Médicos en apuros

A finales del verano de 2020, la Dra. Rita Gallardo atendió a la Sra. Álvarez (ambos nombres son ficticios) en su clínica de oncología. La Sra. Álvarez estaba cansada, con moretones y dolores, y un análisis de laboratorio reveló un cáncer de sangre poco común, que Rita solo había visto una vez antes. La perspectiva de tratarlo la inquietaba. Su instinto, dado que todos los médicos de su sistema desconocían este tipo de cáncer, la llevó a derivar a la Sra. Álvarez a un centro más especializado, que casualmente formaba parte de otro sistema de salud.

Rita conocía a la persona perfecta para ver a su paciente: su mentor de su beca de oncología, un experto en cánceres sanguíneos raros que había tratado cientos de casos similares y trabajaba en un centro académico a sólo 75 kilómetros de distancia. También era un hombre gentil y amable que se tomaba el tiempo para asegurarse de que la señora Álvarez entendiera lo que estaba haciendo y por qué.

Pero Rita también sabía que su sistema de salud esperaba que los médicos empleados derivaran a los pacientes a médicos dentro de su propio sistema para evitar la “fuga” de ingresos de los pacientes hacia los competidores. Sabía que los administradores estaban siguiendo sus referencias y su supervisor insinuó graves consecuencias si no cumplía esas expectativas. Pero Rita hizo la derivación de todos modos y esperó las repercusiones.

Apenas unas semanas más tarde, su supervisor la amonestó por hacer más referencias externas de lo normal. Es ilegal amenazar o recompensar a los médicos por sus hábitos de derivación, por lo que las organizaciones utilizan una variedad de otras tácticas para dirigir las derivaciones hacia donde quieren que vayan, como recordatorios enérgicos a los médicos de que las derivaciones internas mejoran la continuidad de la atención, la comunicación y el seguimiento. garantizar el seguimiento y la satisfacción del paciente. Rita no aceptó ninguno de esos argumentos, pero escuchó claramente el mensaje indirecto de su supervisor: su trabajo estaba en juego si las necesidades de sus pacientes, en lugar de las de su hospital, seguían siendo su prioridad.

Por segunda vez en cinco años, Rita, veterana del ejército estadounidense que había estado desplegada en Irak y cuidado de jóvenes militares traumatizados por el combate, reconoció su experiencia de daño moral. Buscando una práctica más sana que priorizara a los pacientes, dejó un trabajo cuyos valores organizacionales no se alineaban con sus obligaciones profesionales para con ellos. Priorizó la promesa que les había hecho a sus pacientes, a un costo personal significativo^.

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En 2017, mi marido sufrió una enfermedad crítica. También es médico, y durante su corta estancia en nuestro hospital local, los médicos que lo atendieron (sus colegas) se mostraron distantes e impasibles ante su situación extrema. Retrasaron su traslado, a pesar de mis solicitudes urgentes, hasta que su siguiente opción de tratamiento fuera la oxigenación por membrana extracorpórea, una terapia que no se ofrece en el pequeño centro. Eran personas afectuosas y no médicos imprudentes, por lo que sus evasivas y lo que parecía una política arriesgada con la vida de mi marido parecían fuera de lugar. Pero su inacción se quedó conmigo por lo inquietante e inexplicable que era, dado lo que sabía de ellos y de la medicina. Si se les hubiera preguntado qué les pasaba, podrían haber dicho que estaban agotados, porque no había otro lenguaje para describir su experiencia en ese momento. Pero para mí, su lucha parecía diferente. Parecía como si tuvieran las manos atadas, como si sin un lenguaje preciso, estuvieran resignados a una situación que no podían articular y, por lo tanto, no podían resolver.

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Recientemente, cuando era paciente, mi médico hizo caso omiso de un diagnóstico retrasado durante mucho tiempo como el costo de trabajar con un registro médico electrónico (EMR) mal diseñado. Le resultó demasiado difícil localizar notas de médicos externos y, después de ofrecer comentarios sobre el EMR que fueron ignorados durante meses, dejó de buscar las notas. Tampoco respondió a las preguntas enviadas a través del portal para pacientes, relegándolas a otros miembros del personal; aplazaron las respuestas hasta mi cita de seguimiento unas semanas después. Mi médico sabía lo que tenía que suceder y lo había pedido repetidamente. Sus opciones eran irse o emprender el camino por su cuenta, pero otros hospitales de la zona eran igual de malos y sabía que restablecer una práctica en otro lugar llevaría mucho más tiempo que los pocos años que le quedaban antes de jubilarse. Así que se quedó, frustrado pero sin alternativas viables, sabiendo que a sus pacientes les iría mejor con una coordinación de la atención más sencilla. El resultado fue un retraso en la comunicación, un diagnóstico retrasado y, en última instancia, un resultado comprometido. Todo porque la herramienta de un médico, seleccionada por un comité de no médicos, fue creada para optimizar los ciclos de ingresos en lugar de la atención al paciente.

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Y, finalmente, como psiquiatra, luché por encontrar un modelo de negocio que me permitiera ejercer de la mejor manera para los pacientes. Los hospitales universitarios hicieron hincapié en la productividad y la gestión de medicamentos. En la práctica privada, podía elegir la mejor combinación de terapias para los pacientes, pero el reembolso del seguro era abismal y una práctica que pagaba en efectivo limitaba el acceso de los pacientes. Los psiquiatras podrían desarrollar prácticas exitosas utilizando ese modelo en regiones más prósperas, pero no en la comunidad agrícola rural donde mi esposo encontró trabajo y donde vivían mis pacientes. Llegué a la conclusión de que, a pesar de lo duro e ingenioso que era en todos los demás aspectos, de alguna manera esto de ser médico simplemente no estaba funcionando. Sentí como si la medicina que imaginaba que practicaría cuando fui a la facultad de medicina ya no fuera posible porque el juramento que había sido la piedra angular de ese trabajo ya no significaba lo que alguna vez significó.

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Cada uno de estos ejemplos, aunque parezcan diferentes, refleja la variedad de intensidades, conciencia y duración del estrés clínico. Innumerables esfuerzos sinceros para abordar el estrés clínico durante más de tres décadas no han dado resultado. Más de la mitad de los médicos estadounidenses informaron sentirse agotados en 2022. ² Datos sólidos vinculan inversamente el estrés clínico con los resultados de los pacientes. ³ Los administradores y otros líderes de la atención médica también se sienten más estresados. ⁴ Es difícil saber si la atención médica es buena para alguien hoy en día.

