver al artículo)

^†Los sindicatos de atención médica, incluidos los sindicatos de profesionales avanzados, están creciendo a medida que los médicos buscan abordar las condiciones laborales que conducen al daño moral. Lea la historia de un médico, “No hacer daño: organizarse como médico” en la edición Spring 2023 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

^‡Para obtener más información sobre los LMP, consulte “Mejorar las condiciones laborales en tiempos turbulentos” en la edición Spring 2022 de Cuidado de la salud AFT (volver al artículo)

^§Para obtener más información sobre las victorias de Code Red, consulte el paquete de artículos que comienza esta página (volver al artículo)

Notas finales

1. W. Decano, Si traiciono estas palabras: daño moral en la medicina y por qué es tan difícil para los médicos poner a los pacientes en primer lugar (Hannover, NH: Steerforth Press, 2023).

2. L. Kane, “'Lloro pero a nadie le importa': Informe de depresión y agotamiento de los médicos 2023”, Medscape, 27 de enero de 2023. medscape.com/slideshow/2023-lifestyle-burnout-6016058?faf=1.

3. L. Hall et al., “Bienestar, agotamiento y seguridad del paciente del personal sanitario: una revisión sistemática” PLoS ONE 11, núm. 7 (2016): e0159015; J. Halbesleben y C. Rathbert, "Vincular el agotamiento de los médicos y los resultados de los pacientes: exploración de la relación diádica entre médicos y pacientes", Revisión de la gestión de la atención médica 33, núm. 1 (enero de 2008): 29–39; y M. Panagioti et al., “Asociación entre el agotamiento de los médicos y la seguridad, el profesionalismo y la satisfacción del paciente: una revisión sistemática y un metanálisis”. JAMA Medicina Interna 178, no. 10 (2018): 1317-31.

4. C. Green, “El estrés y el agotamiento son una preocupación creciente para los líderes de la atención médica”, Medical Group Management Association, 7 de septiembre de 2022. mgma.com/mgma-stats/stress-and-burnout-a-growing-concern-for-healthcare-leaders.

5. D. Chokshi y A. Beckman, "Una nueva categoría de 'eventos nunca': poner fin a las políticas hospitalarias dañinas", Foro de salud de JAMA 3, no. 10 (2022): e224703.

6. J. Shay, Aquiles en Vietnam: Combatir el trauma y la ruina del carácter (Nueva York: Simon y Schuster, 1995).

7. B. Litz et al., “Daño moral y reparación moral en veteranos de guerra: un modelo preliminar y una estrategia de intervención”, Revisión psicológica clínica 29, no. 8 (diciembre 2009): 695 – 706.

8. Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias, Atención informada sobre el trauma en los servicios de salud del comportamiento, Serie Protocolo de mejora del tratamiento (TIP), n.º 57 (Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, 2014), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/box/part1_ch3.box16.

9. H. Barnes, R. Hurley y K. Taber, "Daño moral y trastorno de estrés postraumático: a menudo coexistentes pero mecánicamente diferentes", Revista de Neuropsiquiatría y Neurociencias Clínicas 31, núm. 2 (23 de abril de 2019): A4–103.

10. C. Figley, Fatiga por compasión: cómo afrontar el trastorno de estrés secundario en quienes tratan a personas traumatizadas (Nueva York: Brunner/Mazel, 1995), 253.

11. C. Figley, “Fatiga por compasión: hacia una nueva comprensión de los costos del cuidado”, en Estrés traumático secundario: cuestiones de autocuidado para médicos, investigadores y educadores, ed. B. Stamm (Baltimore: Sidran Press, 1995), 3–28. Cursiva en original.

12. L. Pearlman y K. Saakvitne, El trauma y el terapeuta: contratransferencia y traumatización vicaria en psicoterapia con sobrevivientes de incesto (Nueva York: WW Norton, 1995).

13. Clasificación Internacional de Enfermedades, “ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: QD85 Burnout”, Organización Mundial de la Salud, enero de 2023, icd.who.int/browse11/lm/en#/http://id.who.int/icd/entity/129180281.

14. D. Morris, “What Role Does Moral Injury Play in Accounting for Occupational Distress in Mental Healthcare Workers?”, documento presentado en el décimo aniversario de la Sección de Crisis, Desastres y Traumas de la Conferencia de la Sociedad Británica de Psicología, Londres, 10 de abril , 21, researchgate.net/publication/370252007_what_role_does_moral_injury_play_in_accounting_for_occupational_distress_in_mental_healthcare_workers; y Barnes, Hurley y Taber, “Moral Injury and PTSD”.