Durante la enfermedad de mi esposo, yo trabajaba para el ejército de los EE. UU. supervisando el progreso de la investigación en centros académicos de todo el país que habían recibido subvenciones del Departamento de Defensa de los EE. UU. Me reunía y hablaba regularmente con médicos de esas instituciones, y muchos de ellos parecían encontrar su trabajo clínico cada vez más desafiante. Así que comencé a preguntarles, informalmente, si se sentían cerrados e incapaces de actuar, como parecían estar los médicos de mi marido. Médicos, enfermeras, terapeutas físicos y ocupacionales, trabajadores sociales y, en conversaciones confidenciales, administradores admitieron que estaban luchando para hacer su trabajo, limitados por la burocracia de la atención médica e incapaces de hacer lo que sabían que era mejor para aquellos a quienes servían. Pero la omnipresente etiqueta de “agotamiento” no encajaba del todo. Al dedicarse al cuidado de la salud, sabían que estaban inscritos en largas jornadas y, a veces, en un trabajo increíblemente duro y trágico. Lo que no sabían era que los sistemas de salud podrían actuar en su contra a la hora de cumplir su misión de brindar una atención excelente. Ninguno de nosotros tenía lenguaje para esa situación, así que comencé a buscar.

Cuando oí hablar del daño moral y supe que los pilotos de drones lo experimentaban, a pesar de no haber estado nunca físicamente en combate, supe que el concepto podía extenderse al ámbito sanitario. Es cierto que existen algunas diferencias fundamentales entre los contextos de la guerra y la sanidad. El daño moral en el ámbito militar suele surgir del uso inadecuado de habilidades especializadas, como la fuerza letal, una transgresión momentánea del contrato que las fuerzas armadas tienen con la sociedad para brindar protección. Esta situación no supone una desviación total de la misión militar. Sin embargo, el daño moral en la sanidad proviene de un conflicto fundamental entre el contrato social de la profesión, que consiste en curar, y la búsqueda de valores empresariales centrados en la obtención de beneficios^.

El daño moral fue definido por primera vez por un psiquiatra que trabajaba con veteranos de combate de la Guerra de Vietnam. Originalmente concebido como “traición por parte de una autoridad legítima en una situación de alto riesgo”, ^⁶ posteriormente se amplió para connotar una transgresión de creencias morales profundamente arraigadas⁷ ^—por ejemplo, los juramentos que hacemos en la atención médica de priorizar las necesidades del paciente—. Estos dos elementos suelen considerarse las fuentes externa e interna del daño moral, respectivamente, pero puede ser más útil verlos como una relación de estímulo y respuesta: una traición, a la que uno accede, que resulta en una transgresión de las creencias morales. Es la ruptura relacional de la traición, y la experiencia ineludible de la transgresión, lo que los clínicos encuentran insoportable.

¿Qué distingue el daño moral de otras condiciones?

La aplicación precisa de una construcción psicológica en un nuevo contexto requiere un estricto cumplimiento de cómo se define la experiencia y un análisis metódico y constante de la nueva condición a partir de otras condiciones. Esto puede resultar especialmente difícil en el caso del daño moral porque varias afecciones comparten síntomas similares y pueden ocurrir juntas. Además, a veces las condiciones se influyen entre sí, como cuando, por ejemplo, los administradores ignoran repetidamente las quejas de las enfermeras sobre la carga de la escasez de personal que causa su agotamiento. Repetido con bastante frecuencia, las enfermeras ya no excusan esta inacción como ignorancia sino que la ven como una traición, lo que aumenta su riesgo de daño moral. El trastorno de estrés postraumático, las condiciones de estrés basadas en la empatía (fatiga por compasión, estrés traumático secundario y traumatización indirecta) y el agotamiento se confunden más fácilmente con el daño moral, y cada uno de ellos merece una breve discusión.

Al igual que con el daño moral, la identificación del trastorno de estrés postraumático (TEPT) surgió del trabajo con veteranos de combate. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ⁽ DSM-5) define el TEPT como una condición reactiva que surge tras una amenaza real o percibida de muerte o lesión grave.⁸ La base del TEPT es una amenaza a la propia mortalidad, mientras que el daño moral proviene de una amenaza a los fundamentos morales. Ambas condiciones pueden surgir de experiencias traumáticas y las respuestas pueden ser similares, incluyendo vergüenza, culpa, estado ^de ánimo deprimido y desconfianza. Sin embargo, los estudios están comenzando a mostrar que distintas regiones cerebrales procesan las experiencias, lo que sugiere diferentes procesos neurobiológicos.⁹

Las afecciones de estrés basadas en la empatía, como la fatiga por compasión, el estrés traumático secundario y la traumatización vicaria, también se confunden fácilmente con el daño moral. La fatiga por compasión es “un estado de agotamiento y disfunción biológica, psicológica y social como resultado de la exposición prolongada al estrés por compasión”.¹⁰ ^Alguien que experimenta fatiga por compasión podría haber sido descrito coloquialmente como “irregular”, “endurecido” o “desilusionado”. El encogimiento de hombros de mi médico sobre las consecuencias para mí de un sistema de historia clínica electrónica laberíntico podría interpretarse fácilmente como fatiga por compasión, si realmente no le preocuparan las limitaciones en su atención. Pero si bien hay algunos profesionales de la salud para quienes esto podría ser el caso, la mayoría siente profundamente la obligación de su juramento. Si la inacción de los médicos de mi esposo ocultaba su ira y vergüenza por no poder brindar una mejor atención, entonces probablemente estaban sufriendo daño moral además de, o en lugar de, fatiga por compasión.

El estrés traumático secundario representa las “conductas y emociones naturales y consecuentes que resultan del conocimiento de un evento traumático experimentado por un ser querido [o cliente/paciente]. Es el estrés que resulta de ayudar o querer ayudar a una persona traumatizada o que sufre”. ¹¹ Las enfermeras que trabajan en la sala de emergencias y que presentan hipervigilancia, flashbacks, rumiación y estado de ánimo bajo asociados con el TEPT a pesar de no haber estado expuestas ellas mismas a violencia que ponga en peligro su vida, pueden estar sufriendo estrés traumático secundario. Pero, al igual que el TEPT, esta condición se distingue del daño moral porque no hay una sensación de transgresión moral.

La traumatización vicaria es un cambio generalizado y duradero en la experiencia interna del cuidador, que resulta de la alteración de sus creencias sobre el mundo tras involucrarse empáticamente con las experiencias traumáticas de otros.^¹² Por ejemplo, el personal de urgencias puede tener dificultades para percibir el mundo como justo o fundamentalmente bueno después de atender a demasiadas víctimas de violencia armada o abuso infantil. El daño moral, por otro lado, lleva a quienes lo experimentan a cuestionarse no si el mundo sigue siendo un buen lugar, sino si ellos mismos siguen siendo buenas personas. Como dijo Rita Gallardo, si hubiera seguido las directrices de su empleador y antepuesto las ganancias al bienestar de los pacientes, no habría podido considerarse la excelente médica que juró ser, lo cual es la característica distintiva del daño moral. Cuestionar tanto la propia visión del mundo como a uno mismo sugiere la coexistencia de traumatización vicaria y daño moral.

Finalmente, el agotamiento y el daño moral también son experiencias distintas y factores independientes que generan angustia en los profesionales de la salud. Al igual que el daño moral, el agotamiento no se clasifica como un trastorno psiquiátrico en el DSM-5. Sin embargo, en 2019, la Organización Mundial de la Salud incluyó el agotamiento en la 11.ª revisión de su Clasificación Internacional de Enfermedades como un «síndrome» que resulta del «estrés laboral crónico que no se ha gestionado con éxito».¹³ ^En otras palabras, el agotamiento se corresponde con los desajustes entre la demanda y los recursos o los desafíos operativos de las horas extras obligatorias, las clínicas sobrecargadas y la carga administrativa. El daño moral puede surgir de estas mismas situaciones cuando se añade un componente de traición que conduce a rupturas relacionales como la pérdida de confianza, los conflictos de valores y las malas comunicaciones sin resolver. Aunque son experiencias independientes, los primeros datos¹⁴ ^sugieren que el agotamiento y el daño moral ocurren simultáneamente¹⁵ ^con la suficiente frecuencia como para que, cuando uno está presente, se deba indagar sobre el otro.

Esto es motivo de preocupación, ya que el agotamiento profesional es sorprendentemente común. En una encuesta reciente, dos de cada tres profesionales clínicos reportaron al menos un síntoma de agotamiento en 2021. El veinticinco por ciento de los profesionales clínicos estaban considerando cambiar de carrera; de ellos, el 89 por ciento afirmó que el agotamiento era el factor determinante, seguido de la falta de recursos necesarios para operar a pleno rendimiento y la falta de procesos y flujos de trabajo eficaces, suministros y equipos. Además, el 59 por ciento de los profesionales clínicos que consideraban dejar su trabajo dijeron que sus equipos no contaban con el personal adecuado. ¹⁶

Lamentablemente, gran parte del discurso sobre el malestar psicológico en los últimos años ha alentado a los directivos a intensificar el apoyo a la salud mental de los trabajadores en lugar de abordar los problemas sistémicos que, según ellos, constituyen su mayor preocupación. Patologizar una respuesta apropiada (por ejemplo, frustración, ira o retraimiento) ante una situación tóxica (traición) perjudica a las personas y debilita los sistemas. Fragilizar al personal sanitario —aunque sabemos que los médicos son más resilientes que la población empleada promedio¹⁷ ^y sospechamos que otros profesionales clínicos experimentados también lo son— al calificar su malestar como un problema de salud mental en lugar de un entorno laboral tóxico resulta aún más destructivo. Si bien la atención a la salud mental y los programas de bienestar de apoyo * deberían considerarse condiciones básicas para el difícil trabajo del sector sanitario, la crisis del daño moral no se resolverá en la consulta de un terapeuta. Depende de la reestructuración de los sistemas sanitarios y los entornos que estos crean, algo que ningún sistema sanitario ha emprendido aún con seriedad.

Un problema de larga data que la pandemia ha empeorado

Muchos de los que no están en primera línea de la atención sanitaria podrían considerar que la pandemia ha provocado angustia en los trabajadores sanitarios. Pero el 24 de febrero de 2020, semanas antes del cierre de la ciudad de Nueva York, testifiqué ante el Comité de Salud y Hospitales del Ayuntamiento de Nueva York sobre la seguridad en las salas de emergencia de la ciudad, que estaban (y siguen estando) sobrepobladas, carentes de personal y recursos. y la necesidad apremiante de abordar el daño moral. De hecho, esta cuestión ya existía mucho antes de la COVID-19, pero la pandemia puso claramente de relieve los desafíos.

Los trabajadores de la salud habían advertido durante mucho tiempo que la escasez de personal, suministros y espacio, reducida al mínimo, podría ser catastrófica en una crisis, ya que el sistema carecía de capacidad para dar cabida a un aumento masivo de casos. Con la COVID-19, sus temores se hicieron realidad. Al mismo tiempo, muchos estadounidenses dan por sentado que pueden acceder a la atención médica cuando la necesiten, dondequiera que estén, y que existen recursos ilimitados para su recuperación. Esto requiere un suministro constante de trabajadores de la salud lo suficientemente abnegados como para realizar un trabajo sumamente arduo, impulsados ​​por la satisfacción personal que les produce. Los administradores también han dependido del profundo compromiso de los trabajadores de la salud con la sanación, confiando en su reticencia a abandonar sus carreras y dejar a sus pacientes a un destino incierto. ¹⁸

Pero el personal sanitario cambió tras sus experiencias durante la pandemia. ¹⁹ Una de las principales opciones de mitigación —denunciar públicamente o informar sobre irregularidades— fue ampliamente prohibida durante la pandemia, supuestamente para calmar los temores de los pacientes sobre la inseguridad en los hospitales. Los trabajadores sanitarios fueron despedidos por denunciar irregularidades, ²⁰ y otros que guardaron silencio por temor a represalias se enfrentaron a un mayor riesgo de daño moral. Muchos me describieron una experiencia llamada conciencia de la mortalidad , o tomar conciencia de la inevitabilidad de su propia muerte, lo que llevó a una repentina reordenación de sus prioridades. ²¹ Los médicos que experimentaron conciencia de la mortalidad se han replanteado si su obligación con su profesión es imperativa.