15. D. Morris, “Moral Injury and Healthcare, Oct 2022: The Evidence”, artículo presentado en la Conferencia de otoño del Instituto Erikson sobre lesiones morales, Stockbridge, MA, 14 y 15 de octubre de 2022. researchgate.net/publication/364589229_moral_injury_and_healthcare_oct_2022_the_evidence; y D. Morris, E. Webb y P. Devlin, “Daño moral en la atención de salud mental segura, Parte II: Experiencias de eventos potencialmente moralmente perjudiciales y su relación con el bienestar de los profesionales de la salud en servicios seguros”. Revista de Psiquiatría y Psicología Forense 33, no. 5 (9 de agosto de 2022): 726–44.

16. E. Ney, M. Brookshire y J. Weisbrod, “Un tratamiento para el agotamiento de los trabajadores sanitarios de Estados Unidos”, Bain & Company, 11 de octubre de 2022.

17. C. West et al., "Resiliencia y agotamiento entre los médicos y la población laboral general de EE. UU." Red de JAMA abierta 3, no. 7 (2020): e209385.

18. D. Ofri, “El negocio de la atención médica depende de la explotación de médicos y enfermeras”, New York Times, 8 junio, 2019.

19. J. Billings et al., “Experiencias de los trabajadores sanitarios de primera línea y sus opiniones sobre el apoyo durante la COVID-19 y pandemias anteriores: una revisión sistemática y una metasíntesis cualitativa”. Investigación de servicios de salud de BMC 21 (2021): 923.

20. N. Scheiber y B. Rosenthal, "Las enfermeras y los médicos que hablan sobre la seguridad ahora arriesgan su trabajo", New York Times, April 27, 2020.

21. K. Vail et al., "Cuando la muerte es buena para la vida: considerando las trayectorias positivas de la gestión del terrorismo", Personalidad y Psicología Social Revisión 16, no. 4 (2012): 303-29.

22. G. Galvin, "Casi 1 de cada 5 trabajadores de la salud ha dejado su trabajo durante la pandemia", Consulta matutina profesional, Octubre 4, 2021, pro.morningconsult.com/articles/health-care-workers-series-part-2-workforce.

23. J. Kelly, "Una nueva encuesta muestra que hasta el 47% de los trabajadores sanitarios de EE. UU. planean dejar sus puestos para 2025", Forbes, Abril 19, 2022, forbes.com/sites/jackkelly/2022/04/19/new-survey-shows-that-up-to-47-of-us-healthcare-workers-plan-to-leave-their-positions-by-2025/?sh=4f009e93395b.

24. D. Thompson, "La 'gran renuncia' está pasando factura a la atención médica en Estados Unidos", US News & World Report, Diciembre 1, 2022, usnews.com/news/health-news/articles/2022-12-01/the-great-resignation-is- Taking-a-toll-on-us-health-care.

25. Asociación de Enfermeras de Minnesota, Por qué nos fuimos: Informe sobre la fuerza laboral de enfermería de 2022 (Saint Paul, MN: 31 de marzo de 2022), documentcloud.org/documents/21564976-2022_03_31_mna_workforce_why-we-left?responsive=1&title=1.

26. M. Evans, "Las enfermeras regresan en masa a los hospitales después de salir durante la pandemia", Wall Street Journal, Mayo 1, 2023, wsj.com/articles/nurses-flock-back-to-hospitals-after-leaving-in-the-pandemic-4f94b591.

27. Grupo de trabajo sobre escasez de personal sanitario de la AFT, Informe del grupo de trabajo sobre escasez de personal sanitario (Washington, DC: AFT, noviembre de 2022), aft.org/sites/default/files/media/documents/2022/hc_StaffingTaskforceReport_Nov2022.pdf.

28. L. Rotenstein et al., "La asociación de la sobrecarga laboral con el agotamiento y la intención de dejar el trabajo en toda la fuerza laboral de atención médica durante COVID-19", Journal of General Internal Medicine 38 (2023): 1920 – 27.

29. W. Dean, “Orienteering in the Moral Landscape”, artículo presentado en Generation C: A Hybrid Symposium Publication, Providence, RI, 15 al 22 de junio de 2021, generacionc.xyz/wendy-dean.