Ahora, los administradores se enfrentan a la insólita situación de una fuerza laboral que ya no pueden dar por sentada. De hecho, después de que casi uno de cada tres trabajadores de la salud abandonara sus puestos de trabajo (voluntaria o involuntariamente) durante el primer año de la pandemia, ^²² una encuesta reciente pronostica un éxodo continuo. ^²³ Una enfermera le dijo a un periodista:

En muchos hospitales, la gente sentía que nos estaban abandonando a nuestra suerte, que no nos ayudaban ni nos proporcionaban los recursos necesarios: el equipo de protección personal, ese tipo de cosas. Y tres años después, la situación no ha cambiado. La rotación de personal de enfermería es enorme. Dicen: "Ya no quiero hacer esto... Dejo la atención directa al paciente y me voy a trabajar a una clínica ambulatoria, o voy a dejar la enfermería como profesión por completo, porque esto ya no es lo que era ser enfermero antes"^.

Una encuesta de 2022 reveló que las principales razones por las que las enfermeras abandonaban sus puestos de trabajo eran la gestión hospitalaria y la escasez crónica de personal; la COVID-19 ocupaba un distante tercer lugar. ²⁵ Aunque los datos sobre la fuerza laboral a principios de mayo de 2023 mostraron que las enfermeras regresaban a puestos de planta en hospitales tras haber trabajado como enfermeras itinerantes, ²⁶ conviene vigilar esta tendencia. Como describe el informe del Grupo de Trabajo sobre la Escasez de Personal Sanitario de la AFT, no hay escasez de personas cualificadas para realizar estos trabajos; lo que hay es escasez de profesionales con licencia dispuestos a tolerar las condiciones en los centros sanitarios. ²⁷ Si las enfermeras encuentran promesas vacías de cambios en el entorno laboral, podrían dar marcha atrás y abandonar sus puestos de nuevo.

Uno de cada tres empleados no clínicos —incluidos personal de limpieza, servicio de alimentos, administrativo y de laboratorio; recepcionistas; programadores; técnicos de laboratorio o de rayos X; personal de finanzas y soporte de tecnología de la información; e investigadores sin función clínica— y uno de cada cinco médicos también planean irse en los próximos dos años. ²⁸ Este éxodo es la manifestación de la ruptura relacional del daño moral, la violación fundamental del contrato psicológico entre la industria de la salud y la fuerza laboral que atiende a los pacientes. Las personas con principios morales, especialmente los jóvenes idealistas, se sienten atraídas a unirse a una profesión y una organización morales para hacer el bien moral. Esperan y confían en que la organización está comprometida con lo mejor para los pacientes y será buena con la fuerza laboral, honrando y alineándose con su obligación de servir a sus pacientes. Romper ese contrato psicológico implícito es costoso:

Mientras los profesionales sanitarios y sus familias reflexionan sobre lo que es importante tras la COVID-19, es difícil imaginar que valoren a los empleadores que antepusieron el bienestar de la organización al de sus empleados. Es improbable que quienes se enfrentaron a la adversidad sin la protección suficiente, mientras les recortaban el sueldo, silenciaban sus protestas, amenazaban su empleo y enfermaban sus amigos, planeen carreras largas y leales en las organizaciones que los trataron de esta manera. ²⁹

El personal sanitario está alzando la voz y manifestándose de una manera sin precedentes. ³⁰ Para frenar esta tendencia, se requiere un cambio en la cultura organizacional hacia instituciones justas y con sólidos principios morales.

Prevención del daño moral

¿Cómo llega una institución a centrarse moralmente? Las intervenciones para reparar las relaciones con el personal sanitario y reducir el riesgo de daño moral son un comienzo. Estas intervenciones provienen de médicos empoderados, líderes valientes y acciones políticas.

Para la persona que ha sufrido un daño moral, abordar la “traición de una autoridad legítima” la coloca en la difícil posición de tener que denunciar los errores de quienes ostentan el poder. Se requiere una valentía excepcional para hacerlo. Para la mayoría, lo que está en juego es demasiado importante, por lo que guardan silencio. Sin embargo, los profesionales de la salud pueden empoderarse uniéndose a sus colegas y alzando la voz colectivamente. Entre los organismos formales para hablar colectivamente se incluyen el personal médico, las sociedades profesionales y los sindicatos, que suelen ofrecer la mayor protección a la voz de los trabajadores y la mayor influencia en el lugar de trabajo. ^†

Los médicos son esenciales para la toma de decisiones con implicaciones clínicas. Las organizaciones que se toman en serio la mitigación del riesgo de daño moral formalizarán oportunidades para que los médicos participen. Por ejemplo, cualquier organización puede implementar iniciativas GROSS (Getting Rid of Stupid Stuff, eliminar tareas innecesarias), que piden a los médicos que identifiquen tareas administrativas que no aportan valor a la atención al paciente y que deberían eliminarse. La idea surgió en Hawaii Pacific Health en 2017, cuando los líderes pidieron a los médicos que identificaran elementos del EMR que estaban "mal diseñados, eran innecesarios o simplemente estúpidos". Recibieron casi 200 nominaciones para elementos que incluían anotar el estado del cordón umbilical en un adolescente; imprimir los papeles de alta y luego escanearlos de nuevo en el EMR para capturar la firma del paciente, lo que los abogados del hospital consideraron irrelevante; y alertas para documentar evaluaciones de enfermería repetidas de la cabeza a los pies durante un solo turno en algunas unidades. ³¹ La Cleveland Clinic emprendió un esfuerzo similar en 2018 y eliminó alertas que distraían, ventanas emergentes innecesarias e informes de tendencias inexactos. ³² Otras organizaciones han ampliado la iniciativa para eliminar requisitos basados ​​en la sobreinterpretación o la mala interpretación de las regulaciones, como los requisitos de capacitación y ajuste de mascarillas para la tuberculosis para médicos ambulatorios. Una organización se opuso a las regulaciones estatales que solicitaban al personal que reempaquetara información ya disponible a través de otros informes. ³³ Otra organización colaboró ​​con el estado para reducir una capacitación de varias horas para los firmantes de un solo formulario a solo unos minutos. ³⁴

Si bien los ajustes a las plataformas existentes pueden generar mejoras modestas en el flujo de trabajo o la carga, se produciría una transformación real si los sistemas de salud presionaran a los proveedores para que desarrollaran interfaces de usuario verdaderamente intuitivas (piense en la facilidad de operar un iPhone, por ejemplo), construidas con una sólida aportación de los médicos. Una interfaz de usuario intuitiva podría reducir drásticamente la enorme carga de documentación, mejorar la comunicación entre los médicos y conducir a una mejor atención a los pacientes por parte de los médicos, más libres para estar más atentos e informados.

Idealmente, quienes ocupan posiciones de poder (directores ejecutivos de hospitales, legisladores, reguladores o aseguradoras, más comúnmente) aceptarán la responsabilidad y la rendición de cuentas por la reparación relacional. Tienen la mayor influencia sobre el entorno sanitario y, por lo tanto, son más propensos a traicionar a la fuerza laboral sanitaria, ya sea sin darse cuenta al tomar decisiones operativas mal informadas o intencionalmente al centrarse más en las ganancias que en los pacientes. Deben comprometerse a identificar y reducir esos riesgos.

Algunos líderes han adoptado tempranamente la perspectiva del daño moral, solicitando orientación para el cuidado de sus empleados. Un ejemplo es el Dr. Leon Haley, quien se convirtió en director ejecutivo de University of Florida Health Jacksonville en 2018, y con quien colaboré brevemente hasta su prematura muerte en 2021. El Dr. Haley recorría el departamento de emergencias a diario y pasaba tiempo en las plantas de hospitalización semanalmente. Recababa opiniones de todos, desde el personal de servicios generales hasta los jefes de departamento, disculpándose cuando era necesario y agradeciéndoles su sinceridad. Con esa información, consiguió millones de dólares de la ciudad para mejorar las instalaciones del hospital. Aprobó la creación de una oficina de bienestar sin dudarlo, a pesar del elevado coste. Estaba presente, era curioso, se preocupaba y se conectaba con su personal, comunicándose abiertamente, especialmente durante los momentos más difíciles de la pandemia de COVID-19, sobre los retos a los que se enfrentaban. Transitaba con naturalidad entre esas interacciones significativas con las personas y el uso de lo aprendido para impulsar el cambio. ³⁵ Debido a estas conexiones, sabía que su personal estaba sobrecargado durante la pandemia y que las estrategias habituales para mitigar el agotamiento no estaban funcionando. Siempre abierto a nuevos enfoques, el Dr. Haley siguió la sugerencia de su responsable de bienestar de replantear la mitigación del agotamiento desde la perspectiva del daño moral. Aunque nuestra colaboración se vio interrumpida por el fallecimiento del Dr. Haley, su estilo de liderazgo se ajustaba perfectamente a este trabajo, y la mayoría de las iniciativas que inició continúan. Ed Tufaro, director ejecutivo interino de una gran clínica propiedad de médicos, describió este tipo de liderazgo, incluido el suyo propio, de forma concisa: «Si hago bien mi trabajo, estoy cuidando de las personas que cuidan de los pacientes». ³⁶

Aquellos que desempeñan funciones de gestión entre la primera línea y la alta dirección (los conectores) están en una posición ideal para facilitar el necesario y notoriamente difícil flujo libre de información bidireccional. William Bird, ex vicepresidente senior de Penn State Health Medical Group, estableció asociaciones de díadas (emparejando a cada líder médico con un socio administrativo) para minimizar las distracciones de los médicos de la atención al paciente. La práctica de radiología de mi esposo se unió a Penn State Health en 2019, por lo que he visto de cerca su sistema y su impacto en sus socios. Cuando surgen problemas de programación o autorización previa en un sitio de radiología, por ejemplo, el gerente de práctica de imágenes para pacientes ambulatorios investiga los puntos de fricción del sistema de salud y trabaja con las oficinas centrales necesarias para suavizarlos. Los radiólogos pueden continuar su atención clínica ininterrumpidamente mientras se resuelven los problemas de los pacientes en segundo plano. Cuatro años y medio después, mi marido y sus socios todavía aman su trabajo. Cuando experimentan días frustrantes, contar con un socio administrativo bien informado que trabaje en su nombre para que puedan concentrarse en sus pacientes y en su misión de brindar una atención excelente es de gran ayuda.

Para las organizaciones laborales, las alianzas entre trabajadores y administración (LMP, por sus siglas en inglés) ^‡ pueden ser una forma eficaz de plantear las inquietudes de los trabajadores que quedan fuera del alcance de la negociación colectiva tradicional. ³⁷ Las LMP pueden mejorar simultáneamente las condiciones laborales y los resultados de los pacientes al crear un entorno de respeto mutuo y resolución de problemas entre la administración y los trabajadores de primera línea.

Los trabajadores organizados también pueden lanzar campañas para fomentar el apoyo de la comunidad. Al fin y al cabo, los pacientes no quieren que se prioricen las ganancias sobre la atención médica y el bienestar del personal. Un ejemplo es Willimantic, Connecticut, una zona rural, donde Hartford HealthCare decidió suspender los servicios de parto en el Hospital Windham Community Memorial en 2020, alegando una disminución en la natalidad y problemas de retención de personal. Miembros de AFT Connecticut de las secciones locales de educación y empleados públicos se unieron a enfermeras y profesionales de la salud para formar una coalición de miembros de la comunidad y organizaciones locales preocupadas en la lucha por reanudar estos servicios esenciales. Juntos, recolectaron firmas, organizaron manifestaciones, patrocinaron campañas publicitarias y brindaron testimonios públicos sobre cómo el cierre perjudicó a pacientes, trabajadores y a la comunidad. Tras una larga investigación, la Oficina de Estrategia de Salud de Connecticut ordenó a Hartford HealthCare reabrir los servicios de parto y pagar más de $151,000 en multas. El sistema de salud apeló la decisión. ³⁸ Según John Brady, vicepresidente de AFT Connecticut, “Nuestros miembros siguen organizándose con la coalición porque tenemos la responsabilidad ética, como sindicato de cuidadores, educadores y servidores públicos, y como miembros de nuestras comunidades, de abogar por el acceso a una atención médica asequible y de calidad, no solo en Windham, sino en todo el estado donde dicha atención esté amenazada. Lo hacemos a través de alianzas con diversas coaliciones comunitarias y aliados”. ³⁹

Si bien ninguna (que yo sepa) lo ha hecho aún, las organizaciones verdaderamente comprometidas con la creación de un entorno laboral justo, valiente y en constante mejora podrían iniciar reuniones administrativas mensuales sobre morbilidad y mortalidad. Con la participación de todos los niveles de la administración y el personal clínico, estas reuniones analizarían el papel de las decisiones no clínicas (incluida la asignación de recursos y la dotación de personal) en los resultados subóptimos de los pacientes. El objetivo no es buscar culpables, sino mejorar todos los aspectos del sistema que influyen en la experiencia del paciente. Esta medida restablecería un sentido de valores y responsabilidad compartidos entre el personal clínico y los administradores.