30. S. Brophy y col., Héroes en huelga: tendencias en las protestas mundiales de los trabajadores de la salud durante la COVID-19 (Washington, DC: Centro de Investigación sobre Responsabilidad, abril de 2022), accountabilityresearch.org/wp-content/uploads/2022/04/ARC-Accountability-Note_Health-Worker-Protests_WEB.pdf; y H. Mensik, “Las mayores huelgas de trabajadores de la salud libradas y evitadas en 2022”, Buceo sanitario, Enero 17, 2023, Healthcaredive.com/news/the-largest-healthcare-worker-strikes-wagged-and-avoided-in-2022/638796.

31. M. Ashton, "Deshacerse de cosas estúpidas", New England Journal of Medicine 379, no. 19 (noviembre 8, 2018): 1789 – 91.

32. A. Merlino y A. Weathers, “Historia de éxito: deshacerse de cosas estúpidas en la Clínica Cleveland”, AMA Steps Forward, 9 de julio de 2020. edhub.ama-assn.org/steps-forward/module/2768110.

33. Comunicación personal de Jim Beckner, agosto de 2020.

34. W. Dean y S. Talbot, "Cállate y escucha", Cuestiones morales (podcast), Temporada 2, Episodio 9, 8 de julio de 2021.

35. Decano, Si traiciono estas palabras.

36. W. Dean y S. Talbot, "Nunca lideres con las finanzas", Cuestiones morales (podcast), Temporada 1, Episodio 8, 7 de enero de 2021.

37. Kaiser Permanente y los sindicatos asociados, “Labor Management Partnership”, lmpartnership.org.

38. A. Coles, “Una victoria para la coalición comunitaria liderada por sindicatos para salvar los servicios de maternidad”, AFT, 8 de julio de 2022, aft.org/news/victory-union-led-community-coalition-save-maternity-services; y M. Caron, “Varios hospitales de Connecticut buscan cerrar los centros de parto y parto”, Fox61, 15 de noviembre de 2022, fox61.com/article/news/local/pregnant-women-face-a-crisis-of-maternal-care/520-fe868891-d8e4-4a8a-8f23-48a1bab6fb66.

39. Brady, J., mensaje de correo electrónico a los editores, 19 de julio de 2023.

40. Oficina de la senadora estadounidense Tammy Baldwin, “Senator Baldwin Introduces Bill to Protect Healthcare Professionals from Workplace Violence”, comunicado de prensa, 11 de mayo de 2022, baldwin.senate.gov/news/press-releases/senator-baldwin-introduces-bill-to-protect-healthcare-professionals-from-workplace-violence-during-national-nurses-week.

41. Ley de prevención de la violencia en el lugar de trabajo para los trabajadores de servicios sociales y de atención médica, HR 1195, 117.º Congreso, 2021-22, congress.gov/bill/117th-congress/house-bill/1195/text.

42. Ley de Normas de dotación de personal de enfermería para la seguridad del paciente hospitalario y la atención de calidad de 2023, S 1113, 118.º Congreso, 2023-24, congress.gov/bill/118th-congress/senate-bill/1113/text.

43. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Conferencia de calidad de CMS 2021: Innovación en la atención médica durante una época de disrupción; Plan de acción de medición de calidad de CMS”, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., marzo de 2021, cms.gov/files/document/2021-cms-quality-conference-cms-quality-measurement-action-plan-march-2021.pdf.

44. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Medidas significativas 2.0: Pasando de la reducción de medidas a la modernización”, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., cms.gov/medicare/meaningful-measures-framework/meaningful-measures-20-moving-measure-reduction-modernization.

45. A. Mathews, T. McGinty y M. Evans, "Los grandes hospitales brindan atención caritativa escasa, a pesar de miles de millones en exenciones fiscales", Wall Street Journal, Julio 25, 2022, wsj.com/articles/nonprofit-hospitals-vs-for-profit-charity-care-spending-11657936777.

46. ​​S. Kliff y J. Silver-Greenberg, "Este sistema de salud sin fines de lucro elimina a los pacientes con deuda médica", New York Times, Junio ​​1, 2023, nytimes.com/2023/06/01/business/allina-health-hospital-debt.html.

47. N. Levey, “Investigación: Muchos hospitales estadounidenses demandan a pacientes por deudas o amenazan su crédito”, NPR Shots Health News, 21 de diciembre de 2022, npr.org/sections/health-shots/2022/12/21/1144491711/investigation-many-us-hospitals-sue-patients-for-debts-or-threaten-their-credit.

48. N. Levey, “La administración de Biden emite una nueva advertencia sobre las tarjetas de crédito médicas”, KFF Health News, 4 de mayo de 2023, kffhealthnews.org/news/article/medical-debt-credit-cards-biden-administration-warning-high-interest-rates.

[ilustraciones: Carole Hénaff]