Por último, es necesaria una legislación a nivel estatal o nacional. A través de acciones políticas, los legisladores ejercen una autoridad legítima sobre los médicos. Cuando promulgan políticas que protegen a los médicos, mitigan el riesgo de daño moral (y de las condiciones angustiosas relacionadas discutidas anteriormente). Pero sólo las coaliciones de trabajadores de la salud de diversos sectores harán avanzar tales acciones políticas.

Recientemente, los sindicatos y las asociaciones profesionales han exigido protección laboral contra la violencia y han apoyado ratios de personal seguros. «Nuestras enfermeras y trabajadores del sector sanitario cuidan cada día a los enfermos, los ancianos y las personas con enfermedades mentales, pero a menudo se sienten inseguros o desprotegidos ante las agresiones que se producen en hospitales y otros entornos sanitarios», declaró la presidenta de la AFT, Randi Weingarten, en mayo de 2022, ^{cuando se volvió a presentar en el Senado la Ley de Prevención de la Violencia en} el Lugar de Trabajo para los Trabajadores de la Salud y los Servicios Sociales. Esta legislación exigiría a los empleadores implementar planes de prevención para proteger a los empleados del sector sanitario y de los servicios sociales de los incidentes de violencia laboral. La AFT también lanzó la campaña nacional Código Rojo en febrero de 2023 para abordar la crisis de personal sanitario; si bien la campaña sigue en curso, en el momento de la publicación de este artículo en septiembre de 2023, las filiales de Connecticut, Oregón y Washington ya habían conseguido protecciones adicionales para el personal en la legislación estatal, entre otras victorias importantes. ^§ Con el apoyo de diversos sindicatos de trabajadores de la salud, la representante Jan Schakowsky y el senador Sherrod Brown volvieron a presentar el proyecto de ley ⁴² sobre estándares de dotación de personal de enfermería para la seguridad del paciente en hospitales y la calidad de la atención el 30 de marzo de 2023. El proyecto de ley establecería requisitos mínimos de personal de enfermería por paciente, estudiaría las mejores prácticas en materia de dotación de personal de enfermería y protegería a las enfermeras que denuncien irregularidades en defensa de la seguridad de sus pacientes.

Además, decenas de agencias federales imponen requisitos a las organizaciones de atención médica. La armonización y consolidación de estos requisitos comenzó en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 2017, cuando Seema Verma fue nombrada directora. Para cuando dejó el cargo en 2021, el número total de medidas en los programas de Medicare de pago por servicio se redujo en un 15 %, de 534 a 460, lo que supuso un ahorro estimado de 3.3 millones de horas de trabajo de presentación de informes, así como 128 millones de dólares para la agencia. ⁴³ Chiquita Brooks-LaSure, la siguiente directora de CMS, prometió continuar el esfuerzo bajo el nombre de Medidas Significativas 2.0. ⁴⁴

Otro paso positivo sería que las organizaciones de atención médica, incluidas las organizaciones sin fines de lucro, se incluyeran en la prohibición propuesta por la Comisión Federal de Comercio sobre las cláusulas de no competencia, para que los trabajadores de la salud tengan la libertad de abandonar entornos laborales insalubres. Asimismo, deben cesar las prácticas del sistema de salud que explotan financieramente a los pacientes, como no revelar completamente la disponibilidad de programas de caridad para pacientes con dificultades económicas ⁴⁵ y perjudicar a los pacientes endeudados interrumpiendo su atención, ⁴⁶ demandándolos, ⁴⁷ u ofreciéndoles tarjetas de crédito de las que se benefician los hospitales ^48. De igual manera, debemos garantizar que la Oficina de Protección Financiera del Consumidor, el organismo federal de control del consumidor, supervise de cerca la evolución de los productos financieros y los seguros de salud. Simplificar los beneficios, las responsabilidades financieras de los pacientes y las tarifas negociadas facilitaría a los médicos la atención de sus pacientes sin causarles problemas financieros inadvertidamente.

A medida que salimos de tres años de pandemia de COVID-19 con decenas de lecciones aprendidas (pero relativamente pocas puestas en práctica), es hora de replantear nuestra comprensión del descontento de la fuerza laboral. Los desafíos transaccionales u operativos del agotamiento siguen siendo relevantes, y la angustia del trastorno de estrés postraumático y el estrés basado en la empatía deben aliviarse, pero ampliar el marco para incluir las rupturas relacionales del daño moral aclara las fuentes de daño a los trabajadores de la salud y enmarca mejor las soluciones. Las voces de los trabajadores de primera línea son cruciales para restablecer lugares de trabajo de atención médica saludables mediante la mejora de los EMR, abordando la seguridad y la calidad de la atención al paciente, haciendo frente a la violencia e insistiendo en líderes transformadores y compasivos al frente de organizaciones valientes, en mejora continua y centradas en la moral. Pero es arriesgado que los trabajadores hablen solos. Entonces, ¿qué nos prometeremos mutuamente a medida que construyamos soluciones juntos?

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Wendy Dean, MD, es psiquiatra, autora y cofundadora de Moral Injury of Healthcare, que aborda la angustia del médico y su impacto en la atención al paciente. Ha supervisado la financiación de investigaciones para el Departamento de Defensa de EE. UU. y ha apoyado la investigación médica militar en la Fundación Henry M. Jackson para el Avance de la Medicina Militar.

*Centrarse en “reducir el estigma” del daño moral también es un error, ya que convierte el “estigma” en un problema social y, en la práctica, exime a los sistemas de salud de su responsabilidad por crear condiciones perjudiciales. ( volver al artículo )

^† Los sindicatos del sector sanitario, incluidos los de profesionales sanitarios avanzados, están creciendo a medida que los profesionales buscan abordar las condiciones laborales que provocan daños morales. Lea la historia de un médico, «No hacer daño: Organizarse como médico», en el número de primavera de 2023 de AFT Health Care . ( Volver al artículo )

^‡ Para obtener más información sobre los LMP, consulte «Mejorando las condiciones laborales en tiempos turbulentos» en la edición de primavera de 2022 de AFT Health Care . ( volver al artículo )

^§ Para más información sobre las victorias en la fase de Alerta Roja, consulte el conjunto de artículos que comienza aquí . ( volver al artículo )

Notas finales

1. W. Dean, Si traiciono estas palabras: Daño moral en la medicina y por qué es tan difícil para los médicos priorizar a los pacientes (Hanover, NH: Steerforth Press, 2023).

2. L. Kane, “'Lloro pero a nadie le importa': Informe sobre el agotamiento y la depresión en los médicos de 2023”, Medscape, 27 de enero de 2023, medscape.com/slideshow/2023-lifestyle-burnout-6016058?faf=1.

3. L. Hall et al., “Bienestar del personal sanitario, agotamiento y seguridad del paciente: una revisión sistemática”, PLoS ONE 11, n.º 7 (2016): e0159015; J. Halbesleben y C. Rathbert, “Vinculando el agotamiento médico y los resultados de los pacientes: explorando la relación diádica entre médicos y pacientes”, Health Care Management Review 33, n.º 1 (enero de 2008): 29–39; y M. Panagioti et al., “Asociación entre el agotamiento médico y la seguridad del paciente, el profesionalismo y la satisfacción del paciente: una revisión sistemática y un metaanálisis”, JAMA Internal Medicine 178, n.º 10 (2018): 1317–31.

4. C. Green, “El estrés y el agotamiento, una preocupación creciente para los líderes de la atención médica”, Medical Group Management Association, 7 de septiembre de 2022, mgma.com/mgma-stats/stress-and-burnout-a-growing-concern-for-healthcare-leaders.

5. D. Chokshi y A. Beckman, “Una nueva categoría de 'eventos que nunca deberían ocurrir': poner fin a las políticas hospitalarias perjudiciales”, JAMA Health Forum 3, n.º 10 (2022): e224703.

6. J. Shay, Aquiles en Vietnam: Trauma de combate y la destrucción del carácter (Nueva York: Simon and Schuster, 1995).

7. B. Litz et al., “Daño moral y reparación moral en veteranos de guerra: un modelo preliminar y una estrategia de intervención”, Clinical Psychological Review 29, n.º 8 (diciembre de 2009): 695–706.

8. Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias, Atención informada sobre el trauma en los servicios de salud conductual , Serie de protocolos de mejora del tratamiento (TIP), n.° 57 (Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, 2014), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/box/part1_ch3.box16.

9. H. Barnes, R. Hurley y K. Taber, “Daño moral y TEPT: a menudo coexisten, pero son mecánicamente diferentes”, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 31, n.º 2 (23 de abril de 2019): A4–103.

10. C. Figley, Fatiga por compasión: cómo afrontar el trastorno de estrés secundario en quienes tratan a personas traumatizadas (Nueva York: Brunner/Mazel, 1995), 253.

11. C. Figley, “Fatiga por compasión: Hacia una nueva comprensión de los costos del cuidado”, en Estrés traumático secundario: Cuestiones de autocuidado para clínicos, investigadores y educadores , ed. B. Stamm (Baltimore: Sidran Press, 1995), 3–28. Cursivas en el original.

12. L. Pearlman y K. Saakvitne, Trauma y el terapeuta: contratransferencia y traumatización vicaria en la psicoterapia con supervivientes de incesto (Nueva York: WW Norton, 1995).

13. Clasificación Internacional de Enfermedades, “CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad: QD85 Agotamiento”, Organización Mundial de la Salud, enero de 2023, icd.who.int/browse11/lm/en#/http://id.who.int/icd/entity/129180281.

14. D. Morris, “¿Qué papel juega el daño moral en la explicación del sufrimiento laboral en los trabajadores de la salud mental?”, ponencia presentada en el décimo aniversario de la Sección de Crisis, Desastres y Trauma de la Conferencia de la Sociedad Británica de Psicología, Londres, 21 de abril de 2023, researchgate.net/publication/370252007_what_role_does_moral_injury_play_in_accounting_for_occupational_distress_in_mental_healthcare_workers ; y Barnes, Hurley y Taber, “Daño moral y TEPT”.

15. D. Morris, “Daño moral y atención médica, octubre de 2022: la evidencia”, ponencia presentada en la Conferencia de otoño del Instituto Erikson sobre daño moral, Stockbridge, MA, 14-15 de octubre de 2022, researchgate.net/publication/364589229_moral_injury_and_healthcare_oct_2022_the_evidence ; y D. Morris, E. Webb y P. Devlin, “Daño moral en la atención de salud mental segura Parte II: experiencias de eventos potencialmente dañinos desde el punto de vista moral y su relación con el bienestar de los profesionales de la salud en servicios seguros”, Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 33, n.° 5 (9 de agosto de 2022): 726–44.

16. E. Ney, M. Brookshire y J. Weisbrod, “Un tratamiento para el agotamiento de los trabajadores sanitarios de Estados Unidos”, Bain & Company, 11 de octubre de 2022.

17. C. West et al., “Resiliencia y agotamiento entre médicos y la población trabajadora general de EE. UU.”, JAMA Network Open 3, n.º 7 (2020): e209385.

18. D. Ofri, “El negocio de la atención médica depende de la explotación de médicos y enfermeras”, New York Times , 8 de junio de 2019.

19. J. Billings et al., “Experiencias de los trabajadores sanitarios de primera línea y sus puntos de vista sobre el apoyo durante la COVID-19 y pandemias anteriores: una revisión sistemática y una metasíntesis cualitativa”, BMC Health Services Research 21 (2021): 923.

20. N. Scheiber y B. Rosenthal, “Enfermeras y médicos que se pronuncian sobre seguridad ahora arriesgan su trabajo”, New York Times , 27 de abril de 2020.

21. K. Vail et al., “Cuando la muerte es buena para la vida: considerando las trayectorias positivas de la gestión del terror”, Personality and Social Psychology Review 16, no. 4 (2012): 303–29.

22. G. Galvin, “Casi 1 de cada 5 trabajadores de la salud renunciaron a sus trabajos durante la pandemia”, Morning Consult Pro, 4 de octubre de 2021, pro.morningconsult.com/articles/health-care-workers-series-part-2-workforce.

23. J. Kelly, “Nueva encuesta muestra que hasta el 47% de los trabajadores de la salud de EE. UU. planean dejar sus puestos para 2025” , Forbes , 19 de abril de 2022, forbes.com/sites/jackkelly/2022/04/19/new-survey-shows-that-up-to-47-of-us-healthcare-workers-plan-to-leave-their-positions-by-2025/?sh=4f009e93395b.

24. D. Thompson, “La 'gran renuncia' está pasando factura a la atención médica en EE. UU.”, US News & World Report , 1 de diciembre de 2022, usnews.com/news/health-news/articles/2022-12-01/the-great-resignation-is-taking-a-toll-on-us-health-care.

25. Asociación de Enfermeras de Minnesota, Por qué nos fuimos: Informe de la fuerza laboral de enfermería de 2022 (Saint Paul, MN: 31 de marzo de 2022), documentcloud.org/documents/21564976-2022_03_31_mna_workforce_why-we-left?responsive=1&title=1.

26. M. Evans, “Las enfermeras regresan en masa a los hospitales después de irse durante la pandemia”, Wall Street Journal , 1 de mayo de 2023, wsj.com/articles/nurses-flock-back-to-hospitals-after-leaving-in-the-pandemic-4f94b591.

27. Grupo de trabajo sobre escasez de personal sanitario de la AFT, Informe del grupo de trabajo sobre escasez de personal sanitario (Washington, DC: AFT, noviembre de 2022), aft.org/sites/default/files/media/documents/2022/hc_StaffingTaskforceReport_Nov2022.pdf.

28. L. Rotenstein et al., “La asociación de la sobrecarga laboral con el agotamiento y la intención de dejar el trabajo en toda la fuerza laboral de atención médica durante la COVID-19”, Journal of General Internal Medicine 38 (2023): 1920–27.

29. W. Dean, “Orientación en el panorama moral”, ponencia presentada en Generation C: A Hybrid Symposium Publication, Providence, RI, 15–22 de junio de 2021, generationc.xyz/wendy-dean.

30. S. Brophy et al., Heroes on Strike: Trends in Global Health Worker Protests During COVID-19 (Washington, DC: Accountability Research Center, abril de 2022), accountabilityresearch.org/wp-content/uploads/2022/04/ARC-Accountability-Note_Health-Worker-Protests_WEB.pdf ; y H. Mensik, “The Largest Healthcare Worker Strikes Waged—and Avoided—in 2022”, Healthcare Dive , 17 de enero de 2023, healthcaredive.com/news/the-largest-healthcare-worker-strikes-waged-and-avoided-in-2022/638796.

31. M. Ashton, “Getting Rid of Stupid Stuff”, New England Journal of Medicine 379, n.º 19 (8 de noviembre de 2018): 1789–91.

32. A. Merlino y A. Weathers, “Historia de éxito: Eliminando cosas estúpidas en la Clínica Cleveland”, AMA Steps Forward, 9 de julio de 2020, edhub.ama-assn.org/steps-forward/module/2768110.

33. Comunicación personal de Jim Beckner, agosto de 2020.

34. W. Dean y S. Talbot, “Cállate y escucha”, Asuntos morales (podcast), Temporada 2, Episodio 9, 8 de julio de 2021.

35. Dean, si traiciono estas palabras.

36. W. Dean y S. Talbot, “Nunca lideres con las finanzas”, Asuntos morales (podcast), Temporada 1, Episodio 8, 7 de enero de 2021.

37. Kaiser Permanente y los Sindicatos de la Asociación, “Asociación entre la Administración y los Trabajadores”, lmpartnership.org.

38. A. Coles, “Una victoria para la coalición comunitaria liderada por sindicatos para salvar los servicios de maternidad”, AFT, 8 de julio de 2022, aft.org/news/victory-union-led-community-coalition-save-maternity-services ; y M. Caron, “Varios hospitales de Connecticut buscan cerrar centros de trabajo de parto y parto”, Fox61, 15 de noviembre de 2022, fox61.com/article/news/local/pregnant-women-face-a-crisis-of-maternal-care/520-fe868891-d8e4-4a8a-8f23-48a1bab6fb66.

39. Brady, J., mensaje de correo electrónico a los editores, 19 de julio de 2023.

40. Oficina de la Senadora estadounidense Tammy Baldwin, “La Senadora Baldwin presenta un proyecto de ley para proteger a los profesionales de la salud de la violencia en el lugar de trabajo”, comunicado de prensa, 11 de mayo de 2022, baldwin.senate.gov/news/press-releases/senator-baldwin-introduces-bill-to-protect-healthcare-professionals-from-workplace-violence-during-national-nurses-week.

41. Ley de Prevención de la Violencia en el Lugar de Trabajo para los Trabajadores de la Salud y los Servicios Sociales, HR 1195, 117.º Congreso, 2021-22, congress.gov/bill/117th-congress/house-bill/1195/text.

42. Ley de Normas de Dotación de Personal de Enfermería para la Seguridad del Paciente Hospitalario y la Calidad de la Atención de 2023, S 1113, 118.º Congreso, 2023-24, congress.gov/bill/118th-congress/senate-bill/1113/text.

43. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Conferencia de Calidad de CMS 2021: Innovación en la atención médica durante un tiempo de disrupción; Plan de acción de medición de la calidad de CMS”, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, marzo de 2021, cms.gov/files/document/2021-cms-quality-conference-cms-quality-measurement-action-plan-march-2021.pdf.

44. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Medidas Significativas 2.0: Transición de la Reducción de Medidas a la Modernización”, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, cms.gov/medicare/meaningful-measures-framework/meaningful-measures-20-moving-measure-reduction-modernization.

45. A. Mathews, T. McGinty y M. Evans, “Los grandes hospitales brindan escasa atención caritativa, a pesar de miles de millones en exenciones fiscales”, Wall Street Journal , 25 de julio de 2022, wsj.com/articles/nonprofit-hospitals-vs-for-profit-charity-care-spending-11657936777.

46. ​​S. Kliff y J. Silver-Greenberg, “Este sistema de salud sin fines de lucro excluye a los pacientes con deudas médicas”, New York Times , 1 de junio de 2023, nytimes.com/2023/06/01/business/allina-health-hospital-debt.html.

47. N. Levey, “Investigación: Muchos hospitales estadounidenses demandan a pacientes por deudas o amenazan su crédito”, NPR Shots Health News, 21 de diciembre de 2022, npr.org/sections/health-shots/2022/12/21/1144491711/investigation-many-us-hospitals-sue-patients-for-debts-or-threaten-their-credit.

48. N. Levey, “La administración Biden emite una nueva advertencia sobre las tarjetas de crédito médicas”, KFF Health News, 4 de mayo de 2023, kffhealthnews.org/news/article/medical-debt-credit-cards-biden-administration-warning-high-interest-rates.

[ilustraciones: Carole Hénaff]